Amiloidosis por transtirretina
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Este documento describe los diferentes tipos de amiloidosis, incluyendo la amiloidosis por transtirretina (ATTR), que puede ser hereditaria o esporádica. Describe los síntomas cardíacos de la ATTR, incluyendo insuficiencia cardíaca y bloqueos de rama. También cubre los métodos de diagnóstico como la gammagrafía con 99mTc-DPD y la resonancia magnética cardiaca, así como nuevos tratamientos dirigidos a reducir la proteína precursora, evitar la deposición de amiloide o eliminar el
Amiloidosis por transtirretina
- 1. Julia Marfil Daza R4 Medicina interna HUNSC
- 2. Tipos de amiloidosis: >23 ▪ Cadenas ligeras: AL (amiloidosis primaria) ▪ Transtirretina: ATTR (amiloidosis por TTR) ▪ Proteína sérica amiloide A: AA ▪ PAN: AANP ▪ Apolipoproteína AI, AII ▪ Fibrinógeno … Amiloidosis → Enfermedad producida por el acúmulo extracelular de proteínas inestables que se pliegan y se acumulan en uno o más órganos Material amiloide → alteración estructural órgano → disfunción
- 3. TTR: proteína tetramérica formada por 4 monómeros de 127 aminoácidos. Transporta tiroxina (t4) y proteína ligada al retinol. Se sintetiza en hígado (98%), plexos coroideos (1%) y retina (1%). 18
- 4. ATTR SALVAJE (TTRwt: wild type): • Alteraciones esporádicas mutaciones no hereditarias • Entidad infradiagnosticada (se desconoce prevalencia) • ¿Tendencia natural del envejecimiento? • Edad de inicio >70 años • Predomina la clínica cardiológica • Sd túnel carpiano bilateral ATTR HEREDITARIA (mATTR: transtirretina mutante): • AD penetrancia variable (mutación Val30Met) • Prevalencia <1/100.000 habitantes • Focos endémicos: Portugal, Japón y Suecia. En España -> Mallorca y Valverde del Camino (Huelva) • Edad de inicio 20-30 años • Predomina la clínica neurológica • 43% afectación cardiaca -> causa de mortalidad
- 6. CLÍNICA CARDIOLÓGICA ▪ Depósito amiloide → fenotipo MCH → disfunción diastólica → MC restrictiva. ▪ Fases avanzadas → Disminuye contractilidad → disfunción sistólica. ▪ Angina ▪ Síncope y presíncope ▪ Alteraciones de la conducción: FA (la + frecuente: predominio en TTRwt); Bloqueos de rama. ▪ Valvulopatía: Estenosis aórtica. EKG: Patrón pseudoinfarto. Fenotipo de hipertrofia con bajos voltajes
- 7. ECOCARDIOGRAFÍA o HVI + > 12mm septal sin otras causas de HVI que justifiquen o Lo + frec: afectación concéntrica, aunque no indispensable o FEVI: generalmente conservada. Con la progresión puede disminuir o Otros signos: HVD, dilatación biauricular, derrame pericárdico leve, engrosamiento valvular, miocardio granular o sparkling RMC o Información estructural y funcional o Identificación precoz o Útil para diagnóstico diferencial o Patrones característicos: - Realce tardío: patrón subendocárdico global, transmural o parcheado - Valores elevados de T1: T1 nativo: muy elevado en amiloidosis cardíaca - Cálculo del VEC
- 8. BIOMARCADORES Aumento de NT-proBNP o troponina T (en menor grado que AL)
- 9. ▪ Escala visual (0-3) ▪ Ausencia de captación: 0 ▪ Captación menor que hueso (costilla adyacente): 1 ▪ Captación similar a hueso: 2 ▪ Mayor captación que hueso: 3
- 10. ▪ Captación cardíaca de trazadores de difosfonato de hueso ▪ Alta sensibilidad y especificidad → puede mostrar afección cardíaca cuando la ecocardiografía y la RMC todavía son normales ▪ La gammagrafía cardiaca con 99mTc-DPD: útil en el DD de ATTR vs AL ▪ Importancia de la gammagrafía: Signos clásicos de amiloidosis cardiaca + grado 2-3 de captación en gammagrafía Tc-DPD/PYP + exclusión de proteína monoclonal: S y VPP = 100% para el diagnóstico de ATTR
- 11. ▪ Biopsia extracardíaca: grasa abdominal, rectal, renal: su negatividad no excluye el diagnóstico (RENTABILIDAD: 45% para la ATTRm y 15% para la ATTRwt) ▪ Biopsia endomiocárdica: si no demostración extracardíaca o en los que la cardiopatía es la única afección (ATTRwt). ▪ Análisis genético: Importante distinguir la wt de la hereditaria para consejo genético + monitorización de portadores asintomáticos + terapias que retrasen/prevengan evolución.
- 12. Manejo de la IC → disfunción diastólica 1. Cuidado con los Bbs para tratar la taquicardia (suele ser compensadora del bajo GC) 2. Contraindicados calcioantagonistas y digoxina (riesgo de toxicidad) Tratamiento de la FA: Pacientes en ritmo sinusal: valorar anticoagulación individualizada. Si es posible: CVE No CVE: Anticoagular independientemente del CHADsVASc. Menor riesgo hemorrágico que AL Infiltración amiloide → disfunción mecánica auricular → trombogénesis. Algunos centros recomiendan anticoagular en RS si mala función auricular según velocidades de Doppler transmitral.
- 13. Objetivos 1. Reducir proteína precursora 2. Evitar el deposito 3. Eliminar el ya existente
- 14. ▪ Supresión de síntesis de transtirretina: -ARN de interferencia (siARN) -Oligonucleotidos antisentido (OAS) Moléculas de ARN de doble cadena, que silencian secuencias de ARN mensajero al unirse específicamente a ellas, previniendo la formación de TTR (ALN-TTR02)
- 15. ▪ Supresión de síntesis de transtirretina: -ARN de interferencia (siARN) -Oligonucleotidos antisentido (OAS) OAS: Cadenas cortas de oligonucleótidos que se unen específicamente al ARN, previniendo la traslación y la síntesis de la proteína diana IONIS-TTRRX
- 16. Objetivos 1. Reducir proteína precursora 2. Evitar el deposito 3. Eliminar el ya existente
- 17. ▪ Estabilización de la transtirretina : ▪ Tafamidis y difunisal ▪ Tolcapona Molécula oral que se une al lugar de unión para tiroxina de la TTR inhibiendo la escisión de los tetrámeros en monómeros solubles estabilizando la proteína y evitando su disociación Promueve la estabilización de los tetrámeros de TTR reduciendo la amiloidogénesis de novo
- 18. Objetivos 1. Reducir proteína precursora 2. Evitar el deposito 3. Eliminar el ya existente
- 19. ▪ La amiloidosis cardiaca por ATTR es una entidad que cada vez se diagnostica más frecuentemente. ▪ El empleo de técnicas como la gammagrafía con 99mTc-DPD y la RMC permite identificar de forma sencilla y precoz a pacientes con ATTR. ▪ Patisaran (Onpattro), inotersen (Tegsedi) y tafamidis (Vyndaquel) han sido aprobados recientemente para el tratamiento de adultos con neuropatía familiar amiloide y amiloidosis cardíaca. El hecho de poder actuar de forma sinérgica sobre distintos puntos de la cascada de la enfermedad permitirá pronto hablar de una enfermedad tratable, en lugar de una entidad mortal.