4. embarazo ectopico. dr. luis olivares

Dr. Luis Olivares Caputo
Gineco-Obstetra
Colposcopista
Cosmeto-Ginecólogo
Centro Médico Macorix
809 529 4559 Ext. 249

Definición:
Es cuando la implantación del cigoto
tiene lugar en un tejido distinto de la mucosa
que recubre la cavidad uterina.

Anatomía
Las trompas son 2 conductos musculo-
membranosos de 12 cm de longitud.
Se dividen en 4 porciones:
1.- Intersticial: Parte estrecha incluida en la pared muscular del útero,
de diámetro interno de 0,3 mm.
2.-Istmo: próximo a la inserción de la trompa en el cuerpo uterino.
3.-Ampolla: Parte media, más ensanchada.
4.-Pabellón: Porción distal, infundibuliforme, orificio externo
rodeado de fimbrias.

Histológicamente consta de 3 túnicas:
1.-Serosa 2. Muscular 3.Mucosa.
Hacia la parte distal predominan las células ciliadas
en la mucosa, siendo escaso el componente muscular,
mientras que a la proximal ocurre un fenómeno
inverso.
Por lo tanto, la fisiología del transporte es distinto.
En la distal el transporte del huevo es básicamente
ciliar, y en la proximal van cobrando
importancia los movimientos peristálticos.

Embarazo Ectópico
 Mas del 95% de los embarazos ectópicos
afectan las trompas.
 Aproximadamente 1 de cada 100 embarazo
es ectópico.

Epidemiologia
 La prevalencia de embarazo ectópico
es de aprox. 3-12 por 1000 nacidos vivos.
 Su incidencia está aumentando en muchas
partes del mundo.
 El embarazo ectópico complicado
es en Cuba, una causa importante de muerte
materna, representando alrededor
del 12% del total de muertes maternas
directas.

Etiología
Mecanicos
Factores Etiologicos
Funcionales

Etiología
Mecánicos
 Salpingitis crónica ( Chlamydia agente principal).
Estas lesiones desempeñan un rol mecánico al estrechar el lumen
tubárico o por adherencia de los pliegues de la mucosa en forma de red o
bolsones sin salida, que favorecen que el huevo quede atrapado entre sus
mallas.
 Adherencias peritubáricas.
Secundarias a infección post aborto, puerperales, apendicitis o endometriosis.
Se producen acodamientos de la trompa y estrechamiento de su lumen.
 Anomalías embrionarias.
Divertículos, aberturas accesorias, hipoplasia, etc.
 Embarazo Ectópico previo.

Etiología
 Cirugías previas en las trompas.
 Aborto inducidos múltiples.
 Tumores que distorsionan las trompas.

En el Embarazo Ectópico la causa
más importante es el daño
estructural de las trompas a nivel
endotelial producido
por un proceso inflamatorio
cuya causa es la infección.

2. Funcionales
Retrasan el avance del huevo a la cavidad uterina, el trofoblasto
adquiere su capacidad perforadora mientras que el cigoto permanece
en la trompa, peritoneo o cercanías del ovario.
a. Movilidad tubárica alterada: cambios en las concentraciones
plasmáticas de progesterona y estrógenos, lo cual provocaría un cambio
en el número y afinidad de receptores adrenérgicos en el músculo liso
uterino y tubárico.
Este desbalance hormonal se ha visto en :
1-Uso de ACOs que contienen sólo progestágeno.
2- Anticoncepción postcoital de emergencia.
3- Inducción de ovulación.
Factores:

Etiología
Factores Funcionales
 Migración externa del ovulo.
 Reflujo menstrual.
 Movilidad tubárica alterada.
 Tabaquismo Materno: en el momento de la fecundación
se atribuiría a un cambio en el número y/o afinidad
de los receptores adrenérgicos en el músculo liso tubárico.
Aumento de la receptividad de la mucosa
tubárica.
 Técnicas para el tx. de la esterilidad conyugal
(cirugía tubárica, inducción de la ovulación
y fertilización asistida ).

El Embarazo Ectópico se observa
en un 2.1% a 9.4% de los
casos de
fertilización in vitro-transferencia
embrionaria supuestamente por el
uso de progesterona y Clomifeno
que interferiría con una adecuada
motilidad de las trompas.

Cerca de un 7% de los Embarazos
Ectópicos en pacientes sometidas
a fertilización in vitro tiene
un embarazo
heterotópico.
(Strandeel 1999)

Incidencia
Factores que aumentan la tasa :
 Infecciones de Transmisión Sexual.
 Difusión de anticonceptivos que evitan
el embarazo intrauterino, pero no el
extrauterino.
 Esterilizaciones tubáricas incompletas.
fístulas uteroperitoneales.

Embarazo Ectópico
Implantación
 Trompas
 Ovarios
 Abdomen
 Cervix
 Ligamentos anchos
 Higado
 Bazo
 Otras localizaciones son: abdominal,
cervical, ovárica y combinado
(1/30.000 embarazos)
y secundarios.

Localizaciones del Embarazo Ectópico

Localizaciones de Embarazo Ectópico
EE TubáricoEE Tubárico

EE OváricoEE Ovárico

En toda mujer entre los
12 y 55 años con dolor
bajo vientre, amenorrea y/o
sangramiento sospechar
siempre de un embarazo
ectópico; ya que el no
diagnóstico en el momento
adecuado es la causa más
importante de Muerte Materna.

Síntomas y signos
 Dolor pélvico o abdominal (90%).
(intermitente o de intensidad variable, crónico y sordo o
agudo y de tipo cólico, y localizado o difuso).
 Amenorrea.
Atraso menstrual de 10-15 días.
 Sangrado Transvaginal.
50-80% hemorragia intrauterina anormal,
SPOTTING .
 Síntomas gastrointestinales.


Signos y Síntomas
 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Masa pelviana.
 Hematocele pelviano.

26
Examen Físico
*.-Dolor a la palpación abdominal.
*.-Hipersensibilidad localizada de los anexos.
*.-Masa palpable en relación a los anexos.
*.-Útero aumentado de tamaño.

Diagnostico
 Prueba de Embarazo.
 Sonografía.
La Ecografía Transvaginal es de mayor eficacia que la
abdominal.
 Culdocentesis.
 Legrado.
 Laparoscopia.
 Laparotomía.

En el 26% de las pacientes con embarazo ectópico
la ecografía puede ser normal.
Debe realizarse:
• Evaluación del útero.
• Evaluación de los anexos.
• Presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas
y/o la cavidad peritoneal.
Ultrasonido y Embarazo Ectópico

Culdocentesis
Es la aspiración transvaginal de líquidos
del saco de Douglas.
Se define como positiva la
aspiración de por lo menos 0,5 ml de
sangre no coagulada, con un valor de
hematocrito sobre 15%.

Laparoscopía
Diagnóstico visual de Enfermedades Pélvicas,
incluido la ectociesis.
Se dificulta si hay hemorragia activa, y puede no verse
si el embarazo ectópico en estadios muy tempranos.
Además permite la instalación de quimioterápicos
en el tratamiento de la ectociesis.

32
Embarazo Ectópico
Imagen engañosa de gestación ectópica.
Imagen sugestivas de 2 gestaciones, una intrauterina y otra
anexial. En este caso, la paciente es primípara, secundigesta,
asintomática y tiene 39 días de amenorrea.
No tiene antecedentes clínicos familiares ni personales de
interés, con analítica normal.
A los 4 días fue evidente la confirmación de una
gestación normal intraútero y un cuerpo lúteo calcificado
derecho. El embarazo terminó normalmente.

Con ultrasonido se puede diagnosticar esta
situación en los 4-14 días siguientes a la falta menstrual

Diagnostico Diferencial
La clínica de embarazo ectópico puede ser muy similar:
EPI, Cuerpo lúteo hemorrágico, Torsión ovárica,
Aborto o apendicitis.
Otros: Mola hidatidiforme.
Metrorragia Disfuncional.
Alteraciones Gastrointestinales, etc.

Tratamiento:
El objetivo principal es la conservación
de la vida de la paciente.
1.- Tratamientos conservadores en tanto el estado
de la paciente lo permita.
A.- Diagnóstico Precoz
Masa anexial < 2 cm.
B HCG 5000 mUI/ml
Cavidad ovular < 1 cc
Ausencia de embrión o botón inicial
Metotrexato 100 mg. IM

Es importante saber elegir a la paciente
que es susceptible de ser tratada médicamente
o quirúrgicamente.
La lejanía a un centro hospitalario,
un bajo coeficiente intelectual,
mala predisposición, una trompa de más
de 3 cm de diámetro o actividad
cardíaca en el saco gestacional son
elementos que contraindican o
desaconsejan un tratamiento
Embarazo Ectópico
TratamientoTratamiento

Tratamiento
 Con ausencia o patología
de trompa contra lateral
y deseos de fertilidad.

39
B. Diagnóstico algo más tardío
• Masa anexial entre 2 - 4 cm
• B HCG 5000 Mui/ML
• Cavidad ovular = 6, 2 cc.
• Embrión presente, incluso con LCF +
• Metotrexato 50 mg intraovular.
Tratamiento:

40
Existen criterios de exclusión para
efectuar tratamiento médico:
C.- Diagnóstico incierto
Signos de rotura tubárica.
Masa anexial 4 cm.
Hemoperitoneo.
Imposibilidad de seguimiento adecuado.
(debido a que puede quedar algún trozo de trofoblasto activo,
se debe hacer un seguimiento con B HCG por al menos 1 mes).

Tratamiento
CIRUGIA RADICAL V/S CIRUGIA CONSERVADORA

Tratamiento
1.- Hemorragia incontrolable.
2.- Lesión extensa de la trompa.
3.- Embarazo ectópico recurrente
en la misma trompa.
4.- Paridad satisfecha.

43
Diagnóstico tardío o contraindicación
de tratamiento médico
Cirugía radical (Salpingectomía)

Si una de las trompas se rompe o se tuvo que extraer,
la mujer continuará ovulando como antes,
pero las posibilidades de concebir se
redujeron en un 50%.

Indicaciones relativas:
*. Trompas dañadas por cirugía previa.
*. Ectociesis repetida en la misma trompa
sometida a cirugía conservadora.
*. Mujeres con paridad satisfecha.

Indicaciones absolutas:
*.- Daño irreparable del oviducto por la extensión
del compromiso.
*.- Grado de extensión al mesosalpinx.
*.- Compromiso vascular o fracaso de intento de cirugía
conservadora con sangrado no controlable.

Tratamiento
 Tratamiento Médico
 Tratamiento Quirúrgico
Abordaje Laparoscópico
Abordaje Abierto

Tratamiento Médico
Metrotexate

Tratamiento Quirúrgico
 Salpingectomía.
 Salpingostomía.
 Resección Segmentaria con Anastomosis.

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