Desprendimiento de placenta normoinserta (DPNI)/ Placenta previa (PP)

Desprendimiento de placenta
normoinserta (DPPNI)/
Placenta previa (PP)
MIP Anahi Verazaluce Vidal
2015

Definición
Desprendimiento parcial o total de la placenta después
de la 20SDG y antes de la expulsión total
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

• 1/200 partos (USA)
• Se presenta en el 1% de los nacimientos.
 Formas leves: 1 de cada 120 nacimientos.
 Formas graves: 1 de cada 450 nacimientos.
La frecuencia aumenta con la edad gestacional en productos
> 1,500 g.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Williams obst 23th edición pags 759-779

• Es producida por una hemorragia interna en la decicual
basal. Este hematoma separa a la placenta del sistema
vascular materno y produce disminución de O2 y nutrición
fetal.
Causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812.

Antecedente de DPPNI previo
􀁸 Con 1: riesgo del 17%
􀁸 Con 2: riesgo de 25%
Riesgos modificables Obstetrico-médicos Sociodemograficos
• Traumatismos
abdominal/accidentes
• HTA crónica • Edad materna >35 años
• Cocaína • Preeclampsia • Multípara
• Tabaquismo • Hidramnios y gestación
múltiple
• Sexo fetal masculino
• Malformaciones uterinas • Raza
• Cesárea previa • Herencia
• RPM
• LES/Trombofilias
• Leiomiomas

Grado I: Diagnóstico retrospectivo. Después del alumbramiento la placenta
muestra datos de DPPNI.
 Hematoma < 150ml que ocupa < de 30% del total de la placenta.
Grado II:
 Hematoma de 150-500 ml que ocupa 30-40% del total de la placenta.
 27% es > 500ml.
 92% sufrimiento fetal.
 La mortalidad perinatal es alta. Aumenta con parto por vía vaginal, si
hay útero leñoso o útero de couvelaire.
Grado III: Igual que el II + muerte fetal.
 El hematoma es de 500 ml y representa el 100% de la placenta.
 o IIIa: Con CID (muerte materna + frecuente).
 o IIIb: Sin CID.
Obstetricia moderna, Cap 19. Alfredo Martell. Hemorragias del 3er trimestre.

Desprendimiento agudo
• Sangrado transvaginal (78%)
• Lumbalgia, dolor abdominal
(66%)
• Hipertonia uterina/DOLOR.
• Patron anormal en la FCF:
 Muerte fetal 25-35%
Desprendimiento crónico
• Sangrado intermitente leve +
crónico.
• Oligohidramnios
• Restricción del crecimiento
fetal
• Preeclamsia
• Aumento del riesgo de
muerte fetal.
VS

• Clínico
• Tes de Kleihauer-Betke: Para determinar si la sangre es materna o fetal.
Feto Madre
 2 tubos de ensayo con 5 ml de agua.
 A cada tubo se agregan 6 gotas de
KOH al 10%.
 A un tubo se agregan 3 gotas de
sangre transvaginal.
 Al otro tubo se agregan 3 gotas de
sangre materna extraídas de la
vena.
o Madre: Verdosa
o Fetal: Rosada.
• US: Valorar el estado fetal y hacer diagnóstico diferencial con placenta
previa. También sirve para el seguimiento de los hematomas
retroplacentarios debidos a desprendimientos asintomáticos.
• Doppler color
• Monitorización fetal
• Laboratorio: Informan del estado materno y presencia de CID (dímero D).

• Placenta previa: Descartar con US.
• Trabajo de parto normal
• Hematoma subcorial
• Rotura uterina: Choque, dolor abdominal intenso,
hipersensibilidad.

Maternas:
• Choque hipovolémico
• Insuficiencia renal aguda
▫ Prerrenal, por pérdida hemática
▫ Presenta NTA
▫ Elevación de azoados y K, por lo que hay dar
dieta sin proteínas.
• CID: Mejora al extraer el feto, se agrava si se hace
cesárea.
• Embolia de líquido amniótico.
• Isoinmunización en pacientes Rh-: requieren
mayor dosis de Rhogam.

Fetales
• Prematurez e hipoxia.
• Choque hipovolémico de RN
(raro)  hemorragia antes del
parto.
• CID neonatal (rara).
• Mortalidad perinatal 80%.

DESPRENDIMIENTO NO GRAVE >36 SDG
• Finalizar el embarazo cesárea
• Mortalidad neonatal relativamente baja.
• Si no se atiende riesgo de morbi-mortalidad materno-fetal
DESPRENDIMIENTO NO GRAVE 34-36 SDG
• Finalizar el embarazo cesárea
• Riesgo de desprendimiento repentino y grave.
• Pacientes con desprendimiento leve + estabilidad hemodinámica
materna y fetal  pb tx conservador.

DESPRENDIMIENTO NO GRAVE <34 SDG
• Conducta espectante SÓLO si Madre estable + bienestar fetal.
• Tx para maduración pulmonar fetal
• TocolÍticos
• En caso contrario Cesárea
Hallazgo casual US pacientes asintomáticas
A termino: Acelerar el parto.
Pretermino: Tx conservador, estudiar caso.
<34 SDG: Tx para maduración pulmonar. Si se puede parto 37-38
SDG.

• Hospitalizar a la paciente. Hasta por 48 hrs.
􀁸 Prohibir el coito.
􀁸 Informar sobre signos de alerta: STV, líquidos por la vagina,
contracciones, disminución de los movimientos fetales.
􀁸 tocolítico: sulfato de Mg.
􀁸 Monitorizar con US semanal para ver si aumenta el
hematoma.

Desprendimiento grave en cualquier edad gestacional.
• FINALIZAR EL EMBARAZO, no importa edad gestacional.
• Muerte fetal parto vaginal
Salvar a la madre
• Restitución de sangre (PG/plasma y
volumen (sol. Cristaloides).
• Mantener diuresis 0.5ml/kg/h o
30ml/hr.
• Hematocrito de 30%
Puede haber perdidas ocultas de
2,500 ml.

Definición
Implantación y desarrollo placentario en el segmento
inferior del útero, sobre o muy cerca del orificio del cuello
uterino.
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo
Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD
Williams Obst. 24 th edición

• Incidencia 1/300-400 embarazos
• La frecuencia de aparición aumenta con la
paridad.
Nulipara 0.2%
Multiparas 5%
Recidiva 4-8%

1. Uterinas. Todos aquellos padecimientos que alteren
el endometrio.
▫ Cesárea previa
▫ Legrado uterino previo
▫ Multiparidad
▫ Intervalo intergenésico corto
▫ Miomas uterinos (miomectomías , 4 veces + riesgo)
▫ Endometritis
▫ Antecedente de Placenta Previa (12 veces + riesgo).
2. Placentarios  problemas de implantación o
extensión de la misma.

 Edad materna avanzada.
 Multiparidad.
 Gestaciones múltiples.
 Periodo intergenésico corto.
 Legrados.
 Cicatriz previa por miomectomia
 Antecedente de placenta previa
 Tumores uterinos
 Endometritis Crónica.
 Histeroscopia Operatoria.
 Anemia
 Tabaquismo.
 Cocaína.
 Feto masculino.

• Placenta previa: el orificio interno está cubierto total o parcialmente
por la placenta.
• Placenta de baja implantación: en el segmento uterino inferior es tal
que el borde de la placenta no llega al orificio cervical y permanece
a 2 cm alrededor del mismo. (Antes marginal)
Fetal Imaging Workshop sponsored by the National Institutes of Health (Dashe, 2013).
Williams obst. 24th edition

• Sangrado transvaginal INDOLORA  Signo cardinal.
Espontáneo, rojo brillante, intermitente, ausencia de
contracciones,
Al final del 2do trimestre o principios del 3ro.
1er episodio
 35% <30SDG
 33% 30-35SDG
 32%  >36SDG
• La media en que se presenta el primer sangrado es 29 SDG
• 70%  sangrado en el 3er trimestre; 10% en el parto; el sangrado
aumenta en el parto.
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

• Sangrado genital INDOLORO
presente en el 80%
• Hemorragia + dinámica uterina en
un 10-20%
• Asintomáticas un 10% 
detectadas sólo por US.
No hay sufrimiento fetal,
generalmente.
Sufrimiento fetal  Hb <6.5mg/Dl

1. Mecanismo de Jacquemier: La placenta y el útero crecen por igual
hasta la semana 28. Después, el segmento uterino inferior crece más
rápido y favorece el despegamiento de la placenta, lo que origina la
hemorragia.
2. Mecanismo de Schroeder: Las contracciones uterinas del parto
traccionan el segmento inferior hacia arriba y empujan al feto hacia abajo,
despegando la placenta.
Contracciones
Placenta
Placenta
1
2
Protocolo placenta
previa. Dr. Guillermo
Vergara. CLINICA DE
MATERNIDAD

• Mecanismo de Pinard: Explica las hemorragias gestacionales y del parto.
Las contracciones uterinas provocan aumento de la presión en el orificio
interno, lo que estira las membranas y hace que se desprenda la placenta.
• Bartholomew: Explica la hemorragia en la placenta previa central. La zona
placentaria que reviste el orificio interno es un área isquémica, ya que no
recibe vasos deciduales. A este nivel disminuye la presión sanguínea, por lo
que la sangre tiende a dirigirse hacia esta zona y escapa por la cara materna.
4

• HC Factores de riesgo y
Características del sangrado
(antecedentes del mismo).
• Exploración: Por medio de espejo
vaginal, observar origen y cantidad de
sangrado. Se utiliza si el US no esta
disponible.
Identificar en la exploración uterina útero
relajado y alteraciones de la estática fetal.
NO REALIZAR TACTO VAGINAL
• 1 de cada 16: Aumenta el sangrado.
• 1 de cada 25: Choque hipovolémico.

US
• Transabdominal: efectividad 96%. Falsos positivos por
distension vesical.
• Transvaginal: Metodo de eleccion con 98% de efectividad.
GPC recomienda en el 2do trimestre la localización de la
implantación placentaria.

• DPPNI: STV doloroso.
• Ruptura uterina
• Ruptura del seno marginal de la placenta
• Vasos previos (inserción de porción velamentosa)
• Lesiones cervicales, pólipos, neoplasias, traumatismos.

Estado hemodinámica de la madre.
• Nos importa más la madre que el feto.
Estado fetal, dado por la edad gestacional.
• Si el feto está sufriendo (<6 mg/dl)  sacarlo mejora sus
condiciones.

Criterios para parto vaginal:
Que no esté sangrando.
Inserción baja de placenta
Dilatación avanzada (> 6 cm).
Buena dinámica uterina
Multigesta
Pelvis probada.
Presentación Cefálica

Sangrado
Leve/Grado I Moderada/Grado II Severas/Grado III
• < 15% del volumen
circulante
• No hay repercusión
del estado general
• 15-30% del volumen
circulante
• Variaciones
posturales en la
velocidad del pulso y
la TA diastólica.
• Signos de
disminución del vol.
Circulatorio
• Alteraciones
mentales
• 30-40%.
• Choque hipovolémico
• Hemorragia vaginal
persistente
• Sufrimiento fetal
• Óbito
• Oliguria/anuria, CID

De forma inicial…
• Monitorizar signos vitales de la
madre y feto.
• Administración de líquidos IV.
• Transfusiones
• Control de la función renal y
hemodinámica.

Sangrado grave:
• Paciente con datos de shock
• Sangrado profuso
Soporte vital
Iniciar pase de sol. Cristaloides y PG
Interrupción inmediata del embarazo vía cesárea.
▫ Placenta está anterior cesárea clásica.
▫ Placenta posterior no importa la incisión

Sangrado moderado
Condicionado por la edad gestacional del producto y su madurez
pulmonar.
• > 36 semanas: Cesárea.
• < 36 semanas: Valorar madurez pulmonar por amniocentesis.
Si no está maduro: inductores de la madurez pulmonar.
▫ Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas por 48 horas.
▫ Dexametasona: 6 mg cada 12 horas por 12 horas.
Úteroinhibidores
 Bloqueadores del canal de Ca (Nifedipino) y sulfato de Mg.
 ß mimético: contraindicados.
 Indometacina: Se utiliza hasta la semana 31. Si está sangrando no se
da porque produce discrasias sanguíneas.

Leve:
• > 36 semanas: Cesárea.
• < 36 semanas: Tratamiento conservador.
Tratamiento conservador:
 Candidatos:
▫ Hemodinámicamente estable
▫ Menos de 36 semanas
▫ Inmadurez pulmonar comprobada
 o Hospitalizar
 o Uteroinhibición
 o Inductores de madurez pulmonar fetal
• Reposo absoluto (decúbito lateral izquierdo)
• Sulfato ferroso 1 cada 8 horas.

Medidas para controlar el sangrado
del alumbramiento:
Medidas médicas:
• Masaje uterino
• Uterotónicos: oxitócina, PG
• Taponamiento uterino
Medidas quirúrgicas:
• Embolización de arterias uterinas.
• Sutura continua o puntos en equis en lecho placentario.
Factor de riesgo para PP en próximo embarazo.
• Ligadura de uterinas o hipogástricas
• Histerectomía total.

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