Algoritmo para bradicardia
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El documento presenta un algoritmo para la evaluación y tratamiento de pacientes con bradicardia sintomática. El algoritmo incluye cuatro pasos: 1) identificar si la bradicardia está presente y si es inadecuada para el paciente, 2) realizar una evaluación primaria y secundaria, 3) determinar si los síntomas se deben a la bradicardia, y 4) tratar la bradicardia sintomática con atropina, marcapasos o drogas cronotrópicas según la gravedad de los síntomas
Algoritmo para bradicardia
- 1. ALGORITMO PARA BRADICARDIA Existen múltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiológicas y no requieren ninguna evaluación o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede tener una frecuencia cardiaca en reposo en el rango de los 40 o 50 latidos por minuto (lpm) o, en ocasiones, más baja. BRADICARDIA SINTOMATICA Este caso se centra en un paciente con bradicardia y una frecuencia cardiaca <60 lpm. La clave para el tratamiento de este caso es determinar que síntomas y signos son debidos a la disminución de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clínica de una bradicardia sintomática se deben cumplir tres criterios: - La frecuencia cardiaca es lenta - El paciente tiene síntomas - Los síntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta. Signos y síntomas: Usted puede recabar antecedentes relacionados con el problema y realizar un examen físico para identificar la bradicardia sintomática. Los síntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminución del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope. Los signos incluyen hipotensión; disminución de la presión arterial al ponerse de pie (hipotensión ortostática); diaforesis; congestión pulmonar detectada mediante examen físico o radiografía de tórax; insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y extrasístoles ventriculares frecuentes. El Algoritmo para bradicardia resume los pasos para la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática.
- 2. Recuadro 1(Identificación de la bradicardia) Identifique si la bradicardia: - Está presente por definición, es decir, frecuencia cardiaca <60 lpm. - Es inadecuada para el estado del paciente (funcional o relativa) En general, una bradicardia se define como una frecuencia cardiaca <60 lpm. Pero en muchas personas, en especial los atletas entrenados, una frecuencia cardiaca baja produce perfusión sistémica eficaz. En la bradicardia relativa la frecuencia del pulso es inferior a la esperada en relación con la afección o causa subyacente. Recuadro 2(Evaluación primaria y secundaria) Realice la evaluación primaria y secundaria, incluyendo lo siguiente: A Mantener la permeabilidad de la vía aérea. B Asistir la respiración según sea necesario; suministrar oxígeno; monitorizar la saturación de oxígeno. C Monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardiaca; realizar y revisar un Electrocardiograma de 12 derivaciones; establecer un acceso iv. D Confeccionar una anamnesis y hacer un examen físico orientados al problema; buscar y tratar posibles factores que contribuyan al cuadro. Recuadro 3(¿los signos y síntomas se deben a la bradicardia?) En le recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o síntomas de mala perfusión se deben a la bradicardia. Las preguntas clínicas claves son: - ¿ Hay signos o síntomas “graves”? - ¿Los signos y síntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta? Busque signos y síntomas adversos de bradicardia: - Síntomas: dolor de pecho, falta de aire, disminución del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope.
- 3. - Signos: hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas con la bradicardia. A veces los “síntomas” no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensión asociada con la bradicardia podría deberse a una disfunción miocárdica más que a la bradicardia. Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. La pregunta clínica clave es si la bradicardia está provocando los síntomas del paciente o si hay otra enfermedad que está provocando la bradicardia. Ahora debe decidir si la perfusión del paciente es adecuada o mala. - Si el paciente tiene perfusión adecuada, observe y monitorice. - Si el paciente tiene mala perfusión, proceda al recuadro 4. Recuadro 4(Resumen de la secuencia de tratamiento) Si el paciente tiene mala perfusión debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es la siguiente: Prepárese para la estimulación con Prepárese para la estimulación con marcapaso transcutáneo marcapaso y úsela de inmediato si hay bloqueo de alto grado. Considere el uso de atropina mientras Atropina 0,5 mg iv; se puede repetir se espera la llegada del marcapaso hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si la atropina no es eficaz, inicie la estimulación con marcapaso Considere una infusión de adrenalina o Adrenalina 2 a 10 ug/min dopamina mientras espera la llegada Dopamina 2 a 10 ug/kg por minuto del marcapaso o si éste no es eficaz (dosis cronotrópicas o de frecuencia cardiaca) La secuencia del tratamiento está determinada por la gravedad de la presentación clínica. En pacientes con bradicardia sintomática, avance rápidamente con esta secuencia. Es posible que esos pacientes estén en una “situación previa al paro” y necesiten múltiples intervenciones simultáneas, como estimulación con marcapaso
- 4. transcutáneo mientras se espera un dispositivo transvenoso, atropina por vía iv e infusiones de dopamina o adrenalina. En ausencia de causas que se puedan revertir inmediatamente, la atropina es la primera opción de tratamiento de la bradicardia sintomática.