Reflujo gastrointestinal
- 1. Reflujo gastroesofágico También traducida como ERGE, el reflujo gastroesofágico consiste en el paso del contenido gástrico desde el estómago al esófago debido a la alteración en los mecanismos de barrera a ese nivel. Esto no siempre se considera patológico, ya que el reflujo gastroesofágico se produce también en sujetos sanos. La diferencia estriba en que, en circunstancias normales, los episodios de reflujo tienen un carácter esporádico, el tiempo de contacto del ácido gástrico con la mucosa esofágica es breve, y la resistencia del esófago a los agentes agresivos está conservada. Cuando alguno de estos factores se altera, se produce la enfermedad por reflujo gastroesofágico, de tal forma que se define como reflujo patológico aquel que es capaz de producir síntomas o inflamación del esófago. La enfermedad por reflujo gastroesofágico se produce cuando se desequilibra el balance entre los factores agresores y los factores defensivos de la mucosa esofágica. Por ello, las causas que favorecen el desarrollo de la enfermedad son múltiples. Causas del reflujo gastroesofágico Una de las causas más importantes y conocidas es la alteración a nivel del esfínter esofágico inferior, que es un anillo muscular que rodea al esófago en su unión con el estómago, y permanece cerrado impidiendo que el contenido del estómago vuelva de nuevo al esófago. Cuando el esfínter se altera y se produce una disminución de su presión en reposo, se relaja y no ejerce bien su función, de forma que el contenido estomacal refluye. Determinados fármacos y sustancias como el alcohol, el chocolate o el tabaco favorecen la relajación del esfínter y, por lo tanto, el reflujo. Otro de los factores que determinan la aparición de la enfermedad por reflujo es la alteración del “aclaramiento esofágico”, es decir, la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluido. Por último, la alteración de la resistencia de la mucosa para soportar los factores agresivos puede favorecer también la aparición de la enfermedad y de lesiones en el esófago. El reflujo gastroesofágico es uno de los trastornos digestivos más frecuentes. Los estudios demuestran que hasta el 15% de la población presenta síntomas de reflujo al menos una vez a la semana, y que alrededor del 7% los sufren a diario. Síntomas del reflujo gastroesofágico Muchas veces, si todavía no existe alteración en el esófago y hay solo reflujo, este es asintomático. La pirosis es el síntoma más frecuente del reflujo gastroesofágico: consiste en la sensación de quemazón o dolor a nivel del esternón. Aumenta tras comidas abundantes y si el paciente se tumba. También puede aparecer la regurgitación de un material agrio en la boca, dificultad para tragar o dolor torácico. De hecho, el reflujo es una causa muy frecuente de dolor torácico no cardiaco, que a veces puede ser clínicamente indistinto de un dolor torácico debido a un infarto agudo de miocardio. Otras veces, las manifestaciones clínicas del reflujo son distintas y muy variadas: eructos, dolor abdominal, sensación de pesadez después de las comidas, náuseas, hipo, etc. Sin embargo, en otras ocasiones, el reflujo puede manifestarse como molestias en la faringe y en la laringe, como afonía o sensación de un cuerpo extraño en la garganta. Las alteraciones respiratorias también son muy frecuentes, pudiendo aparecer tos nocturna,neumonía, bronquitis, broncoconstricción, asma crónica, etcétera. En el caso de que existan ulceraciones en la mucosa del esófago, podrían aparecer también hemorragias. En los niños, la manifestación principal va a ser la regurgitación excesiva del contenido del estómago a la boca, y aparecerán fundamentalmente síntomas respiratorios. También puede manifestarse como anemia, retraso en el crecimiento o tortícolis intermitente.
- 2. Diagnóstico del reflujo gastroesofágico El diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se realiza fundamentalmente con la historia clínica del paciente, con la descripción de sus síntomas. Cuando la clínica es la típica de esta enfermedad, la probabilidad de tenerla es muy elevada, por lo que se instaura directamente el tratamiento sin necesidad de realizar más estudios. En los casos en que los síntomas no sean tan claros, o haya sospecha de alguna complicación por el reflujo, se realizarán pruebas diagnósticas. Entre estas hay que diferenciar las pruebas que determinan la existencia de reflujo patológico, de las que ponen de manifiesto la repercusión del reflujo sobre el esófago. Presencia del reflujo En la actualidad se acepta de forma general que el mejor método para establecer la existencia de reflujo es la medición del pH en el esófago. Esta prueba se llamapHmetría; se realiza mediante una sonda en cuyo extremo se sitúa un electrodo que permite evaluar la acidez presente en el esófago y, por lo tanto, cuantificar el reflujo. Repercusión del reflujo La endoscopia es la técnica más útil para valorar la intensidad del reflujo gastroesofágico y confirmar sus consecuencias sobre la mucosa esofágica. Consiste en la introducción de una cámara que permite ver el interior del tubo digestivo, por lo que también permite evidenciar las complicaciones del reflujo y clasificar su gravedad. Complicaciones del reflujo gastroesofágico Esofagitis Es una complicación que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa del esófago son incapaces de contrarrestar el efecto del daño producido por el ácido que refluye, de forma que se altera la mucosa. Según la intensidad de las lesiones producidas se pueden distinguir: Esofagitis leve: aparentemente la mucosa es normal pero se han producido daños microscópicos por la infiltración de células inflamatorias en la mucosa. Esofagitis erosiva: el daño de la mucosa se ve, y se aprecia enrojecimiento, friabilidad, úlceras superficiales, etcétera. Esófago de Barrett El conjunto de células que recubren al esófago en su cara interna se denomina epitelio. El epitelio del esófago es distinto al epitelio del estómago, pero cuando hay reflujo, el epitelio del esófago cambia y se convierte en el epitelio del estómago para soportar mejor la acidez del contenido gástrico a ese nivel. Este proceso de cambio de un epitelio por otro se denomina metaplasia. El esófago de Barrett consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio columnar metaplásico y probablemente se debe a un proceso de lesión/regeneración mantenido. Para diagnosticarlo se emplea la endoscopia (visualización del esófago) junto con toma de muestras (biopsia) para analizarlas en el microscopio. La importancia del esófago de Barrett radica en su carácter premaligno. Se estima que el riesgo de desarrollar un cáncer de esófago es 50 veces superior en estos pacientes. Esto se debe a la siguiente secuencia de cambios: metaplasia → displasia → cáncer. Por ello, en todos los pacientes con esófago de Barrett es preciso instaurar un seguimiento realizando endoscopias periódicas; cada 12 meses si hay displasia de bajo grado, y cada 24 meses si no hay displasia. El tratamiento del esófago de Barrett sin displasia será el tratamiento del reflujo, y el del esófago de Barrett con displasia grave será la cirugía (extirpación de la zona afectada).
- 3. Estenosis por esofagitis Se produce cuando el reflujo gastroesofágico es grave y prolongado y se presenta en alrededor del 10% de los pacientes con esofagitis no tratada. Se debe a la inflamación y a la fibrosis producida a ese nivel, como consecuencia del reflujo. Suele manifestarse como dificultad para la deglución (sobre todo al tragar alimentos sólidos) y se trata mediante dilataciones. Es recomendable la toma de muestras para analizar en el laboratorio y descartar que se deban a un proceso maligno. Úlcera esofágica Es una complicación relativamente frecuente de la esofagitis por reflujo. Es más frecuente si hay esófago de Barrett, y pueden llegar a ser profundas, causando incluso hemorragia aguda y perforación. Se diagnostican por endoscopia, y también hay que tomar una muestra para descartar que asienten sobre un proceso maligno. Hemorragia digestiva También constituye una complicación frecuente que debe sospecharse, sobre todo cuando el paciente tiene anemia debida a la pérdida crónica de sangre. La hemorragia masiva por la boca es rara. Tratamiento del reflujo gastroesofágico Los objetivos del tratamiento del ERGE son: el alivio de los síntomas, curar la esofagitis y evitar las complicaciones del reflujo gastroesofágico. Modificación del estilo de vida Es recomendable elevar la cabecera de la cama o dormir con más de una almohada, disminuir el peso si existeobesidad para reducir la presión intraabdominal, evitar prendas que compriman el abdomen, evitar las comidas copiosas y no acostarse inmediatamente después de ingerir alimentos. Es aconsejable realizar cambios en la alimentación, aumentando las proteínas y disminuyendo el consumo de grasas, alcohol, chocolate, café... También se deben evitar los alimentos que causen los síntomas del ERGE, así como abandonar el consumo de tabaco. Si es posible, también se deben evitar los fármacos que disminuyan la relajación del esfínter esofágico inferior, como son los relajantes musculares, los anticolinérgicos, etcétera. Fármacos para tratar el reflujo El tratamiento farmacológico del reflujo esofágico, en este caso va dirigido a inhibir la secreción ácida del estómago para disminuir el factor agresivo responsable de los síntomas. En los pacientes de ERGE con síntomas y alteraciones leves está indicado el uso de antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina). En los pacientes con síntomas más intensos o con esofagitis demostrada por endoscopia está indicado el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como omeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol. Si no desaparecen los síntomas, se aumentarán las dosis de los IBP. El tratamiento se mantiene durante ocho semanas en los casos leves y durante 6-12 meses en los casos severos. Posteriormente, se intenta la retirada progresiva de los fármacos. Si reaparecen de nuevo los síntomas, se prolongará el tratamiento incluso de forma indefinida. Cirugía para el ERGE
- 4. Actualmente menos del 5% de los casos requieren un tratamiento quirúrgico. Está indicada cuando hay sintomatología persistente a pesar del tratamiento médico correcto, cuando reaparecen los síntomas al suspender la medicación prolongada, y cuando aparecen complicaciones. La cirugía se basa en la restauración de la función antirreflujo de la unión del esófago con el estómago (mantenimiento de la función del cardias). Existen diversas técnicas quirúrgicas que se pueden emplear: Funduplicaturas (operación de Nissen): es la más empleada y consiste en enrollar, total o parcialmente, el fundus gástrico alrededor del extremo inferior del esófago. Su efectividad en cuanto a la corrección de los síntomas de reflujo gastroesofágico suele ser superior al 80%. Técnica de Belsey-Mark: es útil, sobre todo, en pacientes que además tienen una hernia a ese nivel. Técnica de Collis: sobre todo cuando existe un esófago acorado. Técnica de Hill: fija el estómago para evitar su ascenso.