Caso clinico: Masculino de 49 años de edad con dolor abdominal y dificultad respiratoria
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El documento aborda un caso clínico de un paciente masculino con dolor abdominal agudo y antecedentes de cirrosis hepática, destacando la relevancia del manejo del síndrome doloroso abdominal en servicios de urgencias. Se documentan los exámenes y resultados de laboratorio, así como la evolución del paciente, donde se sospecha de complicaciones graves como la perforación de víscera hueca. Además, se ofrece una guía sobre el manejo de las úlceras pépticas y las indicaciones para cirugía en urgencias.
Caso clinico: Masculino de 49 años de edad con dolor abdominal y dificultad respiratoria
- 1. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012
- 2. El dolor abdominal es una queja común que comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias en México. Constituye entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no específico. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Comisión Nacional de Arbitraje Medico
- 3. Masculino de 49 años de edad Fecha de ingreso a primer contacto: 15/08/12 03:40 hs Dolor abdominal de inicio súbito localizado en hemiabdomen inferior del lado izquierdo con irradiación al lado derecho. De 24 horas de evolución. El paciente se automedica con ranitidina y omeprazol, sin embargo persiste sintomatología.
- 4. Antecedentes personales patológicos: Cirrosis hepática de etiología aun en estudio. Hipertensión portal con STDA por varices esofágicas hace 1 año. HAS Tx enalapril . Tratamiento: Furosemida, propanolol, espirinolactona y lactulosa. Hernia inguinal derecha.
- 5. T/A 102/54 FC 102 x’ FR 28 x’ T’C 36’C Paciente conciente, orientado, regular hidratación, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso por panículo adiposo y liquido de ascitis, dolor a la palpación profunda en epigastrio. Peristalsis presente Hernia inguinal derecha sin cambios de coloración. No edema de miembros pélvicos.
- 6. Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs Glucosa: 119 mg/dl Urea: 32.4 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Bilirrubina Total: 2.3 mg/dl Bilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dl ALT: 34.0 mg/dl
- 7. Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs AST 47.0 mg/dl DHL 187.3 mg/dl Albumina 2.0 mg/dl CPK 55.0 mg/dl CPK Mb 81.0 mg/dl Cloro 114.4 mEq/dl Sodio 138.8 mEq/dl
- 8. Biometría Hemática 15/08/12 04:44 hs Hb. 14.7 Hto. 49.9 Leucos 8.73 Neutrofilos 70.3% Plaquetas 216000 INR 1.8
- 9. De acuerdo a los criterios de Child-Pugh, ¿ en que grado se clasificaría a este paciente? ¿ Cual seria su diagnostico presuncional, de acuerdo al cuadro clínico? A) Enfermedad Acido Péptica B) Sind. De Abdomen Agudo C) Peritonitis espontanea bacteriana ¿ Que estudio de gabinete solicitaría para complementar su diagnostico?
- 11. Se establece diagnostico de Enfermedad Acido Péptica. Se inicia tratamiento medico con inhibidores de la bomba de protones, Analgésicos, pro cinéticos y antibióticos.
- 12. 15/08/12 17:00 hs Su evolución es tórpida y continua con dolor en región mesogastrica con irradiación a ambos flancos, ambas fosas iliacas y hacia región Inguinal derecha, además de vomito de contenido gástrico en una ocasión y aumento de la distensión abdominal.
- 13. E.F. FC 110 x´ FR 26 x´ T/A 170/110 T°C 37°C Conciente, orientado, palidez de tegumentos, diaforético, Taquipneico, facies algica, cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen: con dolor a la palpación media y profunda, generalizada con rebote positivo en mesogastrio, Peristalsis disminuida, distensión abdominal por liquido de ascitis, hernia inguinal sin compromiso aparente. No edema de miembros pélvicos.
- 14. Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs Glucosa: 118 mg/dl Urea: 32.4 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Bilirrubina Total: 2.2 mg/dl Bilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dl ALT: 34.0 mg/dl
- 15. Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs AST 47.0 mg/dl DHL 187.3 mg/dl CPK 55.0 mg/dl CPK Mb 81.0 mg/dl Cloro 114.4 mEq/dl Sodio 138.8 mEq/dl
- 16. Biometría Hemática 15/08/12 18:00 hs Hb 14.7 Hto 49.9 Leucos 17600 Neutrofilos 79.6% Plaquetas 216000 INR 1.88
- 18. Asa fija en mesogastrio
- 19. Imagen en vidrio despulido
- 20. De acuerdo a los hallazgos clínicos y resultados de laboratorio, ¿que diagnostico o diagnósticos se integrarían? A) Peritonitis espontanea bacteriana B) Síndrome de Abdomen Agudo C) Enfermedad Acido Péptica D) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ¿ Cual seria la terapéutica mas adecuada para el paciente? ¿Solicitaría alguna interconsulta?
- 21. 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados. 2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'. 3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con más de 10% de bandas.
- 22. Evolución: 15/08/l2 22:00 hs Se sospecha de Abdomen Agudo. Se solicito interconsulta a Cirugía General, no encontrándose en ese momento datos clínicos que justificaran resolución quirúrgica.
- 23. 16/08/12 01:06 hs. Se agrega a su cuadro clínico dificultad respiratoria, datos de hipotensión, y de mala hidratación, continua con dolor abdominal ahora generalizado.
- 24. 16/08/12 01:06 hs. E.F. T/A 80/60, FR 48 x min, FC 118 x min, Temp 35°C Conciente, Glasgow 15, mal hidratado, con respiración de Kusmaul, campos pulmonares con hipo ventilación basal bilateral de predominio izquierdo con estertores crepitantes, ruidos cardiacos con taquicardia.
- 25. 16/08/12 01:06 hs. Abdomen con perístasis disminuida, hiperestesia en epigastrio, distendido a expensas de liquido de ascitis, con pérdida de matidez hepática, rebote dudoso, peristalsis disminuida, hernia inguinal sin compromiso.
- 26. Leucos de 28600 Predominio de Neutrofilos 90.4%, Bandemia 28,6% Plaquetas 167000
- 27. Gases arteriales con datos de acidosis metabólica pH 7.23 pCO2 20 pO2 94 Lactato 7.6
- 28. HCO3 8.4 HCO3 std 11.6 Déficit de base 17.5 Anión Gap 20.9
- 30. Imagen en Vidrio despulido
- 32. 16/08/12 01:06 hs. Se establece diagnostico de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Síndrome de abdomen agudo probable perforación de víscera hueca. Se solicita Interconsulta a UCI y Cirugía General.
- 33. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirurgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012
- 34. La enfermedad úlceropéptica sintomática o complicada es causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias. El dolor, la hemorragia, la obstrucción o la perforación son formas frecuentes de consulta. Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
- 35. La infección por Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras. Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
- 36. La segunda causa de la ulcera péptica son los AINES. El riesgo de complicaciones varia entre 1% a 4% al por año en usuarios de AINES. La incidencia es creciente por el uso indiscriminado en los pacientes en edad avanzada. Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
- 37. En el paciente con cirrosis hepática la ulcera péptica representa el 30% de las causas de STDA y se ha visto que hay infección por Helicobacter pylori en estos pacientes. Peptic Ulcer Bleeding in Patients With or Withoaut Cirrhosis Different Diseases but the same prognosis? M. Rudler*, G. Rousseau†, H. Benosman*, J. Massard*, L. Deforges‡, P. Lebray*, T. Poynard* and D. Thabut* www.medscape.com
- 38. Se inicia Tx Si dolor con Inh. H2 o mejora y Alta y estudio de bomba de exámenes endoscópico protones normales Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
- 39. Si dolor Tele de persiste Tórax Nivel aéreo subdiafragmático Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
- 40. Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Comisión Nacional de Arbitraje Medico
- 41. Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Comisión Nacional de Arbitraje Medico
- 42. Ulcera perforada anterior y pre pilórica Hígado Cirrótico Abundante liquido libre en cavidad aproximadamente 2500 cc
- 43. Conclusión: El abordaje del estudio del paciente con dolor abdominal implica un gran desafío para el medico de urgencias y estará basado en su experiencia clínica y conocimientos teóricos. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012
- 44. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012