Valoración preOP cardiovascular
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Este documento presenta las pautas para la evaluación del riesgo cardiológico preoperatorio en pacientes que requieren cirugía no cardíaca. Describe los factores de riesgo quirúrgico como la magnitud del procedimiento, la demanda de oxígeno y la duración de la cirugía. Además, revisa las pruebas para evaluar la función ventricular, la presencia de isquemia miocárdica y la patología valvular. Finalmente, proporciona recomendaciones sobre el uso de betabloqueantes y estatinas para redu
![ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA
• Estudio CRUSADE
• 57.039 pacientes con SCASEST y angina
• Mortalidad y reinfarto morfina versus
nitroglicerina Uso de morfina marcador 24gravedad? de
las primeras de del
en relacionado con inhibiciónh factor
Morfina
• Pacientes tratadosneovascularizacion miocardio1,48 con
crecimiento del endotelio vascular
Limitación de la
con morfina (OR) isquémico
IC (1,33-1,64)] Aun sin estudios concluyentes
• Incremento en la mortalidad 48%](https://image.slidesharecdn.com/valoracionpreopcardiovascular-130404133152-phpapp01/85/Valoracion-preOP-cardiovascular-39-320.jpg)
Valoración preOP cardiovascular
- 1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIÓPATA PARA CIRUGIA NO CARDIACA Residentes Anestesiología UdeA
- 2. RIESGO QUIRUGICO • Priman factores específicos de paciente sobre tipo procedimiento. • Riesgo Bajo, Intermedio y Alto • Riesgo de muerte Cardiaca ó IAM a 30 días POP. • Buena indicación de evaluación cardiaca tratamiento medico previo.
- 3. Urgencia Magnitud Demanda O2 Duracion Temperatura Entrega de Sangrado O2
- 4. RIESGO QUIRUGICO BAJO ≤1% INTERMEDIO 1-5% ALTO ≥5% Mamas Abdominal Aortica Dentales Carótidas Cirugía Vascular Mayor Endocrinas Angioplastia periférica Cirugía vascular periférica Ginecológicas Aneurisma vía endovascular Reconstructivas Cabeza y cuello Ortopédicas (menores) Neurológicas Urológicas Ortopedia columna y cadera Oftalmológicas Trasplante Urológica mayor Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Eur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.
- 5. CLASE FUNCIONAL Fundamental en la valoración de riesgo preoperatorio 4 METS
- 6. Condiciones del paciente • Bloqueo AV 3 grado • AV Mobitz II • Arritmias ventricular sintomatica • TSV RV no controlada • Bradicardia sintomatica • Taquicardia ventricular nueva -Síndrome Coronario Inestable - ICC • Estenosis aortica severa descompensada Gradiente mayor de 40 mm Hg area valvular de 1.0 cm2 - Arritmias Sintomatico Significativas. • Estenosis mitral sintomatica - Enfermedad Disnea progresiva Valvular severa Falla cardiaca
- 7. CLASE FUNCIONAL • Punto Corte < 4 Met’s ( Pobre ¿ Que implicaciones tiene la medición Capacidad Funcional) de Aumento valoración Pre Cx? POP • CF en la incidencia de eventos cardiovasculares. • Estudio 5939 Pacientes encontró: – Pobre correlación CF con 4 Mets aun con Angina estable =<Buen resultado POP resultado SI es 4 Mets < 4 Mets = Solo los FR definen resultado POP – Muy buena correlación si > 4 Mets
- 8. ELECTROCARDIOGRAMA • Parte fundamental Asociado a valoracion Ventricular Hipertrofia Izquierda complicaciones cardiacas preoperatoria posoperatorias: SCA, cardiovascular edema pulmonar, paro Depresion ST • Informacion cardiaco y arritmias pronostica en severas en Cx mayor no Ondas Q patologicas morbilidad y cardiaca mortalidad Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9.
- 9. ELECTROCARDIOGRAMA • 28 457 procedimientos quirúrgicos • Mortalidad intrahospitalaria origen CV 199 0.7% • Anormalidades en EKG se asociaron mayor mortalidad: 1.8% vs. 0.3% • Cirugía de riesgo bajo o intermedio la diferencia en mortalidad 0,5% • Utilidad en cirugía de bajo riesgo? Noordzij PG, et al Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006;97:1103–1106.
- 10. ELECTROCARDIOGRAMA En pacientes con enfermedad estable, el EKG preoperatorio debe ser como mínimo RECOMENDACIÓN de los últimos 30 días EVIDENCIA NIVEL Paciente con algun factor de riesgo y Cx de I B riesgo intermedio-alto Paciente con algun factor de riesgo y Cx de IIa B riesgo bajo Paciente sin factores de riesgo y Cx de riesgo IIb B intermedio-alto Paciente con ningun factor de riesgo y Cx de III B riesgo bajo Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Eur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.
- 11. ECOCARDIOGRAFIA • Detección de disfunción ventricular izquierda • No recomendada de rutina para evaluación Pre Operatoria. • En asintomáticos solo si Cirugía de Alto riesgo. Sensibilidad 50% IAM ó Muerte • FE < 35% Cardiaca Especificidad 91% Kertai MD et al A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003;89:1327–1334.
- 12. ECOCARDIOGRAFIA RECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL Pacientes Cx de riesgo alto puede considerarse IIa C No recomendada en pacientes asintomáticos III B Brinda informacion util sobre morfologia valvular, funcion sistolica y diastolica del ventriculo izquierdo, presencia de hipertension pulmonar y transtornos segmentarios de contractilidad.
- 13. PRUEBAS NO INVASIVAS • Tienen como objetivo informar sobre tres marcadores de riesgo cardiaco: – Disfunción Ventrículo Izquierdo. – Isquemia Miocardica. Determinante de resultado – Patología Valvular. adverso POP Cambios en manejo Peri Operatorio
- 14. PRUEBAS NO INVASIVAS Prueba de estrés con ejercicio Ecocardiografía con Dobutamina Perfusión miocárdica Resonancia Magnética nuclear Tomografía axial computarizada Prueba de estrés cardiopulmonar
- 15. PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO • Electrocardiograma de estrés • Banda sin fin • WPW • Depresion del ST • Gradiente de severidad en reposo • Consumo de • Limitado en discapacidad física digoxina • Anormalidades previas del ST • EKG con evidencia de HVI Mide la capacidad funcional y cambios en el ST sugestivos de isquemia
- 16. PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO • Índice de Duke: • Relaciona el tiempo de ejercicio, la aparición de angina y de anormalidades del ST Riesgo bajo— score ≥+5 • Sobrevida a 5 años 97% Riesgo moderado— • Sobrevida a 5 años intermedia score from -10 to +4 entre ambas categorías • Sobrevida a 5 años 65% Riesgo alto— score ≤-11 Shaw LJ, et al Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups. Circulation. 1998;98(16):1622-30
- 17. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES • Ejercicio o farmacológico • Función VI • Pacientes que no pueden completar test de estrés • Anormalidad Valvular fisiológico • Buena tolerancia por parte del paciente • Presencia Stress inducible (Movilidad Ventricular) • Contraindicaciones: – Arritmias , HTA severa AA, Hipotensión Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9.
- 18. PERFUSION MIOCARDICA • Uso de radiotrazadores • Defecto de perfusión • Evaluación del FSC reversible Defecto de perfusión no • Isonitrilos marcados con Tc99 reversible • Defecto de perfusión • Valoracion tomografica captacion parcialmente reversible radiofarmaco (SPECT) • Morfología Cardiaca • Ventrículo derecho • Información funcional reserva • Captación pulmonar coronaria • Patrón de captación homogéneo • Estrés vs reposo
- 19. PERFUSION MIOCARDICA Muy buen VPN pero pobre VPP Ordenar examen solamente si este cambia manejo perioperatorio Similar rendimiento VPP 65% VPN 92-98% diagnostico Inducción Isquémica extensa indica terapia agresiva mas que medica VPN 90 – 100% y VPP 25 a 45% VPP 10% VPN 98%
- 20. • RCT 1476 pacientes quirúrgicos • Presencia de factores de riesgo: 1. Edad mayor a 70 años Todos en terapia con BB y Fc controlada 2. Angina Prueba de estrés no invasiva vs placebo 3. Infarto previo Muerte o infarto 30 días POP 4. Historia de falla cardiaca 5. Diabetes mellitus 6. Disfuncion renal 7. ECV previo
- 21. PRUEBAS NO INVASIVAS RECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL Recomendado Cx alto riesgo y paciente con 3 o I C mas factores de riesgo clínicos Puede considerarse en Cx de alto riesgo y 2 IIb B factores de riesgo clinicos Puede considerarse en Cx de riesgo intermedio IIb C No recomendada en Cx de bajo riesgo III C
- 22. BETA BLOQUEADORES • Disminuir consumo Oxigeno – FC – Llenado ventricular – Contractibilidad. • Redistribución flujo sanguíneo a subendocardio. • Estabilización Placa • Aumentar umbral para FV
- 23. BETA BLOQUEADORES • 7 ECC evalúan efecto de BB en eventos CV POP
- 24. n: 8351 Metoprolol Succinato vs Placebo. ECV ó > FR ó Cx Alto riesgo Metoprolol 100 mg 2 – 4 horas antes Cx, 100 mg 6 horas POP, 24 horas 400 mg. Disminución 30% IAM no fatal y AUMENTO 33% en mortalidad Aumento 2 veces riesgo de Stroke Análisis Post Hoc Hipotensión secundario a BB principal factor atribuible a Muerte
- 25. BETA BLOQUEADORES o 7 Meta Análisis 5 muestran evidencia de disminución de riesgo Isquemia Peri Operatoria e IAM. -> Peso de evidencia - Aporta 80% muertes. - Ofrece 85 % de toda Que Pasa si se analiza la población estudiada Estudio POISE??
- 26. BETA BLOQUEADORES ECC paciente BAJO ECC paciente ALTO riesgo + Cohortes QUE PASA CON RIESGO + Cohortes + Meta Analisis PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO?? BB no disminuye riesgo en pacientes sin FR BB disminuye riesgo muerte e IAM Contrario Aumento riesgo en pacientes AR y Cx vascular Muerte
- 27. BETA BLOQUEADORES • N 1066 • Bisoprolol fluvastatina • 2.5 mg dia de bisoprolol titulados a FC 50-70 • Pacientes riesgo intermedio • El régimen de dosificación que encontró beneficio claramente inicia más de 30 días antes de la cirugía
- 28. BETA BLOQUEADORES • Riesgo Intermedio ( 1 ó 2 FR) Esquema recomendado: – Estudio DECREASE IV BB RI 70/min Titulación hasta FC 60 – si disminuye riesgo HR: 0,34 No DOSIS MAXIMA inicial (POISE) ( 0,17 – 0,67). • Situaciones Especiales y Bradicardia. Evitar si Hipotensión Idealmente entre 30 y 7 días antes. – HTA: No Cambiar terapia ( No evidencia) 50 mg Metoprolol – 2,5 mg Bisoprolol. – Disfunciónde FC debe ser durante todo el Meta compensada VI no retirar. – EPOC: BB cardio selectivos SI disminuye mortalidad Perioperatorio POP en Cx vascular.
- 29. BETA BLOQUEADORES RECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL Recomendado pacientes enfermedad cardiaca I B isquemica documentada Recomendado previo a cirugias de riesgo alto I B Continuar terapia con betabloqueadores si IIa B estaba previamente Considerar en cirugia de riesgo intermedio IIa C Considerar en cirugia de bajo riesgo si paciente IIb B tiene factores de riesgo Dosis altas perioperatorias no tituladas no se III A recomiendan No administrar en Cx de bajo riesgo y pacientes III B sin factores de riesgo
- 30. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS Recomendado en Cirugia de alto riesgo Continuar la terapia si la venia recibiendo previamente • Estatinas • Estabilizante de Placa Ateromatosa • Estudio DECRESE III (ECC) 497 Cx Vascular. • 37 días antes de cirugía 80 mg Fluvastatina. • OR 0,55 ( 0,34 – 0,88) para IAM • No evidencia de aumento riesgo rabdomiolisis. • Ideal de efecto acción prolongada
- 31. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS Recomendado en pacientes con disfunción ventricular izquierda documentada • IECAS • Estudio QUO VADIS (Quinapril 4 semanas antes y 1 año después) • HR 0.23, 95% CI 0.06–0.87 • Riesgo Hipotensión ARA > IECAS • No suspender día de Cx si Disfunción VI • Suspenda día Cx si manejo solo para HTA.
- 32. PCI previa Angioplastia con Stent Stent balon metalico medicado ≥6 ≤6 ≤14 dias ≥14 dias ≤12 meses ≥12 meses semanas semanas Posponer Posponer cx cx no Proceder a no Proceder a urgente cx con urgente cx con aspirina aspirina
- 34. CARDIOSCOPIO • V5 el mas apropiado para detectar isquemia • V4 ( 75%) + V5 ( 61%) + II = Sensibilidad 96% • Disminuye en pacientes de bajo riesgo • Seguimiento segmento ST mejora rendimiento diagnostico • Utilidad menor en bloqueo de rama izquierdo
- 35. ECOCARDIOGRAFIA TE • Poca Evidencia sobre su uso en Cx No cardiaca. • Relativamente no invasiva – EKG 12 derivadas en y No tiene mayor valor que información versátil comprensiva. pacientes alto riesgo • Isquemia = Alteraciones en motilidad regional. • Alteración motilidad ventricular es < 20% en pte alto riesgo y cx no cardiaca. Inestabilidad hemodinamica aguda y sostenida en el perioperatorio
- 36. • No beneficios en Cx no cardiaca en mortalidad CATETER DE o tiempo de hospitalización ARTERIA • Mayor incidencia de PULMONAR TEP • Mayoría de eventos isquémicos intraoperatorios son silentes • No cambios en presión de cuña
- 37. ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA • Dolor en el posoperatorio • Incremento en la descarga simpática • Demora en la recuperación • Estrategia farmacológica eficaz Los AINES promueven la insuficiencia • Pacientes polimedicados renal, y los eventos tromboembólicos Debe evitarse su administración en pacientes con isquemia III B
- 38. ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA • Uso de morfina • Recomendado por la AHA guías IAM 2002 • SCA dolor no mejorado por nitroglicerina • Recomendación Clase I evidencia C
- 39. ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA • Estudio CRUSADE • 57.039 pacientes con SCASEST y angina • Mortalidad y reinfarto morfina versus nitroglicerina Uso de morfina marcador 24gravedad? de las primeras de del en relacionado con inhibiciónh factor Morfina • Pacientes tratadosneovascularizacion miocardio1,48 con crecimiento del endotelio vascular Limitación de la con morfina (OR) isquémico IC (1,33-1,64)] Aun sin estudios concluyentes • Incremento en la mortalidad 48%