Hipertencion arterial
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Este documento trata sobre hipertensión arterial. Explica objetivos como la prevención, detección y evaluación temprana de la HTA, así como el tratamiento según las guías JNC 7-2003. También describe factores de riesgo, clasificación, causas identificables, pruebas de detección, tratamiento a través de modificaciones de estilo de vida y medicamentos como diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores de canales de calcio y más. Resalta la importancia de controlar la HTA para prevenir daños a órgan
Hipertencion arterial
- 1. Hipertensión arterial Docente: Dr. Julio C Flores C. Internista- Nefrólogo. Franklin Sánchez Calderón. Medicina – unan-Managua.
- 2. Objetivos: Promover la prevención, detección y evaluación temprana de la HTA. Indicar el tratamiento de la HTA según JNC 7-2003. Explicar el daño que causa la HTA a los riñones.
- 3. Concepto Se define la PA como la fuerza ejercida por la sangre contra una unidad de área de la pared vascular. Esta PA depende del gasto cardíaco (GC) y de las resistencias periféricas (RP), y va a estar sujeta a las variaciones adaptativas constantes de la función cardíaca y del territorio vascular.
- 4. EPIDEMIOLOGIA • Aumenta la incidencia con la edad. • Mas común en la raza Negra. • En los últimos tres decenios la taza de mortalidad por ACV y ECV ha disminuido en un 60 %. Sin embargo, sigue en aumento la incidencia de IRC Terminal e IC.
- 5. CLASIFICACION • Según la importancia de las lesiones orgánicas. • Urgencia hipertensiva: incremento de la presión arterial sin lesión evidente de órganos blancos. • Emergencia hipertensiva: hay evidente lesión de órganos blancos.
- 6. CLASIFICACIÓN JNC 7 DE HTA Clasificación TA sistólica TA diastólica JNC 7-2003 Normal <120 mmHg <80 mmHg Pre HTA 120-139 80-89 mmHg mmHg HTA etapa 1 140-159 90-99 mmHg mmHg HTA etapa 2 ≥160 mmHg ≥100 mmHg JAMA.2003;289:2560-72
- 7. Prevención cambios en salud publica Han sido identificados un número importante de factores causales de la HTA, incluyendo el exceso de peso corporal, exceso de sodio en la dieta, actividad física reducida, inadecuado consumo de frutas y vegetales y potasio, y exceso de consumo de alcohol. Citoquinas proinflamatorias Angiotensinógeno
- 8. factores de riesgo Factores de Riesgo Mayores Hipertensión Edad (>55 en varones, 65 en mujeres)+ Diabetes mellitus* LDL elevado, Colest total alto ó bajo HDL* TFG < 60 ml/min Historia familiar deECV prematura ( H <55 ó M < 65) Microalbuminuria Obesidad * (IMC > 30 Kg/m2) Inactividad Física Tabaco, sobretodo cigarrillos Daño órgano diana Corazón Hipertrofia Ventricular Izquierda Angina anterior Infarto de miocardio Revascularización coronaria anterior Insuficiencia cardiaca Cerebro Ictus ö Ataque isquémico Transitorio Demencia Enfermedad Renal Crónica Enfermedad Arterial Periférica Retinopatía
- 9. Factores de riesgo No Modificables Modificables Edad Hipertensión Sexo Dislipidemia Raza Tabaquismo Genética Obesidad abdominal Historia familiar prematura Diabetes Mellitus (H < 55 años y M < 65) Sedentarismo Episodios CV previos Episodios cerebrovascular previos
- 10. Evaluación del Paciente La evaluación del hipertenso tiene tres objetivos: 1. Valorar estilos de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular ó enfermedades concomitantes que puedan afectar al pronóstico y las guías de tratamiento. 2. Identificar causas de la alta PA. 3. Valorar la presencia ó ausencia de daño en órganos vulnerables y ECV.
- 11. Síntomas y signos • Asintomático. • Cefalea. • Mareos. • Palpitaciones. • Cansancio frecuente e impotencia. Síntomas indican enfermedad vascular • Epistaxis. • Hematuria. • Visión borrosa. • Episodios de debilidad. • Mareos. • Angina pecho. • Disnea por insuficiencia cardiaca
- 12. Causas Identificables de Hipertensión Enfermedad Renal Crónica Coartación de Aorta Sindrome de Cushing y otros estados de exceso de glucocorticoides incluyendo terapia crónica esteroidea Inducida por fármacos Uropatía obstructiva Feocromocitoma Aldosteronismo primario y otros estados de exceso de mineralcorticoides Hipertensión Renovascular Apnea del Sueño Efermedad tiroidea ó paratiroidea
- 13. Test de Cribado para Hipertensión Identificable Diagnóstico Test Diagnóstico Enfermedad Renal cronica TFG Estimada Coartación de Aorta Angiografía CT Síndrome de Cushing y otros Test de supresión de dexametasona; excesos de glucocorticoides historia incluyendo terapia Historia; cribado de fármacos esteroidea crónica Metanefrina urinaria de 24 horas y Inducido por fármacos ó normetanefrina relacionado con fármacos Nivel de aldosterona en orina de 24 Feocromocitoma horas ó medidas específicas de otros Aldosteronismo Primario y otros mineralcorticoides estados de exceso de Estudio de flujo Doppler; resonancia mineralcorticoides magnética angiográfica Hipertensión Renovascular Estudio del sueño con saturación de Apnea del sueño oxígeno Enf. Tiroidea / paratiroidea TSH; PTH sérica
- 14. Tratamiento Modificaciones del Estilo de Vida: DASH (Dietary Approaches to Stop Hipertensión) , una dieta rica en vegetales, frutas y productos diarios bajos en grasas con un contenido reducido en grasas saturadas y totales (modificación de dieta total). El sodio de la dieta debería reducirse a no más de 100 mmol al día (2.4 gr de sodio)
- 15. Tratamiento • Se dará tratamiento a todos los pacientes con presión sistólicas superior a 140mmHg y diastólica mayor de 90mmHg. • Pacientes con HTA aislada. • Pacientes con aterosclerosis vascular, diabetes mellitus y presión diastólica 85-95mmHg.
- 16. DIURETICOS Pueden ser divididos en cuatro grupos mayores según su sitio de acción en la nefrona: Diuréticos de asa Diuréticos ahorradores de K Tiacidas Compuestos relacionados a sulfamidas. Inicialmente disminuyen la PA por incremento en la excreción urinaria de Na y reducción del volumen plasmático, disminución del fluido extracelular y gasto cardiaco. Después de la octava semana está relacionada con disminución de las resistencia s periféricas. Con el Tx diurético diario, la PA cae en aproximadamente 10 mmHg. Los diuréticos mejoran la efectividad de los otros tipos de drogas. Los beneficios de los diuréticos pueden ser mayores en pacientes sensibles a la sal.
- 17. INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS Las indicaciones genéricas de los diuréticos son: 1. HTA volumen-dependiente. 2. HTA del anciano. 3. HTA sal sensible. 4. Asociados a otros antihipertensivos. 5. Se ha demostrado como algunos diuréticos reducen la HVI. 6. HTA asociada a obesidad. 7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca. Entre las indicaciones específicas: 1. Espironolactona : En el hiperaldosteronismo y para limitar la depleción de K asociada a las tiacidas. 2. Diuréticos de asa : En insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal cuando no responde a las tiacidas.
- 18. DIURÉTICOS Agente Dosis diaria Duraciòn de acciòn Hidroclorotiazida 6.25-50 mg /dìa 12-18 horas. Clortalidona 12.5-50 mg/día 24-72 horas Indapamida 1.25-2.5 mg/dìa 24 horas Furosemida 40-480 mg 4-6 horas Amilorida 5-10 mg 24 horas Espirinolactona 25-100 mg 8-12 horas.
- 19. Beta bloqueadores Eran junto con los diurèticos los medicamentos recomendados de posible primera elecciòn. Disminuyen la incidencia de A.C.V e I.C.C. Todos son antihipertensivos. Los B.B. cardioselectivos son los que se asocian a una mejor calidad de vida(Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol y metoprolol) Ùtiles en HTA del anciano y pacientes de raza negra.
- 20. B- Bloqueantes Están indicados en los siguientes casos: • HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco y taquicardia. • HTA en el contexto de cardiopatía isquémica. • HTA asociada a migraña. • HTA asociada a glaucoma.
- 21. BETA BLOQUEADORES Propanolol: 10-120mgs 2 a 4 veces al día Metoprolol. 25-150 mgs 2 veces al día Atenolol 25-100mgs al día. Carvedilol: 6.25-40mgs al día Precauciones en Insuficiencia cardíaca congestiva, Asma, EPOC, bloqueo cardíaco de 2 o 3er grado.
- 22. Bloqueadores de los canales de Calcio. Inducen vasodilataciòn arteriolar y coronaria y acciones depresoras cardíacas. Se clasifican en: Fenilalquilaminas como Verapamil y Galopamil. Dihidropiridinas (DHP) como Nifedipina, Amlodipina, Felodipina,Isradipina tienen mayor selectividad vascular. Benzotiazepinas, como Diltiazem Tetratol,Mibefradil(fuera uso clínico)
- 23. Bloqueadores de los canales de Calcio. El Verapamil actúa sobre los canales lentos de los nodos sinusal y atrioventricular,sin afectar los canales de Sodio.Util en Taquiarritmias encima el nodo A- V(Taquicardia SV paroxistica,Fibrilacion auricular y Flutter). En casos de IRC Verapamil y diltiazem no necesitan cambios, no así Nifedipina; en Insuficiencia hepática todos deben de ajustar dosis.
- 24. Antagonistas de Calcio INDICACIONES CLÍNICAS 1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo vasoespástico. 2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas). 3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas). 4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular
- 25. Antagonistas de Calcio 5. Asociación con otros fármacos: Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No así el diltiacem y el verapamilo. 6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y no responden a otros antihipertensivos. 7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos, diabetes mellitus y alteraciones de la función renal. 8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).
- 26. CALCIO ANTAGONISTAS Nifedipina 10-30mgs 4 veces al día como retard30-90 Amlodipina 2.5-10mgs al día Felodipina XL 5-10mgs al día Diltiazem 30-90mgs al día ;como retard 180-300mgs Verapamilo30-120mgs 4 veces al día; retard120-480mg
- 27. Inhibidores de la enzima conversora de Angiotensina Confieren protecciòn primaria y secundaria en las enfermedades cardiovasculares. Actúan sobre una enzima fundamental que produce la angiotensina II. Los IECA son en su mayoría prodrogas,(Enalapril,ramipril, quinapril) o esteres de componentes activos (Captopril y Lisinopril)
- 28. Angiotensinógeno Renina Bradicininas Angiotensina I ECA BRA Angiotensina II X Cininas inactivas ↓ PA AT1 AT2 ↓ Vasoconstricción • Vasodilatación ↓ Secreción de • Inhibición del aldosterona crecimiento celular ↓ Liberación de •Diferenciación celular catecolaminas •Respuesta a la injuria ↓ Proliferación •Apoptosis ↓ Hipertrofia
- 29. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Captopril 12.5-75 mgs 2 veces al día Benazepril 10-40 mgs al día Enalapril 2.5- 40 mgs al día Lisinopril de 20-40 mgs al día.
- 30. Bloqueadores del receptor de Angiotensina II Actùan de forma directa sobre el subtipo del receptor que responde a la estimulaciòn de la angiotensina II Reducen la PA con mínimos efectos adversos, disminuyen la microalbuminuria e hipertrofia del VI. El Losartàn es el prototipo de los BRA. El efecto antihipertensivo es bueno despues de una semana.
- 31. Mecanismo de acción primario ARAII AT1 ARA AII DAG PI3 Phosphatidilinositol Ge PLC PKC Ca++ Efecto Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003
- 32. Mecanismo de acción secundario ARAII AT2 AII DAG PI3 Phosphatidilinositol Gi Pasa PKC Ca++ Efecto Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003
- 33. PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS DE LOS ARA II ARB Vida media Tiempo maximo Metabolismo Eliminación (horas) para efecto en TA P450 (aproximaciones) (semanas) Olmesartán 13 2 No 35%-50% renal medoxomil 50%-65% hepatobiliar Candesartán 9 3-4 No significativa 33% renal 67% hepatobiliar Eprosartán 20 1-2 No 7% renal 93% hepatobiliar Irbesartán 11-15 2 Si (CYP 2C9) 20% renal 80% hepatobiliar Losartán Potásico 6-9 3-6 Si (CYP 2C9 y 3A4) 35% renal, 65% hepatobiliar Telmisartán 24 4 No < 1% renal,> 97% hepatobiliar Valsartán 6 4 Desconocido 13% renal 83% hepatobiliar
- 34. Alfa -1 Bloqueantes INDICACIONES CLÍNICAS 1. Están especialmente indicados en pacientes jóvenes que desean mantener una vida física y sexualmente activa. 2. Hipertrofia benigna de próstata asociada a HTA. Son de primera elección en estos pacientes al mejorar el prostatismo por relajar el tono muscular prostático. 3. Mejoran la resistencia insulínica y reducen la hiperinsulinemia. 4. Se han mostrado eficaces en reducir la HVI.
- 35. Alfa -1 Bloqueantes Tipo dosis (mg/día) Duración de la acción (h) Prazosina 1-20 6-12 Terazosina 1-20 >18 Doxazosina 1-4 24
- 37. Inhibidores de la Renina Medicamentos de la familia denominada kirenos Único comercializado hasta la fecha, ha sido el hemifumarato de aliskiren Estudios en la hipertensión arterial leve y moderada con dosis de 150mg. y 300mg. 90% de los hipertensos sufrieron a las dos semanas descensos estadísticamente significativos de la PA . Y efecto máximo alas 4 semanas
- 38. Inhibidores de la Renina Con estas dosis, el efecto hipotensor ha sido semejante a la monoterapia con 10mg. de lisinopril y a 150mg. de ibesartan, siendo efectivo en pacientes obesos y diabéticos Combinado con tiazidas se produce una potenciación del efecto hipotensor semejante a lo que ocurre con IECA y ARA II La combinación de aliskiren con IECA o con ARA2 tiene un efecto sinérgico, si no se usan los medicamentos a dosis máximas. Tolerancia semejante al de placebo. En el 2,3% de pacientes medicados con 300 mg se reportado cuadros moderados de diarrea, en comparación del 1,2% de los pacientes medicados con placebo
- 39. Inhibidores de la Renina Aspire Higher es un programa de catorce trials clínicos, doble ciego donde tienen planificado incluir 35.000 pacientes Destaca Altitude, un megatrial cuya intención es reclutar 8600 pacientes con diabetes tipo II. El diseño básico de este estudio es adicionar al tratamiento convencional a una parte de los pacientes aliskiren y seguirlos durante 4 años para evaluar posibles beneficios en el aspecto de la morti mortalidad. Este estudio multicéntrico se ha iniciado en octubre del 2007 y esta proyectado finalizarlo a fines de 2012
- 40. NIVELES DE BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ANGIOTENSINOGENO RENINA ALDOSTERONA HIGADO RIÑON CORTEZA SUPRARRENAL* ALISKIREN RENINA IECA ANGIOTENSINOGE ANGIOTENSINA ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA I ARA II ACTIVACION OTRAS PROLIFERACION VASOCONSTRICCION NEUROHORMONAS FIBROSIS ESPIRONOLACTONA Na+ H2O Captación Norepinefrina Depósitos Disfunción Endotelial Colágeno Variabilidad FC K+ Mg++ Disfunción Barorreptor
- 46. Repercusión de órganos dianas
- 47. Complicaciones no cardiológicas Lesiones arterioscleróticas de arteriolas aferentes y eferentes y ovillos glomerulares Disminución del filtrado glomerular y disfunción tubular. Proteinuria, hematuria Insuficiencia Renal
- 48. Gracias