Niveles de gravedad y escalas

DR. ANDRÉS DEWITT
MÉDICO ESPECIALISTA
MEDICINA DE EMERGENCIAS

Dr. Andrés De Witt
TRIAGE EN URGENCIAS
 Corresponde a la organización del Servicio de
Urgencias del Hospital al que llegarán los
heridos.
 Generalmente se establecían cuatro categorías
de pacientes.
 Se deriva el paciente a áreas de tratamiento
dentro del Servicio de Urgencias o a manejo
definitivo en Salas de Hospitalización.
 Estructurado adecuadamente mejora el
pronóstico de los pacientes.

Dr. Andrés De Witt
OBJETIVOS
 Recibir a la víctimas del desastre o accidente.
 Clasificación rápida de las víctimas para su
tratamiento definitivo.
 Proveer tratamiento básico necesario para
salvar la vida de la víctima.

Dr. Andrés De Witt
FUNCIONES DEL TRIAGE
 Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo
vital mediante un sistema de clasificación.
 Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación,
acorde con la condición clínica del paciente.
 Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no
presentan condiciones de riesgo vital.
 Determinar el área de tratamiento más adecuada.
 Dar información sobre las necesidades de exploración
diagnóstica preliminares.
 Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo y
complejidad del servicio recibido y el tiempo de espera
probable.
 Disminuir la congestión del servicio de Urgencias.

Dr. Andrés De Witt
FUNCIONALIDAD
 Pacientes sin ser vistos por el médico debe
ser < 2 %.
 Tiempo desde la llegada del paciente hasta su
clasificación debe ser < 10 min.
 Tiempo empleado para la clasificación del
paciente no debe ser > 5 min.
 Tiempo de espera de atención del paciente
clasificado < 2 horas en el 90 % de los casos, y
el 100 % en 4 horas.

Dr. Andrés De Witt
La base fundamental de todo sistema
deTriage moderno es el
establecimiento de niveles o
categorías en función de los síntomas
que expresa el paciente y los signos
observados por el profesional que los
realiza.

Dr. Andrés De Witt
 Meta delTriage identificar los pacientes que
deben ser vistos primeros y los que pueden
esperar sin riesgo.
 La dolencia principal primer parámetro en
determinar el nivel de gravedad.
 Esto puede ser modificado por los signos
vitales, intensidad del dolor, mecanismo de
lesión y la agudez o cronicidad de la dolencia

Dr. Andrés De Witt
DETERMINANTES DE GRAVEDAD
 Dolencia principal.
 Principales características.
 Severidad de la dolencia principal
 Mecanismo de lesión.
 Características secundarias

Dr. Andrés De Witt
Dolencia Principal:
 Determinado en la etapa inicial del triage.
 Identifica un nivel de prioridad de atención.
Características Principales: pueden cambiar el
nivel de prioridad de atención.
 Signos vitales determinan estabilidad
hemodinámica.
 Estado de alerta.
 Grado de dificultad respiratoria.

Dr. Andrés De Witt
Severidad del dolor:
 Diferenciar origen periférico de central.
 Origen central indica 2º nivel de prioridad.
 Diferencia entre agudo y crónico.
Mecanismo de lesión: en todos los pacientes con
trauma
 Mecanismo de alto riesgo indica 2º nivel
inmediatamente.
Características secundarias: cuando las principales
no son concluyentes.

Dr. Andrés De Witt
SIGNOS VITALES
 Siempre importantes en la determinación del
nivel de gravedad.
 Signos vitales alterados indican mayor
gravedad y prioridad de atención.
 Se busca estabilidad hemodinámica,
hipertensión, estado de alerta y grado de
dificultad respiratoria.

Dr. Andrés De Witt
MEDICAL EXAMINATION SCRENING
 Exámen médico de selección.
 Evaluación obligatoria a todo paciente que
acude a servicio de urgencias en los E.U.
 Ley Federal.
 Determina si existe una condición médica de
riesgo y debe ser estabilizada.
 Incluye exámen físico dirigido.
 Puede ser efectuado por enfermería.

Dr. Andrés De Witt
MEDICAL EXAMINATION SCRENING
Pacientes con atención urgente:
 Situación de alto riesgo.
 Anomalías en signos vitales.
 Estado mental alterado.
 Mal estado general.
 Habilidad de deambular ausente.

Dr. Andrés De Witt
ESTUDIO PROSPECTIVO DE TRIAGE DE
PACIENTES NO URGENTES
 Objetivo identificar por medio deTriage por enfermeras
a pacientes que no requieren atención urgentes que
pueden ser derivados sin tratamiento.
 Evaluación por enfermera de todos los pacientes que
llegaron a los Servicios de Urgencias del 01/07/88 al
30/06/93 de Sacramento, California.
 Enfermeras con un mínimo de 3 años de experiencia en
atención a pacientes de urgencias.
 Evaluación de cada paciente de signos vitales, historia
clínica breve y examen físico dirigido (elemento clave).
 Los pacientes debían reunir 4 criterios de evaluación.

Dr. Andrés De Witt
RESULTADOS
 Se atendieron un total de 176074 pacientes en el área
deTriage.
 Del total 31065 pacientes no requerían atención
urgente y fueron derivados.
 Los 145009 pacientes restantes fueron atendidos en los
Servicios de Urgencias, 68696 pacientes llegaron en
ambulancia.
 Dolor en la espalda y faringitis causas más frecuentes
de atención no urgente.
 Los pacientes no urgentes pueden ser identificados y
derivados sin peligro.

Dr. Andrés De Witt
NIVELES DE GRAVEDAD
 Nivel I: situaciones que requieren reanimación o con riesgo vital
inmediato.
 Nivel II: situaciones de emergencia o muy urgentes, inestabilidad
fisiológica o dolor intenso.
 Nivel III: situaciones urgentes, de riesgo vital potencial que
requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas,
pacientes estables.
 Nivel IV: situaciones potencialmente serias que sólo requieren
exploración diagnóstica y/o terapéutica.
 NivelV: situaciones menos urgentes, administrativas, permiten
hasta 4 horas de espera.

Dr. Andrés De Witt
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
NIVEL DE
GRAVEDAD
DEFINICIÓN
I
Shock
Signos Vitales anormales con signos de hipoperfusión severa:
piel pálida, fría,húmeda, pulsos periféricos débiles o ausentes,
taquicardia o bradicardia, hipotensión, apariencia séptica.
II
Compromiso
hemodinámico
Signos Vitales anormales sin signos de hipoperfusión severa ni
datos de deterioro: sudoración, pálidez, hipotensión postural.
III Signos vitales por debajo de límites normales, sin signos de
hipoperfusión
IV Signos Vitales normales

Dr. Andrés De Witt
HIPERTENSIÓN
NIVEL DE
GRAVEDAD
PRESIÓN ARTERIAL SÍNTOMAS PRESENTES
I Presión Sistólica > 220 mmHg y/o
Presión Diastólica > 130 mmHg
Con necesidad de
medidas de reanimación
II Presión Sistólica > 220 mmHg y/o
Con síntomas de daño a
órgano blanco
III Presión Sistólica > 220 mmHg y/o
Sin síntomas asociados
(cefalea, náuseas, disnea)
Presión Sistólica 200 a 220 mmHg y/o
Presión Diastólica 110 a 130 mmHg
Con síntomas asociados
(cefalea, náuseas, disnea)
IV Presión Sistólica < 220 mmHg y/o
Presión Diastólica < 130 mmHg
Sin síntomas asociados ni
de daño a órgano blanco

Dr. Andrés De Witt
SÍGNOS Y SÍNTOMAS DE LESIÓN A
ÓRGANO BLANCO
 Dolor toráxico opresivo de tipo coronario.
 Dolor en dorso sospechoso de aneurisma de
aorta.
 Cefalea intensa con rigidez nucal.
 Deterioro del estado de alerta.
 Déficit motor o sensitivo focalizado.
 Disnea severa.
 Oliguria.

Dr. Andrés De Witt
TEMPERATURA
Nivel de
Gravedad
Temperatura Descripción
II >38.5 ºC
< 31 ºC
Inmunocompromiso, compromiso
hemodinámica o signos de hipoperfusión severa
III >38.5 ºC
32 a 35 ºC
Taquicárdico, ansioso, irritable, sin compromiso
hemodinámico, dificultad respiratoria.
IV >38.5 ºC
> 35 ºC
Alerta, orientado, sin dificultad respiratoria,
signos vitales normales.

Dr. Andrés De Witt
IDENTIFICACIÓN DE CUADROS
SÉPTICOS
CRITERIO
SIRS
INFECCIÓN
PRESENTE
HIPOPERFUSIÓN
O FALLA DE ORGANOS
REQUIERE
VASOPRESORES
REQUIERE
SOPORTE DE
HOMEOSTASIS
SIRS
SEPSIS
SHOCK
SÉPTICO
MODS
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒
⇒⇒⇒

Dr. Andrés De Witt
ESTADO DE ALERTA
Nivel de
Gravedad
Escala de Coma
de Glasgow
Descripción
I-II 3 a 9 Inconsciente, con compromiso de vía aérea,
respuesta sólo al dolor, posturas anormales,
convulsiones o deterioro progresivo de la
consciencia.
III 10 a 13 Estado de alerta alterado, localiza dolor, confuso
o habla incoherente, amnesia reciente, agitación
psicomotora o cambios en la conducta.
IV 14 a 15 Otros condicionantes deben ser aplicados

Dr. Andrés De Witt
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Nivel de
Gravedad
Nivel de
Dificultad
Respiratoria
Descripción del Paciente Saturación
Arterial de
Oxigeno
I Severo Fatiga, habla con palabras
cortas, cianótico, confuso,
letárgico, aleteo nasal,
obstrucción de vía aérea
superior.
< 90 %
II Moderado Habla con frases cortas,
retracciones toráxicas,
presencia de estridor sin
obstrucción de vía aérea
90 a 92 %
III Leve Disnea, taquipnea, sin
retracciones toráxicas,
respiración corta, habla con
oraciones, estridor leve
> 92 %

Dr. Andrés De Witt
MECANISMO DE TRAUMA
Politraumatismo Eyección del auto.
Tiempo de extricación > 20 minutos.
Muerte de pasajero en el mismo auto.
Impacto a > 40 km/h sin cinturón.
Impacto a > 60 km/h con cinturón.
Atropello a > 10 km/h.
Caída > 6 metros
Colisión en moto a > 30 km/h.
Trauma penetrante a cabeza, cuello, tronco o
extremidades proximal al codo o la rodilla
Trauma
Craneoencefálico
o Cervical
Eyección del auto.
Golpe con parabrisas.
Atropello por auto.
Caída de > 1 metro o 5 escalones.
Golpe con objeto contuso.
Golpe axial a la cabeza.

Dr. Andrés De Witt
CONDICIONES OBSTÉTRICAS
Nivel de Gravedad Condición
I Prolapso de cordón umbilical o de partes fetales.
Sangrado transvaginal.
II Labor de parto (contracciones > 1 minuto de duración).
Ausencia de movimientos fetales.
Hipertensión con o sin cefalea, edema o dolor abdominal.
III Salida de líquido amniótico.

Dr. Andrés De Witt
DOLOR
Severidad Escala Localización Tiempo Nivel
Severo 8 a10 Central Agudo II
Crónico III
Periférico Agudo III
Crónico IV
Moderado 4 a 7 Central Agudo III
Crónico IV
Periférico Agudo IV
Crónico IV
Leve < 3 Central Agudo IV
Crónico V
Periférico Agudo V
Crónico V

Dr. Andrés De Witt
NIVELES DE GLICEMIA CAPILAR
Nivel de Gravedad Glicemia Capilar Signos y Síntomas
II < 60mgl/dL Confusión, diaforesis, deterioro
neurológico, convulsiones
> 200 mg/dL Deshidratación severa, disnea,
debilidad
III < 60 mg/dL Si n síntomas
> 200 mg/dL Sin síntomas

Dr. Andrés De Witt
ELECTROCARDIOGRAMA
Nivel de
Gravedad
E.K.G. Descripción
I Arritmias
letales
Paro cardiorespiratorio.
Fibrilación Ventricular o T.V.S.P.
Asistolia o A.E. S. P.
II Cambios
Isquémicos
FC > 150
FC < 50
Alteración del estado de alerta.
Datos de Hipoperfusión tisular
Hipotensión (PAS < 90)
Edema Pulmonar
III Cambios
Isquémicos
FC > 100
FC < 60
Dolor toráxico coronario.
Signos vitales debajo de límites normales
Disnea.
IV Sin cambios
isquémicos
FC 60-100
Sin síntomas coronarios o signos de
hipoperfusión tisular.
Signos vitales normales.

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