Tromboprofilaxis
- 1. T R O M B O P R O F I L A X I S DR. FRANCISCO JAVIER SOTO VILLANUEVA R1CG
- 2. INTRODUCCIÓN
- 3. •TEV es una causa frecuente de muerte prevenible en los pacientes hospitalizados. •Cirugías abdominales y pélvicos abiertos se asocian con un riesgo más alto de TEV. • El riesgo de TEV varía según factores específicos del paciente y del procedimiento. •TVP incidencia de 30%. •EP con mortalidad de 0.9%. •Se debe evaluar el riesgo de TEV en todos los pacientes quirúrgicos. •Los principales factores: operación en sí, la inmovilidad física, la edad avanzada, la presencia de una malignidad, la obesidad y un historial de tabaquismo •TEP y EP son frecuentes en el postoperatorio. •Mas de la mitad de los pacientes tienen riesgo moderado. •EP es una de las causas mas frecuentes de muerte prevenible.
- 5. Farmacológica relativas Hemorragia activa, crisis hipertensiva y cirugía intracraneal, intraocular o espinal reciente. Mecánica relativas Edema en MI >3+, edema pulmonar, vasculopatia periférica grave y afección local en piernas. Anestesia epidural No es contraindicación de T. Farmacologica. Evitarse en pacientes con trastornos hemorragicos. C O N T R A I N D I C A C I O N E S
- 6. EVALUCIÓN DEL RIESGO DE TROMBOSIS
- 7. R I E S G O D E T V P Relacionados con el procedimiento Relacionados con el paciente Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 8. Relacionados con el procedimiento • El alcance y la duración de la cirugía • Tipo de anestesia • Movilidad postoperatoria. • Cirugía mayor • cirugía de cavidad abdominal y torácica • cirugía prolongada • cirugía de emergencia • inmovilización posoperatoria durante ≥4 días • críticamente enfermos Riesgo bajo en procedimientos menores y cirugia ambulatoria Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 9. Relacionados con el paciente • TEV previo • Cancer • >48h de inmovilidad en el mes anterior • Hospitalización en <3 meses • Cirugía < 3 meses • Infección • Embarazo • Trombofilia • Fármacos • Enf. Renal o hepática • Artritis reumatoide • Esclerosis múltiple • Insuficiencia cardiaca • EVC hemorrágico • Trombosis arterial Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 10. Riesgo de TVP por cirugía abdominal Pélvica general / abdominal: - 0.5 a 1.6 %. Desde la apendicectomía laparoscópica hasta la cirugía pélvica abierta para el cáncer. 01 Cirugía bariátrica: 1.9 y 5.4%, los avances en cirugía bariátrica menos extensa pueden asociarse con tasas más bajas (0.5%). 02 Cirugía vascular no cardíaca: cirugía vascular abdominal abierta de 10%, cirugía de arteria periférica 1.8 a 9%, venosa procedimientos de ablación <1% y amputación de extremidades inferiores de 2 a 15%. 03 Plástica y reconstructiva: entre 0,5 y 1,8 %. El riesgo estimado de TEV varía desde bajo hasta alto. 04 Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl):e227S-77S.
- 11. Riesgo de TVP por cirugía no abdominal Cirugía cardíaca: hasta 25% en el ausencia de profilaxis. 01 Cirugía torácica no cardíaca: 0,18 y 7,4% (la más alta en neumonectomía, esofagectomía, resección prolongada). 02 Neurocirugía: TEV en pacientes no tratados entre 16 y 29 %.03 Traumatismo mayor: TVP de hasta el 58% entre los que no reciben profilaxis. 04 Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl):e227S-77S.
- 12. MODELO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS DE CAPRINI MODIFICADO PARATEV EN PACIENTES QUIRÚRGICOS GENERALES
- 13. MODELO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS DE CAPRINI MODIFICADO PARATEV EN PACIENTES QUIRÚRGICOS GENERALES
- 14. EVALUACIÓN DE SANGRADO MAYOR
- 16. • Historia clinica y exploración física completa. • Definición de sangrado mayor o hemorragia grave: • Hemorragia fatal • Hemorragia sintomática en un área y órgano critico que requiere reintervención. • Hemorragia con disminución de Hb >2g/dl • Transfusión de 2 o mas paquetes globulares EVALUACIÓN DE RIESGO DE SANGRADO MAYOR Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141(8):790.
- 17. 1% Cirugía general / abdominal / pélvica 0.3-1.8% Cirugía vascular 5% Cirugía cardíaca <1% Cirugía bariátrica Cirugía torácica: 1%0.5-1.8% Cirugía plástica y reconstructiva RIESGO INICIAL DE SANGRADO 1-1.5% Neurocirugía: craneotomía 3.4-4.7% Traumatismo mayor Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141(8):790.
- 18. FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES DE SANGRADO • Hemorragia activa como indicación de cirugía. • Hemorragia intracraneal. • Coagulopatía moderada o grave. • Trastorno hemorrágico subyacente o trombocitopenia. contraindicaciones relativas: hemorragia recurrente por múltiples telangiectasias gastrointestinales. La epistaxis y el sangrado menstrual no son contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacológica. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141(8):790.
- 19. CATEGORÍAS DE RIESGO DE SANGRADO Bajo riesgo de sangrado: cirugía general, abdomino-pélvica, bariátrica, vascular y torácica que no presenta complicaciones tienden a tener menores tasas de hemorragia (<2 por ciento). Alto riesgo de hemorragia: • Cirugía cardíaca y traumatismo grave tienen un mayor riesgo de hemorragia (> 3 por ciento). • Incluyen aquellos en quienes las consecuencias de la hemorragia se consideran potencialmente devastadoras • Uno o más factores de riesgo individuales de hemorragia Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141(8):790.
- 21. • Los pacientes deben de tener bajo riesgo de hemorragia • Reduce pero no elimina los episodios deTEV y la mortalidad relacionada con elTEV • La profilaxis secundaria y los filtros de vena cava inferior no se recomiendan. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 22. RIESGO DETROMBOSIS MUY BAJO - DEAMBULACIÓN PRECOZ • Riesgo de trombosis <0.5%. • Procedimientos ambulatorios menores. • Los métodos mecánicos se pueden emplear en problemas inesperados durante el procedimiento o si el paciente tiene una complicación y requiere ingreso. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 23. BAJO RIESGO DETEV: MÉTODOS MECÁNICOS • Riesgo de trombosis de 1.5%. • Cirugía electiva pélvica menor o cirugía torácica menor. • Tromboprofilaxis mecánica: compresión neumática intermitente, medias de compresión graduadas y bomba venosa de pie. • Cambio a métodos farmacológicos adecuado en casos con factores de riesgo individuales paraTEV. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 24. RIESGOTEV MODERADO O ALTO • Bajo riesgo de hemorragia - Profilaxis farmacológica. • Heparina de bajo peso molecular (preferida) • Heparina no fraccionada (Bajo costo) • Fondaparinux (contraindicacion HBPM o HNF) • Bajo riesgo de hemorragia - profilaxis combinada • Con alto riesgo de hemorragia - Métodos mecánicos
- 25. ADMINISTRACIÓN
- 26. MOMENTO DEL INICIO • Se desconoce el momento óptimo para iniciar la tromboprofilaxis mecánica y/ o farmacológica • Los expertos coinciden en que los métodos mecánicos pueden comenzar justo antes de la cirugía y que los agentes farmacológicos deberían comenzar dentro de las 2 a 12 horas antes de la operación. • En pacientes con contraindicación de tromboprofilaxis farmacológica preoperatoria se deben emplear métodos mecánicos y agentes farmacológicos iniciados después de la cirugía. • Fondaparinux se inicia de seis a ocho horas después del cierre de la piel. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 27. DURACIÓN • La tromboprofilaxis continúa hasta que el paciente se vuelve totalmente ambulatorio o hasta el alta hospitalaria. • La profilaxis farmacológica extendida más allá del alta no se recomienda. • Tromboproprofilaxis extendida con HBPM se ofrece a pacientes con alto riesgo de TEV por 12 semanas después del alta. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 28. DOSIS
- 29. Pacientes sin cáncer: 40mg SC c/24h comenzando 2h antes de la cirugía abdominal o 12h antes de otra cirugía. Alternativamente, 40mg c/24h comenzando 2 a 72h después de la cirugía una vez que se logra la hemostasia. Pacientes con cáncer: 20mg SC comenzando 2 a 4h antes de la cirugía y 40mg c/24h posteriormente; o 40 mg c/10-12h antes de la cirugía y 40mg c/24h.Alternativamente, 40mg comenzando 6-12h después de la cirugía. • ENOXAPARINA Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 30. DALTEPAREN Incluyendo pacientes con cáncer: 5000 unidades subcutáneamente comenzaron aproximadamente 12 horas (o noche) antes de la cirugía y 5000 unidades una vez al día a partir de entonces. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 31. HBPM E INSUFICIENCIA RENAL
- 32. HEPARINA NO FRACCIONADA • Tromboprofilaxis con 5000 unidades c/12h, comenzando dos o más horas antes de la cirugía. • Si el riesgo se evalúa como particularmente alto, la frecuencia se incrementa a tres veces al día. • En pacientes con cáncer la American Society of Clinical Oncology 2013 recomiendan 5000 unidades c/8h, comenzando de 2-4h antes de la cirugía. • No necesita ajustarse para pacientes con insuficiencia renal. • Recuento de plaquetas debe controlarse regularmente para detectar HIT. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 33. FONDAPARINUX • Alternativa a la HBPM y HNF en pacientes con contraindicaciones para la heparina (por ejemplo, HIT) o cuando estos agentes no están disponibles. • 2.5mg c/24h, comenzando al menos de 6-8h después de la cirugía. Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
- 34. GRACIAS