Intestino delgado
Descargar como PPTX, PDF2 recomendaciones1,763 vistas
Este documento resume las neoplasias, complicaciones y síndromes del intestino delgado. Brevemente describe los tipos de neoplasias benignas y malignas que pueden presentarse, así como su fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. También aborda complicaciones como la isquemia mesentérica, hemorragia oscura, perforación y divertículos, proporcionando detalles sobre su patogénesis, síntomas y manejo. Por último, define el síndrome de intestino corto y explica sus causas, factores que
Intestino delgado
- 1. Intestino delgado III Dra. Lorena Mireles R1CG Asesor: Dr. Kinney MB
- 3. Neoplasias de Intestino delgado Benignos Adenomas (+ comunes) Fibromas Lipomas Hemangiomas Linfangiomas Neurofibromas Malignos Adenocarcinomas 35-50% Carcinoides 20-40% Linfomas 10-15% Tumores del estroma GI (TEGI) 15% + comunes
- 4. Fisiopatología • Contiene +90% de la superficie mucosa del tubo GI • Baja frecuencia de neoplasias Dilución de carcinógenos ambientales que se encuentran en la luz del ID en el quimo líquido Tránsito rápido de quimo, que limita el tiempo de contacto entre los carcinógenos y la mucosa intestinal Concentración relativamente baja de bacterias en el quimo del ID y por ende baja concentración de productos carcinogénos del metabolismo bacteriano La IgA secretoria e hidrolasas como hidroxilasa de benzopireno brindan protección a la mucosa Efectividad de los mecanismos apoptósicos de las células del epitelio
- 6. Presentación clínica • Asintomáticas en su mayoría, hasta que crecen lo suficiente: • Dolor abdominal tipo cólico • Distensión • Náusea y vómitos • Obstrucción • Intususcepción • Hemorragia • 25% masa palpable
- 7. Generalidades • Tanto adenomas como adenocarcinomas tienen localización en duodeno, excepto en pacientes con enfermedad de Crohn (íleon) • Lesiones periampollares causan ictericia por obstrucción o pancreatitis • 25-50% metástasis hepáticas… Sx Carcinoide: • Diarrea, rubor, hipotensión, taquicardia y fibrosis del endocardio y las válvulas del corazón derecho
- 8. • Los linfomas primarios se localizan en el íleon, que contiene la concentración más alta de tejido linfoide en el intestino • TEGI 60-70% se localiza en estómago, 25-35% en ID
- 9. Diagnóstico • Labs: Inespecíficos • Ácido 5 hidroxiindolacético: Sx carcinoide • Adenomas: Valores elevados de Ag. Carcinoembrionario SOLO CUANDO EXISTEN METÁSTASIS HEPÁTICAS • Rx de contraste de ID: lesiones benignas y malignas • Enteroclisis: estudio de elección ID distal • TAC: útil en la estadificación • Angiografía: solo los que se relacionen con hemorragia • USG endoscópica: información de las capas de la pared intestinal afectadas por lesión • Enteroscopia intraoperatoria • Cápsulas de radiotelemetría
- 10. Tratamiento • Neoplasias benignas: Resecarse qx o por vía endoscópica debido a su pontencial maligno • -1cm polipectomía endoscópica • +2cm polipectomía transduodenal o resección segmentaria del duodeno • Los adenomas pueden recurrir, por lo que se requiere endoscopia de vigilancia cada 6 meses y después cada año • Adenocarcinomas resección local amplia y excisión amplia del mesenterio correspondiente a fin de lograr linfadenectomía regional
- 11. • Cuando existe enfermedad metastásica, debe hacerse citorreducción: Mejor supervivencia y mejoría de los síntomas • Agente más eficaz para el tx de sx carcinoide es el Octreótido • Resección completa de adenocarcinomas duodenales: 50-60% de tasas de supervivencia a 5 años • Los localizados en yeyuno e íleon 5-30% a 5 años
- 12. Enteritis por radiación • La radiación induce apoptosis, roturas en el DNA de doble cadena, el epitelio del ID es muy susceptible a la lesión inducida por la misma. • Dosis dependiente +4500cGy • La lesión incrementa con factores que pueden limitar el riego esplácnico como HAS, DM2, coronopatías, adherencias, y se incrementa si tiene medicamentos sensibilizantes como doxorrubicina, 5 fluoruracilo, actinomicina D y metrotexate.
- 13. Presentación clínica • Naúsea • Vómitos • Diarrea • Dolor abdominal tipo cólico • ** Remiten una vez que se suspende la radioterapia
- 14. Enteritis por radiación crónica • Transcurso de 2 años de recibir radiación • Naúsea • Vómito • Pérdida de peso • Distensión abdominal intermitente • Íleon terminal segmento más frecuentemente afectado • Obstrucción intestinal • Hemorragia aguda • Formación de absceso o fístula
- 15. Diagnóstico • Enteroclisis • TAC importante para descartar CA que se interponga con las manifestaciones de la enteritis por radiación crónica
- 16. Tratamiento • Aguda: cura de manera espontánea • Crónica: Qx aunque morbilidad alta, dehiscencia de anastomosis, debe evitarse!
- 18. Divertículo de Meckel • Anomalía más frecuente del tubo digestivo • 2% de la población general • Varones 3:2 mujeres • Diverticulo verdadero: Contiene todas las capas • Localización: Íleon dentro de un trayecto de 100cm de la válvula ileocecal • 60% de los divertículos de Meckel tienen mucosa heterotópica y 60% consiste en mucosa gástrica
- 19. • Regla de los 2 • 2% de prevalencia • Mujeres 2:1 ??? • Localizados a 2 pies de la válvula ileocecal (60cm) en adultos • La mitad de los que presentan síntomas tienen menos de 2 años
- 20. Fisiopatología • El conducto onfalomesentérico oblitera normalmente durante la 8va semana de embarazo, si no es así se genera una gran gama de anomalías de la cual la más común es el diverticulo de Meckel, otras serían fístula onfalomesentérica, enteroquistes, banda fibrosa que une intestino con ombligo etc.
- 21. Presentación clínica • Asintomáticos a menos que se presente una complicación (4%) • Menores de 10 años • Hemorragia: Producto de la ulceración de la mucosa heterotópica (gástrica) • *Obstrucción intestinal: Hernia de Littre (el divertículo de Meckel se encuentra en sacos de hernias inguinales • *Diverticulitis: Imposible diferenciar de apendicitis aguda
- 23. Diagnóstico y Tratamiento • Enteroclisis (no usar durante las fases agudas) • Diverticulectomía con extirpación de las bandas que unen el divertículo a la pared del abdomen del mesenterio intestinal • En caso de hemorragia: Resección segmentaria del íleon que abarca tanto el divertículo como la úlcera péptica ileal adyacente • Si se encuentran accidentalmente: Diverticulectomía profiláctica
- 26. Divertículos adquiridos • Divertículos falsos • Sus paredes consisten en mucosa y submucosa, pero carecen de muscular completa • Adquiridos en el duodeno, casi siempre se ubican cerca de la ampolla, el 75% se origina en la pared interna del duodeno
- 27. • Los divertículos adquiridos yeyunoileales, el 80% se localiza en yeyuno y 15 % en íleon y 5% en ambos. • En yeyuno tienden a ser más grandes y estar acompañados de múltiples divertículos más y en íleon son pequeños y solitarios • La frecuencia de divertículos duodenales aumenta con la edad, el dx varía de 56 a 76 años
- 28. Fisiopatología • Patogénesis debido a anormalidades adquiridas en el músculo liso intestinal o motilidad desregulada, que ocasiona herniación de la mucosa y submucosa través de áreas débiles de la muscular • Relación con crecimiento bacteriano excesivo • Carencia de vitamina B12, anemia megaloblástica, malabsorción y esteatorrea
- 29. Presentación clínica • Asintomáticos • Complicaciones 6-10%: Obstrucción intestinal, diverticulitis, hemorragia, perforación y malabsorción. • Periampollares: Ictericia, colangitis, pancreatitis recurrente, disfunción del esfinter de Oddi • Síntomas: Dolor intermitente, flatulencia, diarrea, estreñimiento
- 30. Diagnóstico y tratamiento • Endoscopía • Enteroclisis Asintomáticos: NO deben tocarse, solo tratamiento adyuvante Hemorragia y obstrucción: Diverticulectomía sola
- 32. Isquemia mesentérica Embolo arterial Trombosis arterial Más común 50% Antecedente comprobado de cardiopatía Vasoespasmo Trombosis venosa Isquemia mesentérica no oclusiva IMNO
- 33. Fisiopatología Isquemia mesentérica aguda • Origina esfacelo de la mucosa intestinal en el transcurso de 3hrs luego del inicio e infarto intestinal de espesor total en 6hrs Isquemia mesentérica crónica • Permite la formación de circulación colateral y por consecuente rara vez conduce a un infarto intestinal. Es resultado de lesiones ateroescleróticas en las principales arterias esplácnicas (tronco celiaco, mesentérica superior e inferior
- 34. Presentación clínica • Dolor abdominal con intensidad desproporcionada con el grado de hipersensibilidad en el examen • Dolor tipo cólico y más intenso en la parte media del abdomen • Náusea, vómito, diarrea • Al inicio no se observan datos clínicos, cuando inicia el infarto hay distensión abdominal peritonitis y evacuaciones sanguinolentas • IM crónica: Temor a comer… pérdida de peso
- 35. Diagnóstico • Sospechar en todo paciente con dolor abdominal fuera de proporción con hallazgos físicos • Angiografía • TAC importante para diagnóstico diferencial
- 36. Tratamiento • Estado general del paciente • Signos de peritonitis • Signos de intestino isquémico pero viable • Lesión vascular específica • Resección intestinal • Por émbolos o trombos: Revascularización quirúrgica (embolectomía, trombectomía, derivación mesentérica)
- 37. • No candidatos a qx: Trombolisis • Estreptoquinasa, urocinasa • Sin resultados si se inicia 12hrs después de los síntomas • IMNO: infusión selectiva de vasodilatador: Clohidrato de papaverina en la arteria mesentérica superior • Trombosis Venosa: Anticoagulación: Heparina
- 38. • Tasa de mortalidad en isquemia aguda arterial es de 59-93% • En trombosis venosa mesentérica aguda es de 20-50%
- 40. Hemorragia GI oscura • No se identifica algún origen mediante estudios endoscópicos rutinarios • NO existe hemorragia franca, pero se refleja en estudios de labs (anemia, prueba de guayaco positiva) • Las angiodisplasias del ID provocan una hemorragia GI oscura 75% adultos • Las neoplasias un 10% • En niños el divertículo de Meckel
- 41. Diagnóstico • Enteroscopia por empuje (60cm del yeyuno proximal, permite cauterizar) • Enteroscopia por sonda (50-75% de la mucosa del ID, no completa) • Enteroscopia intraoperatoria (facilita la identificación de angiodisplasias y resecarlas) • Enteroscopia por cápsula inalámbrica • Si no se revela de donde proviene, realizar enteroclisis, angiografía con eritrocitos marcados con Tc 99
- 42. Perforación del ID • Antes: úlcera péptica • Ahora: CPRE • Debe de ser de 0.3 a 2.1% • Duodenal 1.5 -5% • Dolor, hipersensibilidad, distensión abdominal, fiebre y taquicardia
- 43. • Rx: Aire libre intraperitoneal • Rx con contraste hidrosoluble • TAC: Neumoperitoneo, aire retroperitoneal, extravasación del medio de contraste y acumulaciones paraduodenales de líquido. • Se requiere reparación quirúrgica o resección segmentaria
- 45. • Extensión de la resección es considerable: presencia de menos de 200cm de intestino delgado residual en pacientes adultos • Causas más comunes: Isquemia mesentérica aguda, afección maligna y enfermedad de Crohn • Pediátricos: Atresias intestinales vólvulo y enterocolitis necrosante.
- 46. Fisiopatología • Se tolera bien la resección de menos de 50% de ID • Se origina malabsorción cuando se reseca de 50-80% • NPT de por vida si le restan menos de 100cm de ID residual • En lactantes bastan solo 10cm de ID residual para lograrse la supresión de dependencia de NPT
- 47. Determinantes de la gravedad de la malabsorción • Colon intacto: Absorbe gran cantidad de líquidos y electrolitos, asimilación de nutrientes: Ac grasos de cadena corta • Válvula ileocecal intacta: Retrasa ek tránsito del quimo y prolonga el tiempo de contacto entre nutrimentos y la mucosa • Intestino delgado residual SANO • Resección de yeyuno se tolera mejor que la del íleon por la capacidad de absorción de sales biliares y vit B12
- 48. Síntomas • Diarrea • Deshidratación • Desnutrición
- 49. • Uno o dos años después de la resección masiva, el intestino restante sufre una adaptación compensadora: Reducciones de volumen y frecuencia de defecación, incremento en la asimilación de nutrientes y disminución de NTP
- 50. Tratamiento • Médico: • Restitución de líquidos y electrolitos • NPT al inicio • Nutrición entérica • Inhibidores H2 o de la bomba de protones • Medicamentos antimotilidad: Loperamida o difenoxilato • Octreótido con el fin de disminuir las secreciones GI
- 51. • Quirúrgico: • Objetivo… incrementar la absorción de nutrimentos y líquidos, retardando el tránsito intestinal o aumentando la longitud del intestino • Reversión segmentaria del intestino delgado (interposición de colon entre segmentos de ID), construcción de válvulas de ID y marcapasos eléctrico de éste. • Alargamiento intestinal PETS (enteroplastia transversal seriada) • Transplante intestinal
- 53. Pronóstico • 50-70% de pacientes que requieren NPT al inicio logran independizarse • Mejor en pediátricos que en adultos
- 54. Bibliografía • Schwartz. Principios de Cirugía Vol II. Octava edición. Mc Graw Hill. Cap. 27 Intestino delgado