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Este documento describe el manejo de las exacerbaciones del asma. Define las exacerbaciones y explica cómo evaluar su gravedad. Recomienda el uso de planes de acción escritos para el asma y la educación del paciente en el automanejo. Describe el tratamiento de las exacerbaciones leves en atención primaria y graves en urgencias, incluyendo broncodilatadores, corticosteroides y oxígeno.
![DEFINICION:
• Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son episodios
caracterizados por un aumento progresivo en la dificultad para respirar,
sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una
combinación de estos síntomas.
• A esto se le agrega una disminución en el flujo de aire espirado, que puede
documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (volumen
espiratoria máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]).
SEPAR. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación
Asmática
• GINA 2014 agrega el hecho que requiere de un cambio en el tratamiento.
• La intensidad de la crisis puede oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema
gravedad que pueden poner en riesgo la vida del paciente.](https://image.slidesharecdn.com/manejodelasexacerbacionesdeasma-221004062254-d1e61132/85/manejodelasexacerbacionesdeasma-pptx-2-320.jpg)
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- 1. C EN TRO M ED IC O N A C IO N A L DE O C C ID EN TE SERV IC IO D E N EUM O LO G IA MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA Dr. Carlos I. Gonzalez Andrade R2 Neumologia
- 2. DEFINICION: • Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son episodios caracterizados por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas. • A esto se le agrega una disminución en el flujo de aire espirado, que puede documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (volumen espiratoria máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]). SEPAR. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática • GINA 2014 agrega el hecho que requiere de un cambio en el tratamiento. • La intensidad de la crisis puede oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema gravedad que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
- 3. • DIAGNOSTICO • Las exacerbaciones representan un cambio de los síntomas y la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente. • La disminución del flujo aéreo espiratorio puede cuantificarse mediante la determinación de la función pulmonar, por ejemplo mediante el flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), en comparación con los valores previos de función pulmonar del paciente o los valores predichos. • En el contexto agudo, estas determinaciones son indicadores de la gravedad de la exacerbación más fiables que los síntomas. • Sin embargo, la frecuencia de los síntomas puede ser una medida del inicio de una exacerbación más sensible que el PEF
- 4. • AUTOMANEJO DE LAS EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA • A todos los pacientes con asma se les debe proporcionar una educación sanitaria respecto al automanejo guiado, que incluirá la vigilancia de los síntomas y/o la función pulmonar, un plan de acción escrito para el asma, y una revisión regular por parte de un profesional de la salud. • Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a identificar el agravamiento del asma y responder adecuadamente a ello. • El plan debe incluir instrucciones específicas para el paciente respecto a los cambios en las medicaciones sintomáticas y de control, la forma de utilizar los corticosteroides orales si son necesarios y cuándo y cómo acceder a la asistencia médica.
- 6. PLANES ESCRITOS DE ACCION PARA ASMA 26/06/15 GINA 2015, Box 4-2 (1/2) La educación sanitaria para el automanejo efectivo del asma requiere: • Autovigilancia de los síntomas y/o la función pulmonar • Plan de acción escrito para el asma • Revisión médica regular Si PEF o FEV1 <60% del predicho o no mejora posterior a 48 horas Continuar con la medicación sintomática Continuar con la medicación de control Añadir prednisolona 40- 50 mg/día Contactar con el médico Todos los pacientes Aumentar el tratamiento sintomático Aumentar de forma temprana el tratamiento de control como se indica debajo Revisar la respuesta INICIAL O LEVE TARDIO O GRAVE
- 8. • CRITERIA FOR CATEGORIZING THE SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS (ORIGINALLY PUBLISHED AS FIGURE IN THE EPR3) CLASIFICACION DE SEVERIDAD
- 10. • MANEJO DE LAS EXACERBACIONES ASMÁTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA • Evaluación de la gravedad de la exacerbación debe realizarse una anamnesis dirigida breve y una exploración física relevante al tiempo que se inicia de inmediato el tratamiento, y los resultados deben registrarse en la historia clínica. • Si el paciente presenta signos de una exacerbación grave o que pone en peligro la vida del paciente, debe iniciarse un tratamiento con SABA, oxigenoterapia controlada y corticosteroides sistémicos, al tiempo que se dispone el traslado urgente del paciente a un centro de asistencia aguda, en donde se disponga con mayor facilidad de medios de vigilancia y conocimiento experto. • Las exacerbaciones más leves pueden tratarse generalmente en un contexto de atención primaria, según cuáles sean los recursos y el conocimiento experto disponibles.
- 11. Mediciones objetivas • Pulsioximetría. Los niveles de saturación <90% en los niños o los adultos señalan la necesidad de un tratamiento agresivo • PEF en los pacientes de más de 5 años. • Los principales tratamientos iniciales son la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de los corticosteroides sistémicos y la oxigenoterapia de flujo controlado. • El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo aéreo y la hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir las recaídas.
- 15. • MANEJO DE LAS EXACERBACIONES ASMÁTICAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS • Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas que ponen en peligro la vida del paciente, y lo más seguro es tratarlas en un contexto de asistencia aguda, como por ejemplo un servicio de urgencias. • Evaluaciones objetivas • Medición de la función pulmonar • Saturación de oxígeno • No son necesarias determinaciones sistemáticas de la gasometría. • No se recomienda la obtención sistemática de una radiografía de tórax.
- 17. ALGORITMO ATENCION EXACERBACION ASMA EN URGENCIAS (ATS)
- 21. • Oxigenoterapia • El uso del O2 debe dosificarse según la saturometría. • Administrar O2 (mediante cánula nasal o máscara) para mantener una SaO2 > 90 % (superior al 95 % en embarazadas o en pacientes con patología cardíaca coexistente). • Esto se logra administrando O2 a 28-32 %. La utilización de concentraciones elevadas puede conducir a la insuficiencia respiratoria, especialmente en los pacientes con mayor obstrucción. • En ausencia de saturometría, el O2 deberá administrarse a una concentración baja.
- 22. • Agonistas-b2 adrenérgicos de acción rápida • La inhalación de dosis administradas en forma repetida a intervalos regulares es el tratamiento de primera línea de la crisis asmática. • Dosis e intervalos deberán individualizarse de acuerdo con la gravedad de la exacerbación del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de administración utilizado. • El salbutamol es el medicamento de uso más frecuente, si bien puede emplearse también terbutalina. • Pueden administrarse mediante IDM con aerocámara o nebulizador de jet propulsado con O2 a un flujo > 6 l/min. Ambos métodos de administración resultan equivalentes en las exacerbaciones moderadas y graves.
- 23. • El formoterol (LABA y de inicio rápido), administrado mediante un sistema de polvo, resulta equivalente al salbutamol o la terbutalina en pacientes con crisis moderadas o graves, y sin evidencia de un aumento de los efectos secundarios. • El uso de la adrenalina por vía subcutánea (sc) o intramuscular (im) no se encuentra indicado en el tratamiento de la crisis asmática. • Anticolinérgicos • La combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol por vía INH, administrada en dosis repetidas en las crisis moderadas y graves, produce beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones. • Al igual que en los agonistas-b2 adrenérgicos, este panel recomienda el uso de los IDM con aerocámara frente a los nebulizadores de jet para la administración de estos fármacos, especialmente en los pacientes más graves.
- 24. • Glucocorticoides inhalados • Pueden actuar como medicación de rescate o alivio. • Así, administrados junto con broncodilatadores en forma repetida, a intervalos no mayores de 30 min y durante por lo menos 90 min, producen un incremento temprano (1-2 h) de la función pulmonar, así como una reducción de las hospitalizaciones. • Este panel recomienda su utilización en pacientes con crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial. • No sustituyen la utilización de los GCC por vía sistémica.
- 25. • Glucocorticoides sistémicos • Los GCC sistémicos deben administrarse de forma precoz (dentro de la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves, o que no responden al tratamiento inicial. • Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción de la vía aérea y reducen las hospitalizaciones • Un plan de 7-10 días de duración luego del alta en urgencias, consistente en la administración de prednisona, reduce las recaídas, así como los requerimientos de broncodilatadores
- 26. • Sulfato de magnesio • El uso de sulfato de magnesio por vía iv no se recomienda como tratamiento de rutina y sólo ha mostrado algún beneficio en el subgrupo de pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 < 20 %), sin significancia estadisitca. • Por otro lado, la nebulización de salbutamol en una solución isotónica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales. • Aminofilina • El uso de la aminofilina iv no se recomienda como consecuencia de su bajo poder broncodilatador y de sus importantes efectos secundarios.
- 27. • Heliox • El heliox (helio/O2 en mezclas de 30:70 o 20:80) no se recomienda como tratamiento de rutina de la crisis asmática. • Pocos estudios, no se ha mostrado beneficio en obtruccion o en mejoria de hipoxemia. • Antagonistas de los receptores de leucotrienos • Su utilización por vía iv o vo en pacientes con exacerbaciones moderadas produce un modesto incremento de la función pulmonar dentro de los primeros 30 min de su administración. • No recomendado de rutina al no modificar FEM ni FEV1
- 28. • Antibióticos • No existen estudios que demuestren que los antibióticos modifiquen la evolución de las exacerbaciones en urgencias. • Otros tratamientos • No se recomiendan la hidratación con grandes volúmenes de fluidos, la fisioterapia respiratoria o la administración de mucolíticos. • Los ansiolíticos y los sedantes se encuentran totalmente contraindicados debido a su efecto depresor respiratorio
- 29. • GINA Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma 2014. • ATS Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Management of Asthma Exacerbations, Carlos A. Camargo • BTSBritish Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma A national clinical guideline. • Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Gustavo J. Rodrigo BIBLIOGRAFIA