3
Lo más leído
5
Lo más leído
6
Lo más leído
HEMOGLOBINURIA
PAROXÍSTICA NOCTURNA
Elaborado por: Isaac Aldemar Castrejón Armenta
HPN
ANTECEDENTES
William Gull, Londres, 1866.
• Describió la HPN por primera
vez.
Enneking, 1928.
• Acuño el termino de HPN por
primera vez.
ETIOLOGIA
• Padecimiento Clonal y Adquirido
causado por una mutación
somática del Gen PIG-A que se
encuentra en el brazo corto
del cromosoma X y codifica una
proteína involucrada en la síntesis del
glicosilfosfatidilinositol (GPI), el cual
le sirve como anclaje a muchas
proteínas de la membrana celular.
ETIOLOGIA
• Afecta las células pluripotenciales
hematopoyéticas provocando una
deficiencia parcial o total de la
proteína PIG-A como resultado, una
parte de las células sanguíneas serán
deficientes de todas las proteínas
ligadas al GPI.
• Proteínas reguladoras del
complemento, entre las que se
destacan:
• Factor acelerador de la degradación
(CD55)
• Factor inhibidor de la lisis reactiva
de la membrana (CD 59)
• La HPN se clasifica en clásica,
asociada a otro trastorno medular y en
subclínica.
EPIDEMIOLOGÍA
*Frecuencia en México;
1 a 2 casos por cada 100 000
habitantes/año
*Frecuencia en Europa;
1 caso por cada 500 000
habitantes/año.
Aunque no se registra
predisposición familiar ni
racial, se le describe con
más frecuencia en algunos
países asiáticos, como
Tailandia, Japón y China.
FISIOPATOLOGIA
• La HPN se caracteriza por
un mecanismo de hemolisis
parece deberse a
la activación descontrolada
del complemento en la
superficie de los eritrocitos
rojos anormales.
1. SENSIBILIDAD A LA LISIS MEDIADA POR EL
COMPLEMENTO
Sin embargo la sensibilidad de los eritrocitos varia. Un Px con HPN tiene
eritrocitos sanos con su ciclo de vida normal mientras que en las células
afectadas la vida se acorta.
Existen 3 Fenotipos de HPN:
*HPN1→ Sensibilidad N o Casi N al complemento.
*HPN2→ Sensibilidad intermedia (3-5 veces > N).
*HPN3→ 15 a 20 veces + susceptible a LISIS.
1. SENSIBILIDAD A LA LISIS MEDIADA POR
EL COMPLEMENTO
78% de los Px con HPN → células HPN1 y HPN3.
INICIO de la HPN → HPN1= HPN2 = HPN3.
RECUPERACIÓN → Desplazamiento poblacional.
2. DEFICIENCIA DE LA EXPRESIÓN DE
LAS PROTEÍNAS DE MEMBRANA
AFECCCION EN LINEA ROJA
[ACETILCOLESTENIRASA]↓
AFECCION EN LINEA
BLANCA
[FOSFATASA ALCALINA]↓
Actualmente existen +20
proteínas con presencia
afectada.
PROTEINAS AUSENTES POR EL HPN DE INTERÉS CLÍNICO
DAF, CD55 Factores aceleradores de la degradación celular.
Proteína integral de
Membrana Eritrocitaria
Interviene en la activacion del complemento en la
superficie celular.
ILRM, CD59 Inhibidores de la lisis reactiva de la membrana.
CD16 Receptor de FcyIIIa.
uPAR Receptor activador del plasminógeno tipo Urocinasa.
Antígeno CAMPATH-1
ó CDw52
Función anti-adherente, lo que permite que las
células se muevan libremente.presente en linea
blanca.
Factor de restricción
homóloga/C8bp
Forma parte del complejo MAC crea un poro en la
membrana a través del cual se filtra el contenido
celular y se produce la lisis.
• 1.- Factor acelerador de la degradación (DAF, CD55) (11), proteína integral de la membrana que interviene en el control de la activación del
complemento en la superficie celular. Por lo tanto el DAF protege a las células autólogas normales del ataque complementario. Su ausencia se
vincula con la mayor fijación del complemento por parte de las células.
• 2.- Inhibidor de la Lisis Reactiva de la Membrana (ILRM, CD59) (11), es otro factor escaso en la HPN, más importante que el DAF en la protección
del eritrocito de la acción lítica del complemento. Además, al añadir ILRM a las células HPN, parece revertir el defecto. Estas observaciones
sugieren que en la patogenia de la HPN la proteína de control del complemento más importante es el ILRM.
• 3.- CD16 (Receptor Fc g III a) (12). Esta proteína que se expresa en la superficie de los neutrófilos, se une con la porción Fc de la molécula de
IgG, preparándolos para la fagocitosis. En los neutrófilos, el mayor receptor de IgG es el Fc o RIIIa unido a la membrana por el GPI, el cual esta
ausente en los neutrófilos en la HPN, lo que puede contribuir a la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.l primer trimestre de
anticuerpos contiene regiones variables capaces de reconocer una gran variedad de antígenos.
• 4.- Receptor Activador del Plasminógeno tipo Uroquinasa (uPAR) (13). Se une con la enzima proteolítica uroquinasa que activa el plasminógeno a
plasmina e inicia la fibrinólisis, la cual se ve seriamente afectada cuando esta proteína se encuentra muy disminuida o ausente, favoreciendo los
fenómenos trombóticos.Participa degradación de la fibrina, el sistema plasminógeno-plasmina cumple múltiples funciones a nivel de
proteólisis pericelular, angiogénesis, implantación embrionaria, remodelación tisular, etc
• 5.- CDw52 (campath-1) (12). Localizado en linfocitos, monocitos y neutrólitos, es el responsable de la activación linfocitaria T por la vía CD2. La
reacción de este antígeno, que resulta ser una proteína de membrana, con Ac anti CD52, da lugar a la activación del complemento, y por lo
tanto, a la lisis de la célula. Esto ha permitido el uso de este anticuerpo para la depleción linfocitaria en las enfermedades autoinmunes, los
linfomas y en la enfermedad injerto contra huésped. Esta molécula está ausente en las células HPN.
• 6.- Factor de Restricción Homologa / C8bp (14). Es una proteína integral de la membrana que opera por unión con el C8 y demuestra la
restricción de la especie, o sea, lo poco eficiente de la lisis cuando el complemento y las células objetivo pertenecen a la misma especie. En la
HPN esta restricción desaparece. Las células HPN no poseen factor de restricción homologo / C8bp (15). Todo lo anteriormente expuesto indica
que la expresión clínica de la enfermedad depende del tipo de proteína de membrana que falta y del grado de alteración de su función.
CUADRO CLINICO
Grupo Asiático/ Mexicano
1. Aplásico
2. Mielodisplásico
Signos y Sintomas Pacientes - %
Anemia 28-35
Hemoglobinuria 21-26
Hemorragias 14-18
Anemia Aplasica 10-13
Sintomas gastrointentinales 8-10
Anemia Hemolitica e Itericia 7-9
Anemia por deficiencia de hierro 5-6
Trombosis o Embolismo 5-6
Infecciones 4-5
Sintomas y signos neurólogicos 3-4
Hallazgos en 80 Px con HPN
CUADRO CLINICO
HPN en México
Anomalia Pacientes - %
Aplasia medular 72-44
Hemolisis 47-29
Mielodisplasia 41-25
Trombosis 4-2
Hallazgos en 164 Px con HPN
ANEMIA HEMOLITICA
Por activación del Complemento
por defecto de CD59 y CD55
La intensidad de la Anemia depende de 3 factores:
1. Proporción de eritrocitos anormales.
2. Anormalidad de las células.
3. Grado de activación del
complemento.
La anemia hemolítica se acompaña
de neutropenia y trombocitopenia en
alrededor de 15% de los pacientes.
HEMOGLOBINURIA
• En sujetos con hemoglobinuria nocturna, la orina suele ser oscura al levantarse y se aclara
durante el día. Sin embargo, cuando la hemólisis es intensa, la hemoglobinuria puede persistir
durante todo el día.
• No se asocia a la noche, se asocia al sueño.
TROMBOSIS
• La mayor parte de las trombosis es de naturaleza intraabdominal,
sobre todo de las venas hepáticas y mesentérica.
DIAGNOSTICO
2. DETECCIÓN DEL CLON HPN MEDIANTE ESTUDIO DE CITOMETRÍA DE FLUJO
• Anemia hemolítica con test de Coombs negativo.
• Hemoglobinuria.
• Trombosis venosa en localizaciones inusuales, con evidencia de hemólisis.
• Disfagia intermitente o dolor abdominal de etiología no aclarada con
evidencia de hemólisis.
• Aplasia medular (al diagnóstico y anualmente).
• Síndrome mielodisplásico hipoplásico.
• Citopenias idiopáticas y mantenidas de significado incierto.
3. IDENTIFICACIÓN DE CÉLULAS DEFICITARIAS EN GLICOSIL-FOSFATIDILINOSITOL
(GPI) EN EL DIAGNÓSTICO DE HPN
4. EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO DE HPN
A. HISTORIA CLÍNICA
Síntomas y signos de hemólisis
intravascular (orinas oscuras,
ictericia), anemia, disfunción de la
musculatura lisa (astenia intensa,
disfagia, dolor abdominal e
impotencia) y de trombosis previas
(dolor abdominal, disnea,
focalidad neurológica, cefalea
crónica, etc.).
B. EXPLORACIONES OBLIGATORIAS
• Análisis de laboratorio: hemograma
completo, reticulocitos, LDH,
bilirrubina indirecta, haptoglobina,
hemoglobinuria, hemosidenuria y
eritropoyetina sérica. Perfil férrico.
Niveles de vitamina B12, ácido fólico
y eritropoyetina sérica. Test de
Coombs directo. Creatinina y
aclaramiento de creatinina.
• Aspirado de médula ósea, que
incluya tinción de hierro. Se
recomienda estudio citogenético.
• Biopsia de médula ósea si procede.
• Ecografía doppler abdominal.
• Ecocardiografía doppler: si hay
evidencia de hipertensión pulmonar y
hay que solicitar una angioTC
pulmonar.
• Estudios de trombofilia
C. OTRAS RECOMENDACIONES
• Detección de ProBNP.
• TC o RMN craneal en caso de
cefalea u otros síntomas
neurológicos.
• Tipaje HLA en pacientes jóvenes.
D. SEGUIMIENTO
• Exámenes analíticos trimestrales.
• Control de la función renal: creatinina y
aclaramiento de creatinina (cada 6 meses).
• Estudio de citometría de flujo a los 6 meses
del diagnóstico y posteriormente con
carácter anual.
• Ecografía doppler abdominal y
ecocardiografía doppler: sería aconsejable
realizarlas anualmente o cuando se observen
cambios en el comportamiento clínico o
biológico de la enfermedad, según las
características de cada paciente.
TRATAMIENTO
A. ECULIZUMAB INDICACIONES
a) Anemia hemolítica intravascular crónica con
: LDH > 1,5 VN, anemia sintomática
b) Trombosis, ERC o episodios de falla renal
aguda atribuible a HPN
d) Requerimiento transfusional regular
e) Insuficiencia pulmonar clase III o IV) y/o
hipertensión pulmonar
f) Afectación del músculo liso: episodios
recurrentes de dolor intenso (abdominal,
lumbar o espasmo esofágico con historia de
disfagia)
g) Embarazo
•Estabiliza niveles de Hb
•Reduce necesidades transfusionales y
disfunción de músculo liso mejorando
significativamente la calidad de vida.
•Reduce el RR de TEP en un 85%, y en
ya tratados 94%8.
•Mejora la hipertensión pulmonar y
la falla renal (> temprana)
TRATAMIENTO
Al menos 2 semanas previo
al tratamiento
con eculizumab es obligatorio
•Vacunación :
meningococo (conjugada que
incluya los serotipos A, C, Y y
W135) y <18 años :
Haemophilus influenzae y
neumocóco
Posología en adultos (IV):
• Una dosis semanal de 600 mg x 4
semanas. La 5ª semana 900 mg y, a
continuación, 900 mg cada 14±2 días.
B. TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS DE
SANGRE PERIFÉRICA
• Unico tratamiento
curativo de la HPN
BIBLIOGRAFIA
1.Takeda J, Miyata T, Kawagoe K et al. Dificiency of the GPI anchor caused by a somatic
mutation of the PIG-A gene in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cell 1993; 73 (4) 703-711.
2. Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, Luzzatto L, Dacie JV. Natural history of paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria. J Engl J Med 1995; 333: 1253-1258.
3. Parker C, Omine M, Richards S et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria. Blood 2005; 106: 3699-3709.
4. Brodsky R. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2009; 113: 6522-6527.
5. Rother R B, Bell L, Hillmen P et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and
extracellular plasma haemoglobin: a novel mechanism of human disease. JAMA2005; 293 (13):
1653-1662.
6. Hall C, Richards S, Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood 2003; 102: 3587-3591.

Más contenido relacionado

PPTX
Anemia aplasica
PPTX
PPTX
Histología Médula ósea y Sangre
PPTX
Leucemia linfocitica cronica
PDF
Cáncer de tiroides
PPTX
PPTX
Anemia megaloblastica 2015
Anemia aplasica
Histología Médula ósea y Sangre
Leucemia linfocitica cronica
Cáncer de tiroides
Anemia megaloblastica 2015

La actualidad más candente (20)

PPTX
Anemias hemoliticas autoinmunes
PPTX
Inmunodeficiencias del complemento
PPT
Anemia Hemolitica
PPT
Esferocitosis hereditariafinal (1)
PPT
Leucemia Aguda
PPT
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
DOCX
Seminario de prueba de coombs
PDF
Leucemia linfoblastica aguda
PPTX
leucemia aguda mieloide
PPTX
Leucemia mieloide aguda
PDF
Aplasia medular
PPTX
LEUCEMIA AGUDA
PDF
Variantes antigeno dRhD
PPTX
Esferocitosis hereditaria.pptx
PPT
HCM - Egreso - Sindrome Mielodisplasico
PPTX
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
PPTX
Anemia por deficiencia de ácido fólico
PPT
PPTX
Anemias hemolíticas - hematologia
PDF
Linfoproliferativos
Anemias hemoliticas autoinmunes
Inmunodeficiencias del complemento
Anemia Hemolitica
Esferocitosis hereditariafinal (1)
Leucemia Aguda
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
Seminario de prueba de coombs
Leucemia linfoblastica aguda
leucemia aguda mieloide
Leucemia mieloide aguda
Aplasia medular
LEUCEMIA AGUDA
Variantes antigeno dRhD
Esferocitosis hereditaria.pptx
HCM - Egreso - Sindrome Mielodisplasico
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
Anemia por deficiencia de ácido fólico
Anemias hemolíticas - hematologia
Linfoproliferativos
Publicidad

Similar a HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (20)

PPTX
Sx. antifosfolípidos.
PDF
Hemoglobinuria paroxistica nocturnayyg
PDF
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
PDF
TRICOLEUCEMIA CASO CLÍNICO
PPTX
leucemialinfociticacronica-190324024716.pptx
PPTX
Hemoglobinuria paroxistica aguda
PPTX
Leucemia linfocitica cronica
PPTX
CC7 - HEMATOLOGIA.pptx
PPTX
Sindrome Antifosfolipido
PDF
Clase de Anemia Hemolitica Autoinmune, Hematologia..pdf
PPT
Transfusin de-sangre
PPTX
HEMOLITICAS2017 en hematologia y cm B.pptx
PPTX
Seminario Trigliceridemia QCA.BIOLOGICA PATOLOGICA
PPTX
PPTX
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
PPTX
Lupus eritematoso sistemico
PPT
8 Plaquetas
PPT
TransfusiòN De Sangre
PPTX
Pcr y fr
Sx. antifosfolípidos.
Hemoglobinuria paroxistica nocturnayyg
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
TRICOLEUCEMIA CASO CLÍNICO
leucemialinfociticacronica-190324024716.pptx
Hemoglobinuria paroxistica aguda
Leucemia linfocitica cronica
CC7 - HEMATOLOGIA.pptx
Sindrome Antifosfolipido
Clase de Anemia Hemolitica Autoinmune, Hematologia..pdf
Transfusin de-sangre
HEMOLITICAS2017 en hematologia y cm B.pptx
Seminario Trigliceridemia QCA.BIOLOGICA PATOLOGICA
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
Lupus eritematoso sistemico
8 Plaquetas
TransfusiòN De Sangre
Pcr y fr
Publicidad

Más de Isaac Castrejón Armenta (20)

PDF
intoxicación por alcoholes, biomarcadores y tratamiento
PDF
Drogas de diseño marihuana y extasis
PDF
Hongos tóxicos
PDF
Toxicidad en alimentos
PDF
Toxinas en alimentos fermentados
PDF
Toxinas botulínica y tetánica
PDF
Mecanismo de acción veneno de alacranes y aracnidos
PPTX
DISEÑOS OBSERVACIONALES PARA GENERAR O PROBAR HIPOTESIS
PDF
Capsulas de gelatina blanda mejoran la biodisponibilidad en Humanos
PPTX
Ecofarmacovigilancia
PDF
Las Neoplasias Mieloproliferativas
PDF
Perfil Hormonal Masculino
PDF
Turbidimetria y Nefelometria
DOCX
LIQUIDO CORPORAL (datos)
DOCX
Breve introducción Anatomia y Fisiologia
DOCX
Efectos de las Reformas ambientales y de Vida silvestre en México.
PDF
Tecnología e Información
PPTX
Tasas y razones de mortalidad
PPTX
Analisis de la "NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA2-1993".
PPTX
El hombre y la era Atómica
intoxicación por alcoholes, biomarcadores y tratamiento
Drogas de diseño marihuana y extasis
Hongos tóxicos
Toxicidad en alimentos
Toxinas en alimentos fermentados
Toxinas botulínica y tetánica
Mecanismo de acción veneno de alacranes y aracnidos
DISEÑOS OBSERVACIONALES PARA GENERAR O PROBAR HIPOTESIS
Capsulas de gelatina blanda mejoran la biodisponibilidad en Humanos
Ecofarmacovigilancia
Las Neoplasias Mieloproliferativas
Perfil Hormonal Masculino
Turbidimetria y Nefelometria
LIQUIDO CORPORAL (datos)
Breve introducción Anatomia y Fisiologia
Efectos de las Reformas ambientales y de Vida silvestre en México.
Tecnología e Información
Tasas y razones de mortalidad
Analisis de la "NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA2-1993".
El hombre y la era Atómica

Último (20)

PDF
Copia de Manual de Interpretación de Hemograma.pdf
PPTX
PSICOLOGÍA CLÍNICA material importante
PDF
SEMINARIO PATOLOGIAS RESPIRATORIAS ASMA BRONQUITIS EPOC SDRA.pdf
PPTX
PATOLOGIAS PREVALENTES DE LA REGION.pptx
PPTX
Sepsis pedaitrica y neonatal UNSA 202533
PPTX
RECIEN NACIDO PATOLOGICO con síndrome re
PPTX
STEATOTIC LIVER DISEASE PRESENTACION FINAL
PPTX
Puerperio fisiológico y PATOLÓGICO GYO PPT
PDF
Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico - García Arzeno (1993).pdf
PPTX
INTRODUCCION A LA BIOETICA MEDICA UCI 2025.pptx
PPT
DOC-20250814-WA0014.ppt caso clinico mastectomia
PPTX
ppt PP 0018-03-02-2025pptx INDUCCION .pptx
PPTX
Lengua saburral, disfagia,regurgitacion,aerofagia, hematemesis,melena
PPTX
Clase 4 Miembro Inferior y abdomen.pptx
PPTX
SHOCK EN LA EMERGENCIA PEDIATRICA 2025.pptx
PPTX
Preeclamsia, eclampsia y sindrome de HELLP
PDF
Bacteriologia Presentaciones Completas UNAM
PPTX
PRINCIPALES PATOLOGIAS GASTROINTESTINALES PRINCIPIOS BÁSICOS
PPTX
SHOCK EN LA EMERGENCIA PEDIATRICA 2025.pptx
PDF
Fisio patología sistema nerviosos y sus disfunciones
Copia de Manual de Interpretación de Hemograma.pdf
PSICOLOGÍA CLÍNICA material importante
SEMINARIO PATOLOGIAS RESPIRATORIAS ASMA BRONQUITIS EPOC SDRA.pdf
PATOLOGIAS PREVALENTES DE LA REGION.pptx
Sepsis pedaitrica y neonatal UNSA 202533
RECIEN NACIDO PATOLOGICO con síndrome re
STEATOTIC LIVER DISEASE PRESENTACION FINAL
Puerperio fisiológico y PATOLÓGICO GYO PPT
Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico - García Arzeno (1993).pdf
INTRODUCCION A LA BIOETICA MEDICA UCI 2025.pptx
DOC-20250814-WA0014.ppt caso clinico mastectomia
ppt PP 0018-03-02-2025pptx INDUCCION .pptx
Lengua saburral, disfagia,regurgitacion,aerofagia, hematemesis,melena
Clase 4 Miembro Inferior y abdomen.pptx
SHOCK EN LA EMERGENCIA PEDIATRICA 2025.pptx
Preeclamsia, eclampsia y sindrome de HELLP
Bacteriologia Presentaciones Completas UNAM
PRINCIPALES PATOLOGIAS GASTROINTESTINALES PRINCIPIOS BÁSICOS
SHOCK EN LA EMERGENCIA PEDIATRICA 2025.pptx
Fisio patología sistema nerviosos y sus disfunciones

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

  • 1. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA Elaborado por: Isaac Aldemar Castrejón Armenta HPN
  • 2. ANTECEDENTES William Gull, Londres, 1866. • Describió la HPN por primera vez. Enneking, 1928. • Acuño el termino de HPN por primera vez.
  • 3. ETIOLOGIA • Padecimiento Clonal y Adquirido causado por una mutación somática del Gen PIG-A que se encuentra en el brazo corto del cromosoma X y codifica una proteína involucrada en la síntesis del glicosilfosfatidilinositol (GPI), el cual le sirve como anclaje a muchas proteínas de la membrana celular.
  • 4. ETIOLOGIA • Afecta las células pluripotenciales hematopoyéticas provocando una deficiencia parcial o total de la proteína PIG-A como resultado, una parte de las células sanguíneas serán deficientes de todas las proteínas ligadas al GPI. • Proteínas reguladoras del complemento, entre las que se destacan: • Factor acelerador de la degradación (CD55) • Factor inhibidor de la lisis reactiva de la membrana (CD 59) • La HPN se clasifica en clásica, asociada a otro trastorno medular y en subclínica.
  • 5. EPIDEMIOLOGÍA *Frecuencia en México; 1 a 2 casos por cada 100 000 habitantes/año *Frecuencia en Europa; 1 caso por cada 500 000 habitantes/año. Aunque no se registra predisposición familiar ni racial, se le describe con más frecuencia en algunos países asiáticos, como Tailandia, Japón y China.
  • 6. FISIOPATOLOGIA • La HPN se caracteriza por un mecanismo de hemolisis parece deberse a la activación descontrolada del complemento en la superficie de los eritrocitos rojos anormales.
  • 7. 1. SENSIBILIDAD A LA LISIS MEDIADA POR EL COMPLEMENTO Sin embargo la sensibilidad de los eritrocitos varia. Un Px con HPN tiene eritrocitos sanos con su ciclo de vida normal mientras que en las células afectadas la vida se acorta. Existen 3 Fenotipos de HPN: *HPN1→ Sensibilidad N o Casi N al complemento. *HPN2→ Sensibilidad intermedia (3-5 veces > N). *HPN3→ 15 a 20 veces + susceptible a LISIS.
  • 8. 1. SENSIBILIDAD A LA LISIS MEDIADA POR EL COMPLEMENTO 78% de los Px con HPN → células HPN1 y HPN3. INICIO de la HPN → HPN1= HPN2 = HPN3. RECUPERACIÓN → Desplazamiento poblacional.
  • 9. 2. DEFICIENCIA DE LA EXPRESIÓN DE LAS PROTEÍNAS DE MEMBRANA AFECCCION EN LINEA ROJA [ACETILCOLESTENIRASA]↓ AFECCION EN LINEA BLANCA [FOSFATASA ALCALINA]↓ Actualmente existen +20 proteínas con presencia afectada. PROTEINAS AUSENTES POR EL HPN DE INTERÉS CLÍNICO DAF, CD55 Factores aceleradores de la degradación celular. Proteína integral de Membrana Eritrocitaria Interviene en la activacion del complemento en la superficie celular. ILRM, CD59 Inhibidores de la lisis reactiva de la membrana. CD16 Receptor de FcyIIIa. uPAR Receptor activador del plasminógeno tipo Urocinasa. Antígeno CAMPATH-1 ó CDw52 Función anti-adherente, lo que permite que las células se muevan libremente.presente en linea blanca. Factor de restricción homóloga/C8bp Forma parte del complejo MAC crea un poro en la membrana a través del cual se filtra el contenido celular y se produce la lisis.
  • 10. • 1.- Factor acelerador de la degradación (DAF, CD55) (11), proteína integral de la membrana que interviene en el control de la activación del complemento en la superficie celular. Por lo tanto el DAF protege a las células autólogas normales del ataque complementario. Su ausencia se vincula con la mayor fijación del complemento por parte de las células. • 2.- Inhibidor de la Lisis Reactiva de la Membrana (ILRM, CD59) (11), es otro factor escaso en la HPN, más importante que el DAF en la protección del eritrocito de la acción lítica del complemento. Además, al añadir ILRM a las células HPN, parece revertir el defecto. Estas observaciones sugieren que en la patogenia de la HPN la proteína de control del complemento más importante es el ILRM. • 3.- CD16 (Receptor Fc g III a) (12). Esta proteína que se expresa en la superficie de los neutrófilos, se une con la porción Fc de la molécula de IgG, preparándolos para la fagocitosis. En los neutrófilos, el mayor receptor de IgG es el Fc o RIIIa unido a la membrana por el GPI, el cual esta ausente en los neutrófilos en la HPN, lo que puede contribuir a la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.l primer trimestre de anticuerpos contiene regiones variables capaces de reconocer una gran variedad de antígenos. • 4.- Receptor Activador del Plasminógeno tipo Uroquinasa (uPAR) (13). Se une con la enzima proteolítica uroquinasa que activa el plasminógeno a plasmina e inicia la fibrinólisis, la cual se ve seriamente afectada cuando esta proteína se encuentra muy disminuida o ausente, favoreciendo los fenómenos trombóticos.Participa degradación de la fibrina, el sistema plasminógeno-plasmina cumple múltiples funciones a nivel de proteólisis pericelular, angiogénesis, implantación embrionaria, remodelación tisular, etc • 5.- CDw52 (campath-1) (12). Localizado en linfocitos, monocitos y neutrólitos, es el responsable de la activación linfocitaria T por la vía CD2. La reacción de este antígeno, que resulta ser una proteína de membrana, con Ac anti CD52, da lugar a la activación del complemento, y por lo tanto, a la lisis de la célula. Esto ha permitido el uso de este anticuerpo para la depleción linfocitaria en las enfermedades autoinmunes, los linfomas y en la enfermedad injerto contra huésped. Esta molécula está ausente en las células HPN. • 6.- Factor de Restricción Homologa / C8bp (14). Es una proteína integral de la membrana que opera por unión con el C8 y demuestra la restricción de la especie, o sea, lo poco eficiente de la lisis cuando el complemento y las células objetivo pertenecen a la misma especie. En la HPN esta restricción desaparece. Las células HPN no poseen factor de restricción homologo / C8bp (15). Todo lo anteriormente expuesto indica que la expresión clínica de la enfermedad depende del tipo de proteína de membrana que falta y del grado de alteración de su función.
  • 11. CUADRO CLINICO Grupo Asiático/ Mexicano 1. Aplásico 2. Mielodisplásico Signos y Sintomas Pacientes - % Anemia 28-35 Hemoglobinuria 21-26 Hemorragias 14-18 Anemia Aplasica 10-13 Sintomas gastrointentinales 8-10 Anemia Hemolitica e Itericia 7-9 Anemia por deficiencia de hierro 5-6 Trombosis o Embolismo 5-6 Infecciones 4-5 Sintomas y signos neurólogicos 3-4 Hallazgos en 80 Px con HPN
  • 12. CUADRO CLINICO HPN en México Anomalia Pacientes - % Aplasia medular 72-44 Hemolisis 47-29 Mielodisplasia 41-25 Trombosis 4-2 Hallazgos en 164 Px con HPN
  • 13. ANEMIA HEMOLITICA Por activación del Complemento por defecto de CD59 y CD55 La intensidad de la Anemia depende de 3 factores: 1. Proporción de eritrocitos anormales. 2. Anormalidad de las células. 3. Grado de activación del complemento. La anemia hemolítica se acompaña de neutropenia y trombocitopenia en alrededor de 15% de los pacientes.
  • 14. HEMOGLOBINURIA • En sujetos con hemoglobinuria nocturna, la orina suele ser oscura al levantarse y se aclara durante el día. Sin embargo, cuando la hemólisis es intensa, la hemoglobinuria puede persistir durante todo el día. • No se asocia a la noche, se asocia al sueño.
  • 15. TROMBOSIS • La mayor parte de las trombosis es de naturaleza intraabdominal, sobre todo de las venas hepáticas y mesentérica.
  • 16. DIAGNOSTICO 2. DETECCIÓN DEL CLON HPN MEDIANTE ESTUDIO DE CITOMETRÍA DE FLUJO • Anemia hemolítica con test de Coombs negativo. • Hemoglobinuria. • Trombosis venosa en localizaciones inusuales, con evidencia de hemólisis. • Disfagia intermitente o dolor abdominal de etiología no aclarada con evidencia de hemólisis. • Aplasia medular (al diagnóstico y anualmente). • Síndrome mielodisplásico hipoplásico. • Citopenias idiopáticas y mantenidas de significado incierto.
  • 17. 3. IDENTIFICACIÓN DE CÉLULAS DEFICITARIAS EN GLICOSIL-FOSFATIDILINOSITOL (GPI) EN EL DIAGNÓSTICO DE HPN
  • 18. 4. EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO DE HPN A. HISTORIA CLÍNICA Síntomas y signos de hemólisis intravascular (orinas oscuras, ictericia), anemia, disfunción de la musculatura lisa (astenia intensa, disfagia, dolor abdominal e impotencia) y de trombosis previas (dolor abdominal, disnea, focalidad neurológica, cefalea crónica, etc.).
  • 19. B. EXPLORACIONES OBLIGATORIAS • Análisis de laboratorio: hemograma completo, reticulocitos, LDH, bilirrubina indirecta, haptoglobina, hemoglobinuria, hemosidenuria y eritropoyetina sérica. Perfil férrico. Niveles de vitamina B12, ácido fólico y eritropoyetina sérica. Test de Coombs directo. Creatinina y aclaramiento de creatinina. • Aspirado de médula ósea, que incluya tinción de hierro. Se recomienda estudio citogenético. • Biopsia de médula ósea si procede. • Ecografía doppler abdominal. • Ecocardiografía doppler: si hay evidencia de hipertensión pulmonar y hay que solicitar una angioTC pulmonar. • Estudios de trombofilia
  • 20. C. OTRAS RECOMENDACIONES • Detección de ProBNP. • TC o RMN craneal en caso de cefalea u otros síntomas neurológicos. • Tipaje HLA en pacientes jóvenes. D. SEGUIMIENTO • Exámenes analíticos trimestrales. • Control de la función renal: creatinina y aclaramiento de creatinina (cada 6 meses). • Estudio de citometría de flujo a los 6 meses del diagnóstico y posteriormente con carácter anual. • Ecografía doppler abdominal y ecocardiografía doppler: sería aconsejable realizarlas anualmente o cuando se observen cambios en el comportamiento clínico o biológico de la enfermedad, según las características de cada paciente.
  • 21. TRATAMIENTO A. ECULIZUMAB INDICACIONES a) Anemia hemolítica intravascular crónica con : LDH > 1,5 VN, anemia sintomática b) Trombosis, ERC o episodios de falla renal aguda atribuible a HPN d) Requerimiento transfusional regular e) Insuficiencia pulmonar clase III o IV) y/o hipertensión pulmonar f) Afectación del músculo liso: episodios recurrentes de dolor intenso (abdominal, lumbar o espasmo esofágico con historia de disfagia) g) Embarazo •Estabiliza niveles de Hb •Reduce necesidades transfusionales y disfunción de músculo liso mejorando significativamente la calidad de vida. •Reduce el RR de TEP en un 85%, y en ya tratados 94%8. •Mejora la hipertensión pulmonar y la falla renal (> temprana)
  • 22. TRATAMIENTO Al menos 2 semanas previo al tratamiento con eculizumab es obligatorio •Vacunación : meningococo (conjugada que incluya los serotipos A, C, Y y W135) y <18 años : Haemophilus influenzae y neumocóco Posología en adultos (IV): • Una dosis semanal de 600 mg x 4 semanas. La 5ª semana 900 mg y, a continuación, 900 mg cada 14±2 días.
  • 23. B. TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS DE SANGRE PERIFÉRICA • Unico tratamiento curativo de la HPN
  • 24. BIBLIOGRAFIA 1.Takeda J, Miyata T, Kawagoe K et al. Dificiency of the GPI anchor caused by a somatic mutation of the PIG-A gene in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cell 1993; 73 (4) 703-711. 2. Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, Luzzatto L, Dacie JV. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. J Engl J Med 1995; 333: 1253-1258. 3. Parker C, Omine M, Richards S et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005; 106: 3699-3709. 4. Brodsky R. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2009; 113: 6522-6527. 5. Rother R B, Bell L, Hillmen P et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma haemoglobin: a novel mechanism of human disease. JAMA2005; 293 (13): 1653-1662. 6. Hall C, Richards S, Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood 2003; 102: 3587-3591.