Mieloma múltiple

Dr. Arturo Melgar Pliego
R3 de Medicina Interna
Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Gamapatía MonoclonalGamapatía Monoclonal

 Objetivos
1. Definición
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. Manifestaciones Clínicas
5. Diagnostico
6. Tratamiento
7. Pronostico

 GamapatíaMonoclonal
 Expansión Clonal de Células Plasmáticas B
 Producen cantidades anormales de Inmunoglobulinas
 Produce Destrucción Ósea, Hipercalcemia, Daño Renal, Anemia
 Signos y Síntomas asociados a hiperviscosidad Sanguínea
 Puede Presentarse en su Forma Tumoral como Plasmocitoma
 Medular como Extra Medular
 Introducción
Lancet Oncol 2014; 15: e538–48

 Es una neoplasia hematológica caracterizada por la
proliferación clonal de células plasmáticas B malignas
maduras que pueden producir cantidades anormales de
proteínas de origen monoclonal del tipo de las
inmunoglobulinas.
 Definición
NewEngland Journalof Medicine.364(11):1046-1060, March17, 2011

 Momias Egipcias Herwodj
 Paciente descritos con esta entidad desde 1845
“Mollities Ossium”
 1889 Kahler hizo la primera revisión sobre la
enfermedad
 Astenia
 Adinamia
 Fracturas Patológicas
 Dolor Óseo (lumbar)
 Cambios en la Orina
 Historia
LesykS.Evaluación tomográfica multicorte de momias egipicasen BuenosAires.Rev ArgentinaRadiología.2014;78(3):171-180
Solly S.Remarks on the pathology of mollitiesossium,withcases. MedChir Trans 1844; 27:435-61

 Historia
LesykS.Evaluación tomográfica multicorte de momias egipicasen BuenosAires.RevArgentRadiol.2014;78(3):171-180
Solly S.Remarks on the pathology of mollitiesossium,withcases. MedChir Trans 1844; 27:435-61
Sarah Newbury, 39 años

 Historia
Proceso inflamatorio que había comenzado con una
"acción morbosade los vasos sanguíneos" en el que la
"materiaterrosadel hueso es absorbida y expulsada
por los riñones en la orina"
Dr. Jones Nov 1,1845
…el tubo contiene orina de peso específico
muy alto. Cuando hierve se vuelve
ligeramente opaca. En la adición de ácido
nítrico, que efervescencia, asume un tono
rojizo…
Díaz JC. Historia del mielomamúltiple.RevBiomed2006; 17:225-229.

 Corresponde al 1% de todas las Neoplasias de RazaBlanca
 10% de las Neoplasias Hematológicas en RazaBlanca
 33% de las Neoplasias Hematológicas en RazaNegra
 Con frecuencia de 3-4 casos /100,000 habitantes (86,000 / año)
 Predominantemente a Adultos (media de 65 años)
 Últimos años ha presentado un incremento en edades mas tempranas.
 Epidemiología
NewEngland Journalof Medicine.364(11):1046-1060, March 17, 2011

 Epidemiología
1.7 1.2
1.2 0.9
Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent results in Cancer research. DOI: 10.1007/978-3-540-85772-3_2 .

 Etiología y Factores de Riesgo
RajkumarSV.Pathobiologyof multiple myeloma. UpToDate 2014.
 Etiología Desconocida, Sin embargo hay factores de riesgo:
Edad
Avanzada
Genero Historia
Familiar
Solventes
Orgánicos
Infecciones
Virales
Benceno Radiación

 Fisiopatología

NielsW.C.DiagnosisandRisk Stratificationin Multiple Myeloma.Hematol Oncol ClinN Am28 (2014) 791–813

Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332

NielsW.C.DiagnosisandRisk Stratificationin Multiple Myeloma.Hematol Oncol ClinN Am28 (2014) 791–813
MGUS
Mieloma
Múltiple
Silente
Mieloma
Múltiple

 Fisiopatología
 Estructura Inmunoglobulinas:
 2 Cadenas Ligeras
 2000 Da.*
 2 Cadenas Pesadas
 > 50 000 Da.
 IgG: 50%
 IgA: 30%

n engl j med364;11; 2011

 Cuadro Clínico
 Las manifestaciones clínicas son secundarias al fenómeno infiltrativo óseo
 Se acompañan de alteración metabólicas y deficiencia inmune
 Síntomas CRAB + >10% de Células Plasmáticas
 HiperCalcemia
 Falla Renal
 Anemia
 Lesiones Oseas (Bone)
Am. J. Hematol. 91:90–100, 2016

 La Afección Orgánica mas frecuente en el MM
 Cuadro Clínico
AFECCIÓN ORGÁNICA
Lesión ósea 80%
Anemia 73%
Dolor óseo 58%
Falla Renal 40%
Hipercalcemia 33%
Hiperviscosidad 6%

 Lesión Ósea
 66% de los paciente padecen dolor óseo
 Lesiones líticas, osteoporosis o fracturas en 70% al momentodel Dx.
 Lesiones osteoliticas se observan en imágenes de sacabocados
 Localizadas en Hueso con gran cantidad de médula ósea
 Columna Vertebral
 Cráneo
 Costillas
 Pelvis
 Huesos Largos
 Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011

 Dolor Óseo
 Síntoma más frecuente en el 60 al 80 % al diagnostico
 Relacionado con el movimiento, ausente en la noche
 Mayor afectación
 Columnavertebral
 Esternón
 Costillas
 Extremidades
 Se origina por las lesiones óseas o fracturas patológicas.
 Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011

 Síndrome Anémico es la manifestación clínica más frecuente
 40 al 73% presentan concentraciones < 12 g/dl
 82 % Presentan fatiga secundaria a esto
 Causa Multifactorial
 Disminución de la Eritropoyetina
 Invasiónde la Médula Ósea
 Lesión Renal Asociada
 Efecto Diluyente de la hiperproteinemia plasmática
 Posteriormente: Defit de B12 y folatos por Quimioterapia
 Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011

 Falla Renal Multifactorial
 Alrededor del 25 al 30% tiene concentraciones de Creatinina >2mg/dl al Diagnostico
 Eliminación de cadenas ligeras de IgG
 Inflamación por Activación del Complemento
 Hipercalcemia
 Hiperuricemia
 Deshidratación
 Hiperviscosidad
 “Riñón de Mieloma”
 Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011

 Hipercalcemiase identifica en 18 al 30% de los pacientes
 Alrededor del 13% tiene concentraciones >11 mg7dl
 Síntomas:
 Fatiga
 Estreñimiento
 Náusea
 Sed
 Confusión
 Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011

 Hiperviscosidadse presenta en < del 7%
 Relacionado con la concentración de paraproteinas
 Mas frecuente con IgM
 Urgencia con viscosidad Sérica de 8cp.
 Plasmaferesis
 Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011

 Otros….
 La Neumonía Neumococica es la infección clásica relacionada con MM
 Algunas Bacterias como estreptococos y Estafilococos se aíslan con mas frecuencia
 También pueden ocurrir infecciones por Haemophilus y Herpes zoster
 La Compresión de los Nervios raquídeos afecta a 5% de los pacientes
 Cerca del 15% de los paciente con MM padecen amiloidosis
 Esta Se considera de Mal Pronostico
 Paciente Pueden presentar Síndromede POEMS
 Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011

 GMUS
 Amiloidosis Primaria
 Macroglubilinemia de Waldeström
 Enfermedad por depósitos de cadenas ligeras
 Plasmocitoma Solitario
 Hiperparatiroidismo
 Diagnostico Diferencial

 La Búsqueda intencional y la confirmación del diagnostico se MM requieren de
diferentes pruebas:
 Historia Clínica
 Hematología
 Volumen de Sedimentación eritrocitaria
 PCR
 Química Sanguínea
 ElectrolitosSéricos
 DeshidrogenasaLáctica
 Proteínas
 Beta 2 microglobulina sérica
 Cadenasligeraslibre en suero
 Cuantificacionede Inmunoglubilinasséricas
 Nefelometría de IgG, IgA e IgM
 Diagnostico

 Electroforesis de proteínasséricas
 Electroforesis de Proteínasen orina
 Inmunofijación en suero y orina
 Aspirado y biopsiade Medula Osea
 Radiografias
 Otros Estudiosde utilidad:
 RSM
 PET
 Densiotometria
 Indice de marcaje de célulasplasmática
 Tinciónde médula y cojín graso
 ViscosidadSerica
 Tipificaciónde HLA
 Diagnostico

 Estudios Especiales:
 Inmunofenotipo:
Diagnostico,Pronostico,Seguimiento terapéutico
 Anomalías:Ausencia CD19, Presencia de CD56,CD13, CD33, CD117
 Estudios de ADN:
Anomalíasen contenido
 55 al 60% anomalíasClónales en contenido(aneuploidías),generalmente
hiperploidías(Factor Pronostico)
 Citogenética y biología molecular:
La mas frecuente translocacióndel Cromosoma 14q32 (40%): Yuxtaposicióndel gen de
la cadena pesada de Ig frente a diversosgenes
 Gananciadel brazo largo del Cromosoma 1 (50%)
 Diagnostico

Cuadro 1: Criterios Diagnostico según Kyle y Greipp

CITOGENÉTICA AL DIAGNÓSTICO: (Clínica Mayo, 2007)
Riesgo alto (supervivencia de 24.7 meses)
t(4;14), t(14;16), 17p13.
Riesgo intermedio (supervivencia de 42.3 meses).
13q14.
Riesgo bajo (supervivencia de 50.5 meses)
El resto de alteraciones citogenéticas

 Tratamiento del Dolor Ósea
 Con escala Analgésica
 Medicina del Dolor
 Fracturas:
 Estabilización de Fractura
 Radioterapia Local
 Tratamiento
Cano-Castellano R y col. Guías mexicanas dediagnóstico y recomendaciones terapéuticas paramieloma múltiple Hematología 2010; 11(1): 40-62

 Hipercalcemia:
 Leve: Hidratación Oral
 Moderada: Hidratación IV son SSN al 0.9% 2-4cc/kg/hr
 Severa: Hidratación IV + Acido Zolendronico 4 mg IV DU
 Anemia:
 Trasfusiones si Hb <8 g/dl o datos gastoalto.
 Mantener Hb > 10 g/dl
 Valorar la administración de EPO
 Infecciones
 Tratamiento Antibiótico Profiláctico para neutropenia Febril
 Evitar uso de Antibióticos Nefrotoxicos
 Valorar uso de gamaglobulina
 Tratamiento

 Pacientes menores de <65 años (Tratamiento Inicial)
 Inmunomoduladores
 Talidomida
 Lenalidomida
 Inhibidores de la Proteasas 26S
 Bortezomib
 Carfilzomib
 Antinflamatorios Esteroideos
 Dexametasona
 Radioterapia
 4000 - 5000 Gy
 Tratamiento

 Pacientes menores de <65 años (Tratamiento Posterior al Inicial)
 TAMO
 Terapia de mantenimiento
 Tratamiento

 El Mieloma Múltiple es la 2da neoplasia hematológica
 El MM es una enfermedad neoplásica maligna con expansión Clonal de células Plasmáticas
 La Hipercalcemia es la manifestación mas frecuente del MM
 El Dolor óseo es el síntomamas frecuente
 La edad y las alteraciones genéticas tiene un rol pronostico
 Con tratamiento con triple terapia se puede alcanzar hastaRC del 43%
 El Tratamiento de Elección es el Trasplante Alogenico de Medula Osea
 Conclusiones

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