Historia clínica-ginecológica
Descargar como PPTX, PDF2 recomendaciones4,853 vistas
El documento abarca la historia clínica ginecológica y la importancia de la anamnesis y exploración física en el diagnóstico ginecológico. Se detallan antecedentes personales y ginecológicos relevantes, así como procedimientos para la exploración física, incluyendo el examen de mamas y genitales. También se tocan aspectos relacionados con menstruación, flujo vaginal y consideraciones especiales para pacientes adolescentes.
Historia clínica-ginecológica
- 1. GINECOLOGIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA CARRERA DE MEDICINA Dra. Yesenia Mosquera CICLO IX- ¨C¨ Erika Cabrera Cinthya Campoverde
- 2. Historia Clínica Ginecológica La anamnesis y la exploración física dependen de un intercambio entre el médico y el paciente y la atención prestada a los detalles
- 3. Datos de Filiación: Nombre. Edad. Profesión. Ocupación. Religión. Nivel de Instrucción. Residencia Estado civil. Religión. Anamnesis Ginecológica
- 4. Diabetes Hipertensión Cardiopatía Gemelaridad Tuberculosis en algún paciente cercano Malformaciones y defectos congénitos Antecedentes familiares :
- 5. Antecedentes Patológicos Antecedentes quirúrgicos. Alergias. Transfusiones. Automedicación Antecedentes Personales : Es fundamental conocer la Historia Ginecológica, si se trata de una mujer adolescente, en plena madurez sexual o si se halla en el climaterio
- 6. Menarquia (11 y 14 años) normal (16 y 18 años) retrasada Después de los 18 años ( amenorrea primaria) Ritmo menstrual 28 días – REGULAR 35-90 OLIGOMENORREA >21 POLIMENORREA <90 AMENORREA SECUNDARIA FUM Edad de primera relación sexual Métodos Anticonceptivos Menopausia. Antecedentes Ginecológicos :
- 7. Gestas Parto Normal Cesárea Abortos Molas Gemelos Embarazo ectopico Número de hijos nacidos vivos Antecedentes Obstétricos :
- 8. Aumento anormal y persistente de secreciones vulvovaginales Motivos de Consulta Flujo Vaginal • Aumento fisiológico : Claro, no fétido, no pruriginoso . Ovulación. Embarazo Excitación sexual. • Aumento patológico : Coloreado; fétido; pruriginoso o urente Trichomoniasis. Vaginitis Candidiasis. Vaginosis. Otras.
- 9. Eumenorrea. Menstruación cada 28 días y los periodos duran nomas de 7 días Hipermenorrea: menstruación abundante Hipomenorrea: escasa Polimenorrea: periodos menstruales cada 21 días o menos Oligomenorrea cada 35 días o mas Amenorrea: si el atraso menstrual es de 90 días o mas Trastornos Menstruales
- 10. Dolor Mamario Posible relación entre la sintomatología y el ciclo menstrual o algún traumatismo, la existencia de otros signos como fiebre, alteración del estado general, si toma medicamentos como hormonas (estrógenos) o Dolor mamario o mastodinia. Uni o bilateral de localización muchas veces superior externa, con sensación de tensión mamaria o pinchazo. La relación del dolor con la menstruación. Secrección de pezón. Características de la secreción, galactorreico o verdoso, si es espontánea, uni o bilateral, serosa o sanguinolenta Signos cutáneos. Retracción del pezón, pérdida del perfil armonioso de la mama (convexas, abombadas o cóncavas), lesiones eccematiformes.
- 11. Localización : Hipogastrio (uterino). Fosas ilíacas (anexial). “Punto ovárico”. Sacralgia (irradiado; útero-sacros, ortopédico). Dolor Menstrual Tipo : Cólico (víscera hueca). Contínuo (distensión, compresión, inflamación, isquemia).
- 12. EXAMEN FISICO
- 13. Examen físico de las mamas Debe ser en forma general comparando ambas mamas, con el objetivo de determinar forma, tamaño y simetría. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retro mamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa
- 14. Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba. Brazos a lado del cuerpo Brazos extendidos sobre la cabeza Manos presionadas contra las cadenas
- 15. Palpación La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las la zona supraclavicular, las mamas por cuadrantes (I,II,III y IV) y luego terminar en las axilas. El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial desde el pezón a la periferia
- 16. Examen del Abdomen Inspección Auscultaci ón Percusión Palpación -Volumen -Distribución pilosa del monte de venus -Cicatrices -Ombligo Pigemantacion es
- 19. Glándulas de Bartholino e Introito
- 20. Vagina y Cuello Uterino Espéculos
- 21. • Sangre • Flujo • Mucosa • Anomalías estructurales
- 23.
- 24. Exploración Rectal Color Lesiones Canal anal Cuello Uterino Exploración Recto-vaginal Paredes del recto y tabique
- 25. Material para la Exploración Pélvica Tallas Espéculo Guantes Lubricante Luz Torundas de algodón Portas de vidrio Fijador citológico
- 26. Exploración Pélvica Posición de litotomía sobre la mesa, coloque sus pies en los estribos. Cubrir con tallas a la paciente para que esté lo menos expuesta posible. Un buen método es cubrir las rodillas y la sínfisis. Coloque la fuente de luz, póngase los guantes, pídale a su paciente que separe o deje abiertas las rodillas.
- 27.
- 28. ¿Con qué se empieza? Genitales externos Inspección y palpación. Distribución del vello púbico y características del monte de Venus y de los labios mayores Labios mayores Separados o cerrados, secos o húmedos, simétricos, arrugados o tersos, el tejido suele ser suave y homogéneo. Labios menores Emplee su otra mano, palpe toda su extensión, el clítoris, orificio uretral, el introito vaginal y el perineo.
- 29. Clítoris. Inspeccionar el tamaño y longitud. Atrofias, inflamaciones o adherencias. Orificio uretral. Irregular o hendidura, inspeccionar la existencia de exudado, pólipos, carúnculas o fistulas. Irritación, inflamación o dilatación sugieren infecciones urinarias. Introito vaginal. Hendidura vertical, debe ser húmedo. Glándulas de Skene y Bartholin. Con los labios aún separados examine las glándulas, indique a su paciente que va a introducir un dedo y que va a sentir que usted presiona. Tono muscular Perineo. Debe ser liso Ano. Más obscuro, cambiar los guantes si toca los dos.
- 30. Exploración Interna Introducción del espéculo. Utilice los dedos para separar los labios menores hasta que se haga visible la membrana himenal. Inserte lentamente el espéculo un poco hacia abajo. Inserte el espéculo en toda la longitud del canal vaginal, ábralo apretando sobre el pulgar, lleve el espéculo lentamente hacia arriba hasta que el cuello llegue a verse.
- 31. Cérvix uterino. Color, posición, tamaño, superficie, forma y tamaño. Retirada del espéculo. Desbloquee el espéculo y retírelo suavemente rotándolo, mantenga el pulgar sobre la palanca y controle el cierre del espéculo.
- 32. Debe realizarse de manera cuidadosa cuando la niña presenta síntomas como picor, descarga vaginal, quemazón con la micción o sangrado El anillo himeneal y el vestíbulo pueden aparecer eritematosos Paciente pediátrica Técnica debe ajustarse de acuerdo a la edad y tamaño No se utiliza espéculo en una niña puber Posición de rana o de mariposa tumbada sobre la camilla Si estuviese indicado explorar la porción distal de la vagina se puede usar un otoscopio Puede utilizarse del lidocaína al 2%
- 33. Si la paciente presenta sangrado excesivo se debe realizar una exploración pélvica, si ha tenido relaciones sexuales, si la prueba de embarazo es positiva, si tiene dolor abdominal, o si el sangrado compromete la estabilidad hemodinámica Guías que recomiendan la citología vaginal (21 años) Explicar el procedimiento a realizar, indicar sobre técnicas de relajación y el uso de lubricante en caso de ser necesario Pacientes Adolescentes .
- 34. Confidencialidad medica en caso de relaciones sexuales, si usa algún método anticonceptivo, uso de preservativo para evitar ETS, posibilidad de embarazo
- 35. GRACIAS