Cáncer de colon, recto y ano
- 1. CÁNCER DE COLON, RECTO Y ANO Cristian David Villota Camilo Ernesto Zorrilla Juan Sebastián Zúñiga Decimo semestre – Medicina
- 2. INTRODUCCIÓN • El cáncer colorrectal es una neoplasia de tipo adenocarcinoma en casi todos los casos (98%). • su variedad radica en el tipo de diferenciación del tumor, que puede ser bien, moderadamente o mal diferenciado.
- 3. • Dependiendo de su localización, la formación de la masa tumoral es distinta; a nivel proximal (25%) tiende a crecer como masa polipoidea exofítica, y a nivel distal (25%) son usualmente lesiones anulares y circulares. • Las dos presentaciones del cáncer penetran directamente en la pared intestinal con el curso de los años, que posteriormente pueden formar masas consolidadas en la superficie de la capa serosa INTRODUCCIÓN
- 8. FACTORES DE RIESGO RIESGO CARACTEÍRSTICAS Riesgo alto (RR>4) Edad avanzada País de nacimiento Poliposis familiar adenomatosa Cáncer colorrectal hereditario no polipósico Colitis ulcerativa de larga evolución Riesgo moderado (RR 2-1.4) Alto consumo de carnes rojas Adenoma previo Irradiación pélvica Riesgo modesto (RR 1-0) Dieta rica en grasa Alcohol Cigarrillo Obesidad Talla grande Colecistectomía Alto consumo de azúcar
- 9. FACTORES PROTECTORES RIESGO CARACTEÍRSTICAS Protección moderada (RR<0.6) Actividad física aumentada AINE/ASA Protección modesta (RR 0.9- 0.6) Dieta rica en frutas y vegetales Dieta rica en fibra Ingestión alta de folato o metionina Consumo alto de calcio Reemplazo hormonal en postmenopausia
- 12. CUADRO CLÍNICO • Rectorragia 57% • Dolor 53% • Pérdida de peso 35% • Cambios en el habito intestinal 25% • Obstrucción 22% • Diarrea 18% • Masa 8.1% • Perforación 3% • Hallazgo incidental 2.5%
- 13. DIAGNÓSTICO • COLONOSCOPIA Y BIOPSIA
- 14. DIAGNÓSTICO • COLON POR ENEMA DE BARIO
- 16. ESTADIFICACIÓN
- 17. CANCER DE RECTO
- 18. GENERALIDADES DEL CANCER COLORECTAL Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición • Este tipo de cáncer es uno de los más frecuentes del Tracto GI • La mayoría son diagnosticados en ptes mayores de 50 años. Se recomienda tamizaje a partir de esta edad. • Por debajo de los 40 años ocurre en un 6-8% de los casos. • Se puede ver en ptes jóvenes con formas hereditarias y familiares. • Predominio masculino en el cáncer rectal.
- 19. ETIOLOGÍA Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición La etiología exacta no es conocida. ENFERMEDAD GENÉTICA En una línea germinal La enfermedad hereditaria Mutación somática Carcinoma esporádico
- 20. ETIOLOGÍA Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición Edad Antecedente personal de cáncer colorrectal o pólipos colorrectales Enfermedad inflamatoria intestinal Factores relacionados con el estilo de vida Antecedente familiar de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos Síndromes hereditarios Factores relacionadas con el estilo de vida. Antecedentes étnicos y raciales
- 21. PÓLIPOS Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición Se clasifican en neoplásicos y no neoplásicos POLIPOS NEOPLASICOS (adenomatosos): • Presentes en mas del 25% de los ptes >50 años • Son lesiones displásicas. • Pueden ser benignos o malignos. • Comprenden 3 variedades: VARIEDAD FRECUENCIA GRADO DE MALIGNIDAD Tubulares 80% <5% Tubulovellosos 10% 20-25% Vellosos 5-10% 40%
- 22. PÓLIPOS Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición POLIPOS NEOPLASICOS (adenomatosos): • 40% de los canceres de colon se originan en pólipos preexistentes • 60% de ptes con cáncer colorectal tienen pólipos coexistentes. • 5-7% contienen un carcinoma insitu Haggit ha clasificado la profundidad de la invasión asignado valores de 0-4 desde la cabeza hasta la submucosa de la pared intestinal. 0 Carcinoma confinado a la mucosa 1 Cabeza del pólipo 2 Cuello del pólipo 3 Tallo del pólipo 4 Submucosa de la pared colónica subyacente
- 23. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.Copyright © 2012 Saunders, An Imprint of Elsevier. Colon Cancer.
- 24. PÓLIPOS Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición POLIPOS NEOPLÁSICOS Clasificación de Kikuchi: Invasión en pólipos sésiles malignos Sm1 Invasión leve en la muscular de la mucosa Sm2 Invasión intermedia Sm3 Invasión submucosa profunda extendida hasta la muscularis propia
- 25. PÓLIPOS Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición Pólipo adenomatoso detectado Colonoscopia completa Extirpacion colonoscópica del pólipo Seguimiento con colonoscopia cada 3 años POLIPOS NEOPLÁSICOS INDICACIONES DE LA COLECTOMÍA: Ptes con carcinoma residual Ptes con elevado riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos: Márgenes positivos o menores de 2mm Mala diferenciación Invasión nivel 4 Invasión vascular o linfática
- 26. PÓLIPOS Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición POLIPOS NO NEOPLÁSICOS • Hiperplásicos • Inflamatorios • Hamartomatosos • De la mucosa POLIPOS HIPERPLÁSICOS: • Son muy comunes en el colon • Menores de 5mm • No tienen displasia • Los mayores de 2cm tienen riesgo de degeneración maligna • Pueden ser foco adenomatoso y displasia
- 27. PÓLIPOS Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición POLIPOS NO NEOPLÁSICOS POLIPOS INFLAMATORIOS: • Se ven en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal. • No son premalignos. POLIPOS HAMARTOMATOSOS: Síndrome de Peutz-Jeghers Consiste en pigmentación en áreas mucocutáneas y hamartomas de musculo liso en el tracto GI. Poliposis Juvenil: Es una de las causa mas comunes de sangrado GI en los niños. Poliposis múltiple del colon: 10% de riesgo de cáncer en el tracto GI
- 28. PÓLIPOS Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición POLIPOS NO NEOPLÁSICOS POLIPOS HAMARTOMATOSOS: Síndrome de Cowden: Hamartomas en los 3 estratos embrionarios: (cáncer de tiroides, de seno, tricolemomas y cáncer GI Síndrome de Ruvalcaba–Myre Smith: Alteraciones del desarrollo,: microcefalia Síndrome de Cronkhite-Canadá: Cambios en la epidermis (alopecia, pigmentación cutánea, atrofia de uñas)
- 29. PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición CANCER COLORECTAL Esporádico (75%) Familiares (10-15%) Síndromes de Poliposis hereditarios Síndromes no polipósicos hereditarios.
- 30. PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición LA POLIPOSIS HEREDITARIA: (Pólipos intestinales múltiples y manifestaciones extraintestinales asociadas) PAF: Mutación en el brazo largo del cromosoma 5 en el gen APC. Tienen riesgo de casi 100% a los 50 años. Existen algunas variantes: TRATAMIENTO: 1. Colectomía profiláctica con anastomosis iliorectal 2. Proctocolectomía con bolsa de anastomosis ilioanal. Síndrome de Gardner: adenomas colónicos y en ID, tumores desmoides abdominales, osteomas, lipomas, fibromas y quistes sebáceos. Síndrome de Turcot: Poliposis intestinal y en SNC
- 31. PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición POLIPOSIS HEREDITARIA Poliposis colónica adenomatosa atenuada 10-100 pólipos en el colón derecho. Síndrome de adenoma plano hereditario. Alto riesgo de cáncer colorectal
- 32. PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición SINDROME NO POLIPOSICO HEREDITARIO Síndrome de Lynch I (región proximal del colon) Ptes jóvenes. Aprox 70% desarrollará cáncer Síndrome de Lynch II (tumores colónicos, de endometrio, gástricos, tracto urinario alto, ovario, páncreas y de mama) 5-7% desarrollará cáncer.
- 33. DIAGNÓSTICO Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición • La mayoría son adenocarcinomas • La extirpación local amplia en la pelvis usualmente es imposible por estar en contacto con el sistema urogenital. • Para el tto si es necesario se debe sacrificar la continencia fecal y la función sexual. DIAGNÓSTICO • Tacto rectal: informa sobre el tamaño, consistencia, la ulceración y la fijación de tejidos blandos. • La exploración proctoscópica y ecografía endorrectal (endosonografía): nos permite ver el estado del tumor (T) ayuda a tomar una decisión qca adecuada.
- 34. DIAGNÓSTICO Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
- 35. DIAGNÓSTICO Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
- 36. DIAGNÓSTICO Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición Evaluación local: (T) Evaluación regional: La estadificación de los ganglios linfáticos . TC, ultrasonografía endoscópica, RMN, examen pélvico y anticuerpos monoclonales.. Evaluación sistémica: RX de tórax, TC abdominal, angioresonancia, pruebas de función hepática, PET (metástasis, recurrencia tumoral), antígeno carcinoembrionario.
- 37. TRATAMIENTO Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición TTO QCO Procedimientos que conservan los esfínteres funcionales Anastomosis coloanal Resecciones abdominoperineales Comprende la extirpación del extremo distal del colon, así como el recto y el ano Casos donde el tumor invade el esfínter anal o pte con función pobre de dicho esfínter.
- 38. TRATAMIENTO Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
- 39. Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición CLASIFICACIÓN DE TUMORES DE RECTO SEGÚN SU UBICACIÓN ANATÓMICA EN RELACIÓN AL BORDE ANAL Lesiones del Recto distal 0-6 cm Lesiones del Recto medio 6-10 cm Lesiones del recto proximal 11-15 cm Tumores del recto sigmoide <15 cm TRATAMIENTO
- 40. Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición EXTRIPACIÓN LOCAL Endocopicamente Fulguración Radiación intracavitaria Dentro de los primeros 1º cm de recto Móviles al dia siguiente al tracto GI Sin invasión linfática o vascular T2 N0 o menos Microcirugía endoscópica transanal, transesfintérica transcoccigeamente TRATAMIENTO
- 41. Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS QCOS Abordaje transabdominal Reseccion abdominoperineal Resección anterior baja Anastomosis coloanal Vía transesfinterina (york-Massom) Vía transacra Kraske TRATAMIENTO
- 42. Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición TRATAMIENTO
- 43. Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición PTES CON CANCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO Tratamiento multimodal radioterapia Resección del tumor en bloque con los órganos comprometidos. Radioterapia y quimioterapia intraoperatoria. TRATAMIENTO
- 44. Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición RECURRENCIA 2 AÑOS Hígado 50% Pulmón 10-20% Hueso 5% Cerebro <5% TRATAMIENTO
- 45. CANCER DE ANO
- 46. CANCER DE ANO 1. Poco frecuente. 1-2% de los cáncer de colon 2. 4to cáncer mas común en VIH (+) 3. Incidencia: 1 por cada 100.000 mas frecuente en ancianos y mujeres 1. Asociado con el VPH y relaciones sexuales de riesgo. Incidencia de 35 por cada 100.000 en HSH 2. incidencia : HSH VIH + :93% / HSH VIH - : 60%
- 48. CANCER DE ANO CA epidermoide es el mas común (83%) Adenocarcinoma Melanoma Sarcoma linfomas Afecta mas mujeres que hombres 1,4:1 Incidencia Pico en la sexta decada El ca del margen anal afecta mas a hombres y el del canal anal afecta a las mujeres
- 49. CANCER DE ANO Trauma físico crónico tabaquismo Infecciones (bacterianas, vírales) Antecedente de radiación ionizante VIH+VPH(16,18) FACTORES DE RIESGO
- 51. Canal anal y margen anal Ganglios femorales e inguinales superficiales Línea dentada y canal anal proximal Ganglios hipogástricos, pudendos internos y obturadores metástasis Extrapelvicas son muy infrecuentes <10% (7% hígado, 2%pulmo, 1% resto de órganos) DRENAJE LINFATICO
- 52. Crecimiento local agresivo Enfermedad avanzada 50% Compromiso ganglionar 30-45% Compromiso linfático es relacionado con el tamaño Tumores <2cm: (<15%) Tumores 2-5 cm: (35% de incidencia) Tumores >5cm (>40%) CANCER DE ANO
- 53. Aprox. 65% se cura 30% dolor, sangrado, sensación de masa rectal usualmente el hallazgo es incidental al examen rectal o por adenopatía inguinal CANCER DE ANO
- 54. DIAGNOSTICO
- 55. tamizaje S: 81% E:63% VPP: 46% VPN:95% Recomendaciones: no relaciones sexuales, no cremas o enemas en las 24 hrs previas. CITOLOGIA ANAL
- 56. • Usa los mismos criterios del sistema Bethesda para evaluación y clasificación del Ca. Cérvix. Normal ASCUS. cel. escamosas atípicas de significado indeterminado) LIEB. lesión intraepitelial escamosa de bajo grado LIEA. lesión intraepitelial escamosa de alto grado. NIA 2 NIA 3 o Ca in situ INSUFICIENTE CLASIFICACION
- 57. NIA 1 NIA 3 Zona de transformación o unión escamo columnar
- 59. CANCER DEL CANAL ANAL ESTADIFICACIÓN
Notas del editor
- #57: A) Lesión intraepitelial de bajo grado (L-ASIL). Tamaño celular aumentado, núcleos alterados, con cromatina irregular. B) Lesión intraepitelial de alto grado (H-ASIL). La células son hipercromáticas, con aumento notable de la relación núcleo/citoplasma.
- #58: Zona de transformación o unión escamo-columnar del ano en la anoscopía de alta resolución. Se observa la transición entre el epitelio escamoso (blanquecino) y el epitelio columnar del recto (rosado) luego de la aplicación del ácido acético al 5%.