Reflujo y hernias esofago
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Este documento resume la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), incluyendo su fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, clasificación, tratamiento y complicaciones. La ERGE ocurre cuando el contenido gástrico regresa al esófago y causa síntomas o daño a la mucosa. Su prevalencia es del 3-4% y aumenta con la edad. El diagnóstico incluye endoscopia, pH-metría y manometría. El tratamiento depende de la gravedad y
Reflujo y hernias esofago
- 1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico Urbano Medina Andrea G. Suarez Bollas Jimena Flores Fuentes Efrén P.
- 2. ERGE • Conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago.
- 3. Prevalencia 3% al 4% Aumenta hasta el 5% en mayores de 55 a. Igual en ambos sexos Mayor complicaciones en el hombre
- 4. Fisiológico Después de las comidas Episodios no exceden 50 en 24 hrs Corta duración No ocurren en la noche No producen síntomas ni lesión de la mucosa gastroesofágica Tiempo con pH menor a 4 es < 4% Patológico Episodios exceden en numero y duración Ocurren en el día y noche Lesión de la mucosa gastroesofágica Tiempo con pH menor a 4 es > 4%
- 5. Fisiopatología 1.Disfunció n de la barrera antirreflujo en la unión esofagogast rica. Constituida por el EEI y por el diafragma crural 60% EEI mecánicamente incompetente con presion basal <10 mmHg y menor a 2cm de long. Asociada a hernia hiatal A mayor incompetencia, mayor grado de esofagitis Presencia de relajaciones transitorias del EEI Mecanismos
- 6. 2. Relajaciones transitorias del EEI Después de las comidas, relajaciones que no son precedidas de la deglución Duración de 30 seg Ocurren en el individuo sano Principal mecanismo fisiopatológico
- 7. 3.Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo gástrico Hallazgo manométrico mas frecuente Relación directa con la gravedad de la enfermedad Perístasis fallida ocasiona periodos mas duraderos de reflujo Mayor exposición de la mucosa esofágica al acido o bilis refluidos
- 8. 4. Retraso en el vaciamien to gástrico 60% de los pacientes con ERGE Responsable de los síntomas asociados a la pirosis: llenura post prandial, saciedad temprana, nausea, vómitos, fallas del tx con anti secretores de acido o cirugía
- 9. 5. Menor producción de saliva y sus componentes Saliva, bicarbonato salival y el factor estimulante del crecimiento se producen en menor cantidad
- 11. Manifestaciones Clínicas esofágicas Pirosis regurgitación disfagia Disfagia progresiva adenocarcinoma esofágico Hemorragia: hematemesis o melena Extra esofágicas ORL: disfonia, dolor faringeo, otitit, laringitis, estenosis, ca laringeo Pulm: asma bronquial, neumonia, apnea, bronquectasia y fibrosis pulmonar idiopatica Dolor torácico no cardiaco Perdida de esmalte en los dientes
- 12. Historia natural
- 13. • La ERGE tiene 3 variedades clínicas: o ERGE no erosiva: Presencia de pirosis y regurgitaciones, ausencia de erosión. La mas frecuente. o ERGE erosiva: Presenta pirosis y regurgitaciones; además de erosión y otras lesiones. o ERGE Barrett: metaplasia intestinal en el esófago, puede evolucionar adenocarcinoma.
- 14. DIAGNÓSTICO
- 15. Valor relativo de las pruebas diagnósticas. Esofagogram a Endoscopi a pH- metría Manometrí a Disfagia +++ ++ - + Esofagitia + +++ - - Reflujo + - +++ - Síntomas atípicos + + +++ - Función motora + - - +++ - No es útil +Parcialmente útil +++Muy útil
- 16. Detección del flujo gastroesofágico • Prueba de pH-metría esofágica de 24 horas. • Cuantifica el numero de episodios de reflujo. En la posición en la que ocurren, duración y el tiempo en que el pH es <4. • Permite correlacionar: o Síntomas episodios de reflujo
- 17. Evaluación de las secuelas del ERGE • Síntomas > 2 meses Endoscopia y biopsia o Para identificar esofagitis • Esofagograma, para identificar: o Estenosis pépticas o Esofagitis avanzada o NO útil para Barret
- 18. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA De esofagitis (Modificada de Savary Miller) Grado I Erosiones aisladas o múltiples en un pliegue esofágico Grado II Erosiones múltiples en varios pliegues esofágicos Grado III Erosiones que afectan a la circunferencia del esófago Grado IV Úlcera, estenosis o acortamiento del esófago Grado V Esófago de Barret De Los Ángeles Grado A Una o más rupturas mucosas de <5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos. Grado B Una o más rupturas mucosas de >5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos. Grado C Una o más rupturas mucosas continuas que se extienden entre dos pliegues gástricos, pero no afectan más del 75% de la circunferencia esofágica. Grado D Una o más rupturas mucosas que afectan más del 75% de la circunferencia del esófago.
- 19. Evaluación preoperatoria o pronóstica • Manometría esofágica: o Permite conocer la función mecánica del EEI y el estado de la peristalsis esofágica. • Establecer a quien hacer tx quirúrgico. • Establecer pronóstico
- 20. Evaluar la respuesta al tratamiento • pH-metría esofágica: o Conocer la adecuada supresión de ácido en pacientes con ERGE tratados con antisecretores. o Permite conocer los resultados de las técnicas quirúrgicas utilizadas en la cirugía antireflujo.
- 21. Otros métodos de diagnóstico • Esofagograma con bario • Prueba de perfusión de ácido • Impedancia eléctrica luminal
- 22. Prueba terapéutica con inhibidor de bomba de protones Consiste en la administración empírica de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) doble dosis durante 1- 2 semanas y la evaluación de los síntomas de ERGE al final del tratamiento.
- 24. La prueba actualemnte se recomienda a pacientes: Síntomas típicos de ERGE (pirosis) Jovenes <45años con síntomas de corta evolución sin síntomas de alarma Que hallan tomado algún otro medicamento antisecretor o IBP
- 25. Bilitec Sistema de monitorización ambulatorio que puede detectar reflujo duodenogastroesofágico Necesaria dieta líquida durante el estudio Detección de sustancias con longitud de onda de 450nm sugiere presencia de bilirrubina Mediante propiedades ópticas de la bilirrubina Utilidad clínica cuestionable
- 26. Tratamiento Dependiente de evolución y severidad del padecimiento Condiciones clínicas del paciente Dividido en 4 etapas Edad
- 27. Control en un 20% de los px con ERGE Etapa I Modificacione s al estilo de vida del paciente y el uso de antiácidos Suplesión de reflugénicos (grasa, menta,chocola te) Evitar café, alcohol, tabaco. Reducción de peso, no usar fajas ni ropa apretada Evitar siestas después de las comidas No acostarse hasta 3h después de la cena
- 28. Etapa II Uso de antagonistas de los receptores H2 y procinéticos Cisaprida procinético de elección Mejora la peristalsis esofágica aumenta presión basal y acelera vaciamiento gástrico
- 29. Etapa III Uso de IBP de gran utilidad en la cicatrización de esofagitis graves Logran cicatrizar 80% Elevado costo Perfil de seguridad en humanos muy adecuado
- 30. Los tratamientos deben administrarse un mínimo de 8 semanas. Algunos pacientes requerirán de 12 semanas de tratamiento inicial y otros necesitaran terapia de mantenimiento a largo plazo.
- 31. Etapa IV Cirugía antirreflujo Funduplicatura de 360° tipo Nissen 90% de los pacientes operados están libres de esofagitis
- 33. Hernias del hiato esofágico y diafragma
- 34. Hernias Esofagogástricas • Son aquellas en las cuales una parte o la totalidad del estómago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior.
- 35. Clasificación TIPO I Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento. Desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior. TIPO II Hernia paraesofágica o por enrollamiento. Desplazamiento del fundus gástrico hacia arriba con un cardias normal. TIPO III Hernia mixta. Desplazamiento del cardias y el fundus. El estomago migra al tórax y rota 180 grados con el cardias y píloro como ejes. TIPO IV Hernia hiatal. Una víscera diferente al estomago como el colon, intestino delgado, bazo o páncreas.
- 37. Hernia directa o por deslizamiento • Padecimiento relativamente común. • Se presenta cerca de los 45 años. • Es 7 veces más frecuente que la hernia paraesofágica. • 80% de pacientes con reflujo tienen hernia por deslizamiento.
- 38. Elementos que determinan si existe o no reflujo: • Esfínter esofágico inferior. o Principal barrera para impedir el reflujo. o Localizado en un espacio de 3-5cm en la unión del esófago con el estómago. Tiene una presión de 10 mmHg. o Insuficiencia del EEI: • Disminución de la presión basal del EEI. • Disminución de la longitud del esfínter. • Disminución de la longitud del esfínter expuesta a la presión intraabdominal (+) y mayor exposición a la presión intratorácica (-) debido al deslizamiento del esfínter hacia el tórax.
- 39. Sintomatología • Dolor • Regurgitación • Disfagia • Estenosis • Hemorragia
- 40. Diagnóstico • Al hacer una serie esofagogastrica, detectando el estómago por arriba del diafragma. • Además con la serie se puede precisar que tipo de hernia es, hiatal por deslizamiento o hernia paraesofágica. • También es de utilidad para ver si hay reflujo.
- 41. • LA endoscopia con toma de biopsia ayuda a determinar la presencia y grado de esofagitis, así como la presencia de esófago de Barret
- 42. Dx diferencial • Colelitiasis • Diverticulitis • Ulcera peptica • Acalasia • Estenosis esofagica • Espasmo esofagico • Lesion neoplasica • Padecimientos cardio vasculares • Diverticulos epifrenicos • Esofagitis “la gran simuladora”
- 43. Complicaciones Esofagitis • Mas común • Se presenta cuando hay reflujo • Ulceras longitudinales Esófago de Barrett • Metaplasia de mucosa intestinal • Debido al reflujo gastroesofágico crónico • Puede derivar en carcinoma • Ulceras redondeadas u ovaladas
- 44. Gastritis y ulceración •Porción supra diafragmática •Sangrado crónico escaso Asma, neumonía y abscesos pulmonares •Debidas a la absorción del material regurgitado •Irritación crónica sobre la vía aérea •Recurrente si no es detectado
- 45. Tx medico Sintomatico • Dieta con comidas frecuentes • Poca cantidad para neutralizar el pH • Alimentos bajos en grasas y altos en proteinas • Hipocalorica • Evitar: cigarro, bebidas alcoholicas, chocolate, jitomate y especias • Bloqueadores de H2 o de la bomba de protonoes 8 a 12 sem Insuficiencia del esfinter esofagico:
- 46. Tx quirúrgico • 15% px con sintomatología persistente • presion del EEI < 6 mmHg • presenten estenosis • Funduplicatura tipo Nissen
- 47. Hernia para esofágica o por enrollamiento • < 10% • Px 68 años • 4v mas frecuente en mujeres • >90% mixtas
- 48. Sintomatología Asintomáticas Molestias en el tracto digestivo y respiratorio superior: • Dolor torácico postprandial • Vomito • Disfagia • Disnea • Saciedad temprana
- 49. Dx • Serie esofagogastrical: aprecia el cardias separado y por debajo el fundus gástrico el cual se encuentra herniado a través del diafragma
- 50. Complicaciones Estrangulación y/o perforación Disminucion del flujo gastrico: Isquemia, ulceracion, perforacion, sepsis Triada del dolor epigastrico: Incapacidad para vomitar y no poder pasar la sonda nasogastrica Hemorragia Obstruccion Alteraciones cardiacas: Por irritación del estomago directamente al corazon
- 51. Tx Quirúrgico Devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal GASTROPEXIA ANTERIOR Puntos para cerrar el hiato esofágico Reducción del saco herniario Procedimiento antirreflujo
- 54. CongénitasBochdalek Defecto en el desarrollo del hemidiafragma izquierdo posterolateral a través del agujero de bochdalek. Generalmente no hay saco peritoneal y la víscera se hernia directamente hacia la cavidad torácica.
- 55. Frecuente en recién nacidos Insuficiencia respiratoria ante hernia grande Abdomen excavado Ruidos peristálticos disminuidos en abd. Y presentes en torax Dx mediante Rx de Torax que demuestra colon, estómago o asas intestinales
- 56. Tx Qx Estabilizar estado Metabólico Estado Cardiorespiratorio Sutura primaria del defecto Si es muy grande, colocación de colgajo o malla Vasodilatadores para disminuir HAP Cortocircuito cardiaco derecho-izquierdo Manejo Inicial Intubación orotraqueal Descompresión nasogástrica
- 57. Morgagni Poco frecuente Región paraesternal entre inserciones con el apéndice xifoides y 7° cartilago costal Por donde pasan los vasos epigástricos superiores (Foramen de Morgagni)
- 58. Asociadas a trauma postnatal Generalmente asintomáticas Contenido de omento ocasionalmente colon Manifestaciones de oclusión o suboclusión baja Síntomas respiratorios Tx Quirúrgico
- 59. Eventración diafragmática Cuando el diafragma está anormalmente alto en tórax En uno o ambos hemidiafragmas Existiendo en su lugar solo una delgada membrana aponeurótica Congénita o defecto de desarrollo muscular Asociada a lesión del N. Frénico Hernia peritoneopericárdica A través del tendón central del diafragma y el pericardio Contiene estómago o colon
- 60. Hernias por defecto del desarrollo de la pared posterior del diafragma Consecuencia de un espacio abierto en la unión del diafragma retroperitoneal con la pared abdominal
- 61. Adquiridas Después de traumatismos Trauma contuso- estallamiento diafragmático De grandes dimensiones >10cm Lesiones con importancia clínica del lado izquierdo
- 62. Sintomatología Grandes hernias congénitas síntomas desde la infancia 3ª edad manifestaci ones de insuficienci a respiratori a y trastornos cardiovasc ulares por compresió n Depende de la víscera herniada Colon, manifestaci ones por compresión + Suboclusió n u oclusión intestinal CV: Disnea, taquicardia, cianosis, cuadros de vértigo y síncope se agravan en decúbito, ingesta de alimentos… Semeja angor pectoris Estómag o: dolores y molestias posprand iales inmediat os Respiratori os: disnea, cianosis, insuficienci a respiratoria , muerte por hipoxia Cuadro neumónico + Hernia= insuf Resp acentuada
- 63. Exploración física Datos dependientes del tamaño de la hernia Limitación de movilidad torácica durante respiración Depresión al nivel del abdomen Auscultación de peristalsis en torax, ruidos respiratorios disminuidos en lado afectado Normal en un 20%-45% de las adquiridas Desaparece timpanismo en abdomen y aparece en torax
- 64. Rayos X En hernias adquiridas, Rx de Tórax es útil en el momento iinmediato al traumatismo pero solo sugiere el diagnóstico en el 50% de los casos. Vísceras con niveles hidroaéreos sonda nasogástrica por arriba del diafragma, borramiento de los ángulos costo acrdiofrénico y costofrénico y desviación del mediastino.
- 65. Pronóstico Niños: Determinado por la extensión de la hipoplasia pulmonar y las malformaciones asociadas. Mejor pronóstico: Px asintomáticos de nacimiento y que presentan síntomas a las 24h de nacimiento. Sin Dx puede morir por asfixia e insuficiencia respiratoria. Adultos: Dependiente de extensión de la hernia.