Tumores hepáticos malignos.

CARCINOMA
HEPATOCELULAR.
Rosales Rivera Samantha
Selene.
Dr. J. Arturo Martínez Álvarez.

EPIDEMIOLOGÍA.
Mayor frecuencia. 80-90%
Lento crecimiento.
Supervivencia de 2-4 meses a partir del dx.
África subsahariana y Asia (China) >80%.

EPIDEMIOLOGÍA.
Norte y Sudamérica, Australia y el norte de Europa.
H:M 4:1.
50 años.

BIOLOGÍA CELULAR Y
GENÉTICA DEL CÁNCER.

Alteraciones
genéticas en CHC.
Pérdida/ganancia
de función.
Alteraciones
genómicas
funcionales
Metilacion de
genes relevantes.
Vías de
señalización.
Señalización de
diferenciación.
Señ.
Dependientes de
R- tirosina cinasa.

ALTERACIONES GENÓMICAS
FUNCIONALES EN EL CHCAnálisis selectivo de ARNm por PCR cuantitativa en tiempo real.
Desregulación en la activación de los receptores de crecimiento, las
vías de señalización y el ciclo celular.
Silenciamiento de la expresión de genes clave en la regulación de la
proliferación, diferenciación y apoptosis es un fenómeno habitual en
el cáncer.
Hipermetilación sobre un fondo hipometilado.
Hipermetilación → afecta islas CpG en regiones promotoras e intrones,
particularmente en genes supresores como p16, IGFR-II/MP6, BRCA1 y
E-cadherina. → Tx agentes desmetilantes.

ALTERACIONES GENÉTICAS EN EL
CHC.
Diversos factores etiológicos provocan continuos ciclos de daño y
reparación de los hepatocitos → Enfermedad crónica del hígado.
Alteraciones estructurales en áreas del genoma que incluyen
algunos genes:
p53 y β-catenina
c-myc (8q), Ciclina A2 (4q), Ciclina D1 (11q), Rb1
(13q), AXIN1 (16p), p53 (17p), IGFR-II/M6PR (6q),
p16 (9p), E-Cadherina (16q), SOCS (16p) y
PTEN (10q)4-9.

Ciclina A2 (4q),
AXIN1 (16p),
p53 (17p),
IGFR-II/M6PR (6q),
E-Cadherina (16q),
y
PTEN (10q)

VÍAS DE SEÑALIZACIÓN EN EL CHC.
Regulación de la proliferación,
interacción entre células, organogénesis y
autorrenovación de células troncales
pluripotenciales.
Esta vía constituye dianas ideales para la
terapia contra el cáncer.
19 ligandos Wnt y 11 R TM. FZD.
Vías de señalización de
diferenciación; Wnt-B-catenina
B-catenina, se asocia con la
unión de E-cadherina al
citoesqueleto de actina.
Ligandos estimulan al R-
Frizzled
Disociación de B-catenina y E-
cadherina.

VÍAS DE SEÑALIZACIÓN EN EL CHC.
Vías de señalización de
diferenciación; Wnt-B-catenina
Proteínas supresoras AXIN1/2,
APC y GSK- 3B: promueven
que la B-catenina sea
fosforilada, ubiquitinilada y
degradada.
Mutaciones de AXIN1/2 y APC, o
sobreexpresión de r-FZD-7: ↑
biodisponibilidad de B-catenina
↑ B-catenina= translocación al
núcleo – coactivación de
factores de transcripción
TCF/LEF
Desregulación de genes de proliferación (c-myc), antiapoptosis
(survivina), angiogénesis (VEGF), metástasis (MMP) y ciclo celular
(cliclina D)

VÍAS DE SEÑALIZACIÓN
DEPENDIENTES DE R-TIROSINA
CINASA. IGF.
2 ligandos IGF-I e IGF-II
2 receptores: IGFR-I e IGFR-
II/MP6
6 Proteínas de unión: IGFBP1-
6
a. IGFR-I
Ligan
do
Transautofosforilación
de residuos de aá
tirosina de subunidad
B.
Fosforilación del
sustrato de receptor
de la insulina IRS-1 e
IRS-2 y de SHC

VÍAS DE SEÑALIZACIÓN
DEPENDIENTES DE R-TIROSINA
CINASA. IGF.
2 ligandos IGF-I e IGF-II
2 receptores: IGFR-I e IGFR-
II/MP6
6 Proteínas de unión: IGFBP1-
6
Fosforilación del
sustrato de receptor
de la insulina IRS-1 e
IRS-2 y de SHC
Activación de vías de
señalización MAPK, y
PI3K/Akt.
Activación de la vía
transcripcional de
diferentes genes diana:
p27, c-myc, fos, ciclina D
y VEGF.
CHC ↑ expresión de IGF-II.
IGFR-II: no tiene actividad tirosina cinasa. Su
función consiste en unir y degradar IGF-II; por lo
que se le considera un gen supresor de tumores.

FACTOR DE CRECIMIENTO
TRANSFORMANTE A/ FACTOR DE
CRECIMIENTO EPIDÉRMICO.Son 4 los EGFR: ErbB1-ErbB4.
Interaccionan con ligando y
producen actividad tirosina cinasa y
el inicio de una cascada de
transducción de señales
intracelulares.
EGFR participan en la regulación
de procesos como proliferación y
supervivencia celular.
Sobreexpresión de EGFR y ErbB2 se
correlaciona con un fenotipo tumoral
mas agresivo, altos valores de
proliferación, metástasis
intrahepáticas y desdiferenciación
tumoral.
Erlotinib: antagonista de
EGFR.
• Disminución en la proliferación
• Aumento de la apoptosis.

TGF-α y EGF, ligandos de los ErbB, actúan como
potentes mitógenos.
TGF-α:
actúa en estadios iniciales de la oncogénesis; su expresión se
relaciona con la proliferación y diferenciación celular.
Promueve la angiogénesis, supervivencia y proliferación de
células tumorales a través de la estimulación del Factor de
Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF).
FACTOR DE CRECIMIENTO
TRANSFORMANTE A/ FACTOR DE
CRECIMIENTO EPIDÉRMICO.

FACTORES DE
RIESGO.Infección crónica por VHB
(>80%)
• Mayor agresividad.
• Oncoproteína HBx.
• Integración del VHB en los cromosomas humanos.
Infección crónica por VHC. • Involucra la presencia de cirrosis.
• Proteínas NS3, NS4B, NS5A, asociadas con
fenómenos oncogénicos.
Microcistinas. Heptapéptidos microcíclicos, son hepatotóxicos que
se han asociado a aguas contaminadas en China.
EGHNA. Los factores de riesgo para desarrollar CHC son:
Edad, fibrosis estadio III y IV, DM, obesidad y
deposito de hierro en la biopsia hepática.
Exposición a aflotoxinas. Generación de estrés oxidativo – peroxidación de los
ác. Grasos no saturados.
Inducción de alteraciones en la síntesis de proteínas,
función celular y daña el ADN.
Hierro libre ↓ vigilancia de supresores tumorales.

FACTORES DE RIESGO.
Deficiencia de α1-antitripsina Relación con la activación del Factor
Nuclear k-β y defectos en la capacidad
autofágica celular.
Cirrosis hepática (variedad macronodula
60-90%)
Enfermedades tiroideas: Px con
hipotiroidismo que pueden experimentar
aumento de peso y resistencia a la
insulina.
Alcoholismo crónico. Factores dietéticos. Antioxidantes como
selenio y ácido retinoico muestran un
efecto protector.
Tabaquismo. Enf. Por almacenamiento de glucógeno:
mutaciones en β-catenina
DM.
Carcinógenos ambientales: tetracloruro
de carbono, nitrosaminas, mono y
polímeros de vinilo, pesticidas
organofosforados.
Equistomatosis u otras enfermedades
parasitarias.

SINTOMATOLOGÍA. 60%
Síntomas respiratorios agudos.
Hemoperitoneo- dolor abdominal
agudo.
Hepatomegalia. 88%.
Dolor abdominal de tipo
pungitivo en cuadrante
superior derecho.
Perdida de peso.
Sensación de masa abdominal
superior.
Anorexia.
Fatiga
Metástasis.
Nauseas, vomito y
constipación.
Ascitis.
Esplenomegalia.
HTP, cirrosis, atrofia muscular,
fiebre.

SINTOMATOLOGÍA.
Hipoglucemia.
Eritrocitosis.
Hipercalcemia.
Hipercolesterolemia.
Feminización.
Osteoartropatía.
Caquexia maligna o insuficiencia
hepática asociada a hematemesis.

DIAGNÓSTICO.
Estudios bioquímicos de rutina: bilirrubina T y D, aminotransferasas,
deshidrogenasa láctica, GGT, proteínas totales, albumina sérica,
biometría hemática, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina y tiempo de coagulación. Panel de hepatitis B y C.
AFP: método diagnostico, de vigilancia y de exploración. No es
suficientemente sensible ni especifico.
TC y RM: Realización de estudio de 3 fases: Simple, arterial, venosa.
Arterial: se realza la lesión mas que en su periferia. Venosa/washout:
el CHC se realza menos que el tejido hepático circundante.
Histopatología: confirma el Dx de CHC.

CLASIFICACIÓN DEL
HEPATOCARCINOMA.
Eggel; divide el hepatocarcinoma
macroscópicamente en 3 tipos:
1. Nodulares: nódulos tumorales bien
circunscritos.
2. Masivos: son circunscritos; consisten
en grandes masas tumorales que
ocupan casi toda la totalidad de un
lóbulo hepático.
3. Difusos: son raros; se caracterizan
por innumerables lesiones nodulares
en todo el hígado.
Liver Cancer Study Group of Japan,
propuso una modificación a la
clasificación de Eggel, dividiendo
la categoría nodular en tres
grupos:
Nodular simple.
Nodular simple con crecimiento
tumoral perinodular.
Multinodular confluente.

HISTOPATOLOGÍA.
Organización Mundial de la Salud. Edmonson y Steiner.
1. Trabecular (sinusoidal) G1: bien diferenciado.
2. Seudoglandular. G2: moderadamente diferenciado.
3. Compacto. G3: escasamente diferenciado.
4. Escirroso. G4: indiferenciado.
5. Fibrolamelar.

DEFINICIÓN DE BARCELONA CLINIC
LIVER CANCER. ESTADIAJE DE
CHC.

TRATAMIENTO.
Multidisciplinario.
Terapias con altas tasas de respuesta completa y con
potencial curativo: resección Qx, trasplante hepático y
terapia ablativa local.
Tx no curativos: quimioembolización arterial, terapia
sistémica con Sorafenib, embolización arterial.

RESECCIÓN QUIRÚRGICA.
Tx. De elección para Px no cirróticos. 41-74%
sobrevida de 5 años.
Resección del tumor, dependiente de su tamaño,
localización y pérdida de la función hepática.
Candidatos: Px con tumor solitario, sin evidencia
radiológica de invasión vascular y con un buen
mantenimiento de la función hepática.
Clasificación de Child-Pugh. A: candidatos
adecuados para hepatectomía. Mortalidad 10%. B: 30%.
C: 84%.

RESECCIÓN QUIRÚRGICA.
Usar US intraoperatorio: confirmar la extensión y
evaluar la anatomía vascular. Identifica nuevas
lesiones en 15-30% de los Px.
Abordaje quirúrgico.
Intraabdominal, toracoabdominal y transdifragmático.
Control hemostático.
Evitar transfusión sanguínea, la ruptura del tumor, y
preservar la función del hígado remanente.

RESECCIÓN QX. TERMINOLOGÍA DE
BRISBANE.

TRASPLANTE HEPÁTICO;
CRITERIOS.
Criterios de Milán
Universidad de Sn Francisco en
California.
 Lesión única <5 cm.
 Hasta tres lesiones <3
cm.
 Ausencia de
manifestación
extrahepática.
 No invasión vascular.
 Lesión única =< 6.5 cm
 Lesiones múltiples <3
cm
 Diámetro del tumor
mas grande, menor o
igual a 4.5 cm
 Diámetro total del
tumor <8 cm.

CONTRAINDICACIONES.
Absolutas. Alto riesgo.
 Inhabilidad física,
psicológica y social
para tolerar el
procedimiento.
 Sepsis activa.
 Malignidad
metastásica.
 Colangiocarcinoma.
 SIDA.
 Enfermedad
cardiopulmonar
avanzada.
 <2 años y >60 años de edad.
 Cirugía hepatobiliar compleja
previa.
 Retrasplante.
 Obesidad.
 Creatinina sérica >2mg/dl
 Infección por citomegalovirus.
 Enfermedad hepática
avanzada.

COMPLICACIONES.Ausencia de la funcionalidad del injerto; primer y
segundo día.
Presencia de infecciones; tercero y decimocuarto día.
Rechazo del injerto; quinto y décimo día.
Realización de biopsia antes del trasplante, al quinto
día, a las tres semanas y al año de la operación.

TERAPIAS DE ABLACIÓN LOCAL.
Son la mejor opción de Tx en Px con CHC en estadios tempranos que
no son candidatos a resección o trasplante.
Alcohol:
• Lesiones <2 cm.
• Necrosis por
deshidratación.
• Coagulación
intracelular.
• <2cm – 90-100%
• 2-3 cm – 80-90%
• 3-5 cm – 50%.
• Sobrevida de 63-
83% a 1 a 2 años y
50% a 5 años.
Ácido acético:
• Necrosis por
deshidratación.
• Infiltra los septos
y la cápsula del
tumor.
• 92-100%
sobrevida 1 a 2
años.
Hidroxido de
sodio:
• Necrosis por
deshidratación.
• Menos toxicidad.

ABLACIÓN TÉRMICA.
Radiofrecuencia. • Calor. Aplicación intraoperatoria o
laparoscópica. <2cm – 90-100%, 2-3 cm – 80-
90%, 3-5 cm – 50%..
Crioablación. • Destrucción local tumoral por congelación
rápida- lisis y necrosis vascular. Lisis adecuada
en lesiones de 6cm; mejores resultados cuando
es complementario a resección Qx.
Láser. • No generan la suficiente necrosis en tumores
voluminosos.
Microondas. • Percutánea o intraoperatoria. Necrosis de
alrededor de 2.5 cm. Se utiliza en tumores de
5-7 cm.
US de alta intensidad. • Energía transmitida de manera percutánea sin

TX NO CURATIVO.
Terapia molecular:
Radioinmunoterapia con microesferas de itrio 90. Tienen baja
toxicidad y son bien tolerados.
Terapia celular.
Células modificadas para alcanzar los tumores.
Terapia genética.
Alteración o inserción de material genético para reemplazar o
reparar un defecto en presencia de una enfermedad. Adenovirus
atenuado.
Terapia sistémica.
Doxorrubicina. Respuesta Px con bilirrubina normal 46%, elevada
10%.
Sorafenib: inhibidor multicinasa. Tx de primera línea en Px que no
han obtenido beneficios con otros Tx. Sobrevida de 11 meses

QUIMIOEMBOLIZACIÓN
INTRAARTERIAL.Tx de elección en Px con CHC irresecable.
Cisplatino con ipiodol.
Gran capacidad para entregar altas dosis
de quimioterapia.
↓ flujo sanguíneo al tumor.
Falta de flujo portal (trombosis portal. →
necrosis del tejido hepático viable y riesgo
de insuficiencia hepática.
Child-Pugh B y C y con síntomas clínicos
de enfermedad terminal.
Náusea, vómito, supresión de M.O.
alopecia e insuficiencia renal.
Sx posembolización: 50% Px
en Tx:
Fiebre, dolor abdominal e íleo
moderado.
Induce a necrosis extensa
del tumor en el 50% de los Px.
Evaluación con la ↓
marcadores tumorales y por
TAC o RM.
20-40% sobrevida a 2 años.

Neoplasia hepática maligna poco
frecuente.
Personas jóvenes, 23 años promedio.
Sin predominio H:M.
No se asocia al VHB, ni a enfermedad
hepática base.

Dolor pungitivo.
Hepatomegalia.
Masa palpable en el
cuadrante superior
derecho
Pérdida de peso.
<5% ictericia..
Se presentan 12 meses
antes del Dx.

TAC y RM.
Lesiones bien circunscritas, unicas.
9-14 cm de diámetro.

• Resección quirúrgica.
• Tumor recurrente, clínicamente indistinguible del
hepatocarcinoma, pero tiene mejor pronóstico.
• 80% se tratan con resección quirúrgica.
• 6% con trasplante hepático.
• En casos inoperables, se puede utilizar
quimioterapia adyuvante. >50% responde a
quimioterapia.

Tumor maligno más frecuente en niños.
Primeros 18 meses de vida.
Masas solitarias.
Muestran un nido y cuerdas de cél. Semejantes a hepatocitos embrionarios.

Distención abdominal.
Signos de insuficiencia hepática.
Pueden ocasionar: masa abdominal, pérdida de peso, vómito, ictericia, anemia y
dolor de espalda.
AFP, TAC y RM.
Resección quirúrgica.
Radiación o quimioterapia.
Supervivencia 1 año.

Representa el 2% de los tumores hepáticos.
6ta y 7ma década de vida.
H:M 3:1
Dióxido de Thoracin; medio de contraste.
Exposición de cloruro de vinilo; hule y plástico. Organofosforados. Aerosoles.

• Hay grandes espacios cavernosos con proyecciones papilares hacia la luz de los
conductos.
• Masas mal definidas de aspecto esponjoso y hemorrágico.
• Suelen comprender la totalidad del hígado.
• Fatiga
• Anorexia.
• Pérdida de peso
• Dolor pungitivo.
• Hepatomegalia.
• C/S esplenomegalia.
80% diseminación al bazo.
60% a pulmones.
Supervivencia 6 meses
TAC y RM.
Arteriografía.
Incurable e
irresecable.

• El hígado es el segundo órgano mas afectado por las metástasis de los cánceres
primarios de las vísceras abdominales.
• el primero son los ganglios linfáticos.
• Vía sanguínea, vía linfática o por extensión directa.
Colon. Páncreas.
Melanoma. Sarcoma.
Estómago. Vesícula biliar.
Mama. Ovario.
Testículo.

• Según el origen del tumor primario.
• Colorrectales: enfermedad localizada con nódulos únicos o múltiples.
• 15-20% presentan síntomas.
• 20-32% son candidatos a resección Qx.
• No colorrectales (páncreas, estómago, esófago).
• Dx. Difícil ya que pocas veces presentan sintomatología.

American Society of Clinical Oncology: Antígeno carcinoembrionario. Realizar
cada tres meses después de la Qx colorrectal durante tres años.
CEA 15-3 y CEA 27-29 – Cáncer de mama.
Tumores neuroendocrinos → Sx carcinoide. ↑ serotonina, neuropéptido K,
sustancia P, cromogranina y gonadotropina coriónica humana.
TAC, RM, ecografía: tumores <15mm pueden mostrarse indeterminadas.

Fiebre.
Ictericia.
Náuseas.
Dolor tipo pungitivo en el cuadrante superior
derecho.

Hipoglucemia.
Eritrocitosis.
Hipercalcemia.
Hipercolesterolemia.
Feminización.
Osteoartropatía.
Caquexia maligna o insuficiencia
hepática asociada a hematemesis.

Resección hepática.
58% sobrevida a los 5 años
2006 American Hepato-Pancreato-Biliary Association: Definió “Resecabilidad”:
a. Capacidad de preservar dos segmentos hepáticos continuos.
b. Capacidad de preservar el influjo, eflujo y el drenaje biliar.
c. Capacidad de preservar un remanente hepático funcional >20%.
Quimioterapia neoadyuvante.
Disminuir el tamaño de la lesión para volverla resecable.
38% de las lesiones se vuelven resecables.

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