Enfermedad por reflujo esofágico
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Este documento describe la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Explica la anatomía del esófago y los mecanismos fisiopatológicos que causan el reflujo ácido desde el estómago al esófago. Además, detalla los síntomas clínicos, factores de riesgo, pruebas de diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico de la ERGE.
Enfermedad por reflujo esofágico
- 2. ANATOMÍA Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 3. La transición de faringe a esófago se ubica en el borde inferior de la sexta vertebra cervical. Esto corresponde a la cara anterior del cricoides El esófago se encuentra adherido con firmeza por sus extremo superior al cartílago cricoides y por su extremo inferior al diafragma. Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diafragmática. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 4. • Se encuentra en la línea media • Presenta ligera desviación a la izquierda en la porción inferior del cuello y la parte superior del tórax y regresa a la línea media en la región central del tórax. • En la región inferior del tórax, el esófago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para atravesar el hiato esofágico.Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 5. Estrechamiento cricoideo o superior. Se halla a la entrada del esófago y es creado por el musculo cicofaringeo. Luiz: 1.5cm y corresponda a la región mas estrecha de todo el esófago. Estrechamiento aórtico-bronquial o estrechamiento de la parte media. Se forma cuando las paredes anterior y lateral izquierda del esófago son empujadas hacia la luz del mismo. Forman una muesca al ser atravesadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico. Luz: alrededor de 1.6 cm. Estrechamiento diafragmático o estrechamiento inferior Se localiza en el hiato del diafragma y se debe al mecanismo del esfínter gastroesofágico El diámetro de esta zona varia en función del grado de distensión del esófago por el alimento, pero se observan valores entre 1.6 y 1.9 cmJobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 6. DISTANCIA MEDIA EN CENTÍMETROS, MEDIDA DURANTE UNA EXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 7. La faringe esta formada por tres músculos constrictores planos, anchos, sobrepuestos y con forma de abanico. • Rodea la abertura del esófago. • Se origina en ambos lados del cartílago cricoides. • Transcurre por el rafe medio. Tiene dos partes • Superior o retrotiroidea: fibras diagonales. • Inferior o retrocricoidea: fibras transversales. Actúa como el esfínter superior del esófago y se relaja cuando la porción retrotiroidea se contrae, con lo cual el bolo es forzado a pasar Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 8. Region cervical • Mide alrededor de 5 cm • Desciende dorsalmente entre la traquea y la columna vertebral Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 9. Los nervios laríngeos recurrentes se hallan en las cavidades derecha e izquierda entre la tráquea y el esófago • Se encuentra un poco mas cerca del esófago que el derecho, debido a la ligera desviación del trayecto esofágico hacia la izquierda Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 10. Region toracica • Mide cerca de 20cm de largo • Comienza en el orificio superior del torax • Se encuentra a la derecha de la aorta Cara dorsal • Sigue la curvatura de la columna vertebral • A partir de la dorsal 8 hacia abajo, mantiene una posicion vertical separada de la columna vertebral para atravesar el hiato diafragmatico Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 11. Porcion abdominal • Mide aprox 2cm de largo e incluye al EEI Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 12. Musculos del Esófago Capa longitudinal externa Capa circular interna El segmento superior esofágico de aproximadamente 2-6 cm solo contiene fibras de musculo estriado. La cantidad de fibras de musculo liso aumenta de manera gradual Los trastornos de la motilidad esofágica mas importantes desde el punto de vista clínico suelen afectar solo el musculo liso de los dos tercios inferiores del esófago. Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 13. Región en forma de V en la pared posterior: • Solo esta cubierta por fibras circulares. • La contracción de las fibras longitudinales disminuye la longitud esofágica. • La capa circular de musculo es mas gruesa que la capa externa longitudinal La forma de la capa circular es helicoidal, de modo que la perístasis del esófago sigue un patrón de movimiento similar al que utiliza para su desplazamiento un gusano. Como consecuencia, las alteraciones motoras mas graves del esófago se presentan con un patrón radiográfico similar a un tirabuzón en el esofagograma con bario. Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 14. • Irriga a la porción cervical del esófago Irriga la porción torácica. 75% de las personas posee una rama derecha y dos izquierdas. Irriga la porción abdominal del esófago Después de atravesar la pared esofágica, dichas arterias se dividen en forma de T para dar origen a un plexo longitudinal que a su vez origina una red vascular intramural en las capas muscular y submucosa. Debido a esto, es posible desplazar el esófago hacia el lado contrario del estomago hasta nivel del cayado aórtico sin temor a producir desvascularizacion o necrosis isquémica. Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 15. En la región cervical, las venas esofágicas drenan aquí. En la porción torácica drenan en estas venas Segmento abdominal Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 16. Inervación parasimpática de la faringe y el esófago Inervan al esfínter cricofaringeo y la porción cervical del esófago. Se originan en los nervios vagos La lesión de estos nervios interfiere con el funcionamiento de las cuerdas vocales, con el del esfínter cricofaringeo y con la movilidad del área cervical del esófago que predispone a la presencia de broncoaspiracion durante la deglución. Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 17. Los vasos linfaticos ubicados en la submucosa del Esófago son muy abundantes e interconectados por lo que forman un solo plexo. En la submucosa hay mas vasos linfaticos que capilares sanguineos En los dos tercios superiores, casi todo el flujo linfatico sigue una direccion cefalica En el tercio inferior sigue una direccion caudal. Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
- 18. ERGE
- 19. Espectro de manifestaciones clínicas y daño a la mucosa esofágica ocasionado por el paso anormal de contenido gástrico a la luz del esófago. ERGE Sustancias que refluyen pH que refluye Tipo de reflujo Grado de lesión Órganos afectados Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008.
- 20. Ausencia de presión de EEI Relajación de EEI Presión intraabdominal ETIOPATOGENIA Modelo mecánico: Esófago, EEI y el Estómago Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008.
- 21. Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008. FISIOPATOLOGÍA DEL ERGE ACLARAMIENTO ESOFÁGICO Anatomía Gravedad Salivación Peristalsis del esófago Presión < 6 mmHg Longitud < 2 cm 69 – 76 % 88% 92% DEFECTO MECÁNICO DEL EEI Probabilidades 1 2 3 Número de defectos
- 22. Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008. DILATACIÓN GÁSTRICA PRESIÓN INTRAGÁSTRICA RESERVORIO GÁSTRICO HIPERSECRESIÓN GÁSTRICA ANOMALIAS GÁSTRICAS QUE FAVORECEN AL ERGE AUMENTADA PERSISTENTE
- 23. Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008. EPIDEMIOLOGÍA 40% Pirosis con frecuencia mensual 20% 7% frecuencia semanal A diario La ERGE es más frecuente en la Edad Adulta Afecta mayoritariamente a HOMBRES Pacientes con Malos Hábitos
- 24. Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008. SIGNOS Y SÍNTOMAS TRIADA CLÁSICA • Pirosis • Dolor retroesternal • Regurgitaciones • Disfonia • Asma • Broncoaspiración nocturna E= 85 – 90 % S= 68% No suficientes para diagnóstico
- 25. Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008. DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE LABORATORIO Supresión de ácido • Tx con IBP • 6 semanas pH de 24 hrs • Sintomatología atípica • pH esofágico <4 Endoscopia • Estudio estándar • Lesión esofágica Video esofagograma • Manometría estática • Evalúa la función del EEI • Pacientes con disfagia Visión de la lesión
- 26. Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno; México, 2008. TRATAMIENTO MÉDICO 1) MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS TX antirreflujo Tabaquismo Alimentos grasos Tx postural Reducción de peso
- 28. Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
- 29. Síntomas leves Neutralizan el ácido 1-3 horas después de las comidas y al acostarse. ANTIÁCIDOS Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual
- 30. Betanecol 25mg agonista colinérgico Metroclopramida antagonista de la dopamina. 10 mg Cisaprida, benzamina 10-20mg antes de los alimentos. PROCINÈTICOS Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual
- 31. Para conservar el reflujo del ácido, se toma cuatro veces al día Reduce la pirosis Las esofagitis de grado I y II se curan en el 75-90%. ANTAGONISTAS H2 Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual
- 32. Disminuyen de manera extrema la secreción de ácido Se utilizan para la ERGE sintomática grave. Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol 10-60 mg. IBP Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual
- 33. TRATAMIENTO PROLOGADO: Edad Enfermedades concurrentes Complicaciones de la ERGE Costo Fracaso en el tratamiento Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
- 34. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
- 35. TRATAMIENTO QX PARA LA ERGE: Demostración del reflujo como causa de los síntomas. Conocimiento de la causa subyacente del reflujo gastroesofágico. Identificaciòn de los pacientes que requieran un procedimiento quirúrgico. Práctica meticulosa del procedimiento antireflujo. Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
- 36. ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA ANTI REFLUJO: Abordaje abierto laparoscópico Fundoplicatur a parcial o total. División o no de vasos cortos Plastia o no del hiato y calibración esofágica. Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual