Antidiabeticos
- 1. ANTIDIABETICOS Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 2. INSULINA Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 3. UNIDADES INTERNACIONALES • Es algo mas de la tradición • 1 UI = la cantidad de insulina necesaria para reducir la glucemia a 45mg/10mL en un conejo en ayunas • Concentración 1mL = 100UI = 3.6mg Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 4. DURACION DE LA ACCION • ACCION CORTA • Aspartato • Glulisina • Lispro • Regular • ACCION PROLONGADA • Detemir • Glargina • NPH Inicio: menor a 15 mins (cristalina hasta 1 hora) Efecto máximo de 30 a 60 mins (cristalina de 2 a 3 horas) Duración de 3 a 4 horas (Cristalina hasta 6 horas) Inicio de 1 a 4 horas Duración de 20 a 24 horas (duración NPH es de 10 a 16 horas) Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 5. ¿POR QUE SE DAN LOS CAMBIOS EN LA DURACION DE ACCION? • Alteraciones en la absorción • Preparaciones de lenta absorción • Cambio en la secuencia de aminoácidos que cambiara su perfil farmacocinético Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 6. INSULINAS DE ACCION CORTA Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 7. DIFERENCIAS DE ACCION ENTRE INSULINAS DE ACCION CORTA • La insulina regular forma. Hexameros de insulina • Las otras insulinas cortas forman monómero o dímeros • ENTRE MAS PEQUEÑA SEA LA MOLECULA, MAS RAPIDO SE VA A ABROBER Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 8. INSULINA LISPRO • Idéntica a la insulina humana, excepto en los residuos B28 y B29, están invertidos • Este cambio genera que tienda a no agruparse Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 9. LISPRO vs REGULAR • Regular es mas barata • LISPRO produce menos hipoglucemia • LISPRO es mas efectiva en control de HbA1C • Cristalina: Inicio de acción en 30 a 60 mins • LISPRO: Inicio de acción en 15 mins Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 10. INSULINA ASPARTICA • Se cambia la Prolina B28 por Acido Aspártico B28 • Genera poca agregación • Perfil químico, farmacocinético y clínico casi idéntico a LISPRO Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 11. INSULINA GLULISINA • Sustitución de acido glutamico B29 por Glicina B29 • Sustitución de Asparagina B23 por Lisina B23 • Perfil químico, farmacocinético y clínico casi idéntico a LISPRO y ASPARTICA Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 12. INSULINAS DE ACCION PROLONGADA Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 13. INSULINA NPH • Neutral Protamin Hagedorn – Isophana • Suspensión de Zinc, protamina y buffer fosfato • Disolución gradual • Se puede usar como dosis única nocturna (no regula picos glucémicos posprandiales), o 2 veces al día en combinación con insulina de acción corta Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 14. INSULINA GLARGINA • Tiene dos residuos extra de arginina en el extremo carboxiterminal de la cadena B • Sustitución de Asparagina A21 por Glicina A21 • pH de 4.0 • A pH fisiológico se va desagregando gradualmente Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 15. GLARGINA vs NPH • Glargina tiene absorción mas uniforme que NPH • Glargina se puede administrar una sola vez al día • Glargina tiene menos riesgo de hipoglucemia nocturna • El sitio de administración de Glargina no afecta su absorción • Glargina tiene mayor actividad en receptor de IGF-1 • ¿Riesgo de cáncer? Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 16. INSULINA DETEMIR • Insulina miristoilizada • Adición de una cadena de acido graso en Lisina B29 • Al absorberse, se une a la albumina por el acido graso • Genera concentraciones mas planas • Usualmente requiere dos dosis al día Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 17. FORMAS DE ADMINISTRACION • Subcutánea en jeringa tradicional • Subcutánea en jeringa prellenada • Subcutánea continua por bomba de infusión • Inyector de chorro • Intravenosa Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 18. FACTORES QUE AFECTAN LA ADMINISTRACION • Sitio de inyección • En el abdomen se da la mayor absorción • Tabaquismo • Acción muscular regional • Volumen y concentración de la insulina • Flujo sanguíneo Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 19. DOSIFICACION • Los adolescentes púberes requieren dosis mas latas • DM1 dosis de 0.6 a 1 UI/Kg/día • DM2 dosis de 0.4 a 0.7 UI/Kg/día • Si es solo esquema basal con análoga de acción larga, en una sola dosis • Si es solo esquema basal con NPH se da 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche • SI es esquema basal-bolo, 2/3 de insulina de acción prolongada y 1/3 de insulina de acción corta Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 20. EVENTOS SECUNDARIOS • Hipoglucemia • Fenómenos de madrugada • Incremento de peso • Reacciones alérgicas (cada vez mas rara) Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 21. ANTIDIABETICOS ORALES Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 22. • FARMACOS QUE ESTIMULAN LA LIBERACION DE INSULINA • Sulfonilureas • Análogos de la Meglitinida • Derivados de la D-Fenilalalnina • FARMACOS QUEREDUCEN LA CONCENTRACION DE GLUCOSA POR SU ACCION SOBRE HIGADO, MUSCULO y TEJIDO ADIPOSO • Biguanidas • Tiazolidinedionas • FARMACOS QUE AFECTAN LA ABSORCION DE GLUCOSA • Inhibidores de la glucosidasa alfa • FARMACOS QUE SIMULAN EL EFECTO DE LA ICRETINA O QUE PROLONGAN LA ACCION DE LA INCRETINA • Agonistas de los receptores de péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) • Inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) • INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR 2 DE SODIO Y GLUCOSA (SGLT2) Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 23. SULFONILUREAS • PRIMERA GENERACION • Clorpropamida • Tolazamida • Tolbutamida • SEGUNDA GENERACION • Glimepirida • Glipizida • Glibenclamida Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 24. SULFONILUREAS • Inhibición del conducto de K ATP en las células Beta • Se une al SUR (Receptor para sulfonilureas) • Inhibición del conducto genera despolarización de la membrana • Secreción de insulina • Absorción disminuida por la comida • Unión a PP del 90 al 99% • T1/2 de 3 a 5 horas • Efecto hipoglucemiante por hasta 24 horas Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 25. SULFONILUREAS • EFECTOS SECUNDARIOS • Hipoglucemia • Coma por hipoglucemia • Muerte por hipoglucemia • Nauseas • Vomito • Agranulocitosis • Anemia aplasica • Anemia hemolitica Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 26. NO SULFONILUREAS • Repaglinida • Nateglinida • Quimicamente distintos, pero farmacodinamicamente identicos • T1/2 1 hora • Metabolismo por CYP 3A4 Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 27. ACTIVADORES DE AMPK y PPAR gamma: BIGUANIDAS • METFORMINA • Incrementa la actividad de la protein kinasa dependiente de AMP • Cuando se acaba el ATP, se fosforila AMPK • AMPK fosforilada (activa) estimula betaoxidación, estimula captación de glucosa y otros metabolismos no oxidativos, reduce lipogenesis y gluconeogenesis Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 28. METFORMINA • Casi no produce hipoglucemias • “euglucemicos” • T1/2 1.5 horas • Excreción renal sin cambios • Primera línea de manejo de la DM2 • Ahorrador de insulina Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 29. METFORMINA • EVENTOS ADVERSOS • Gastrointestinal • Dolor, nauseas, vomito, diarrea • Interfiere en absorción de la vitamina B12 • Acidosis láctica Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 30. TIAZOLIDINEDIONAS • Pioglitazona • Rosiglitazona • Ligando del receptor gamma del activador de peroxisomas (PPAR gamma) • Aumento de la expresión de los transportadores GLUT-1 y GLUT-4 • Disminución de la concentración de ácidos grasos libres • Disminución de la producción hepática de glucosa • Incremento de la adiponectina • Disminución de la resistina • Incrementa maduración adipocitica • Disminuye al inhibidor del activador del plasminogeno tipo 1 • Disminuye metaloproteasas • Disminuye Proteina C reactiva • Disminuye Interleucina 6 Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 31. PIOGLITAZONA • Tiene efecto PPAR alfa y PPAR gamma • Disminuye triglicéridos y aumenta cHDL • Metabolismo por CYP 2C8 y CYP 3A4 • Sirve como monoterapia o en combinación con metformina, sulfonilureas o insulina Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 32. ROSIGLITAZONA • Genera aumento de todos los colesteroles • Metabolismo por CYP 2C8 • Se ha usado de manera segura en combinación cuádruple (Rosiglitazona + Biguanida + Sulfonilurea + Insulina) • La ventaja de mezcla Tiazolidinediona + Biguanida es que no produce hipoglucemia • Aumentan el riesgo cardiovascular Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 33. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE PEPTIDO 1 SIMILAR AL GLUCAGON (GLP-1) • Exenatida • Liraglutida • Albiglutida • Dulaglutida • Una carga de glucosa oral genera mayor respuesta insulinica que la misma carga de insulina IV • Debido a las incretinas – GLP-1 y GIP (péptido insulinotropico dependiente de glucosa) • El efecto de GLP-1 depende de la concentración sérica de glucosa • Supresión de la liberación de glucagón • Retraso en el vaciamiento gástrico • Anorexogénico Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 34. EXENATIDA • Derivado del veneno del monstruo de Gila • 53% parecido al GLP-1 original • Modificaciones en aminoácidos que lo hace mas estable a DPP-4 • SC 1 hora antes del desayuno y la comida mas grande del día • Nauseas 44% • Ac anti exenatida • Disminuye HbA1C de 0.2% a 1.2% • Perdida de peso de 2 a 3 Kg • Eliminación renal Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 35. LIRAGLUTIDA • Acido graso soluble acilado • T1/2 12 horas • Inicia con 0.6mg/dia hasta 1.8mg/dia • Disminuye 0.8% a 1.5% • Perdida de peso alrededor de 3.2 Kg • Nauseas 20% • Vomito 10% • Todos pueden incrementar el riesgo de pancreatitis • Aumenta el riesgo de CA medular de tiroides o síndrome de neoplasia endocrina multiple Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 36. INHIBIDORES DE DPP-4 • Sitagliptina • Saxagliptina • Linagliptina • Vildagliptina • Dipeptidil peptidasa-4 desdobla GLP-1 y GIP • Aumenta los niveles de GLP-1 y GIP • Genera lesiones intraepiteliales premalignas en modelos animales Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 37. SITAGLIPTINA • BD 85% • T1/2 12 horas • Excreción renal • Metabolismo por CYP 3A4 • Reduce HbA1C de 0.5% a 1% • Eventos secundarios • Nasofaringitis • Infección de vías respiratorias • Cefalea • Puede inducir hipoglucemia en combinación con secretagogos o insulina Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 38. INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR 2 DE SODIO Y GLUCOSA (SGLT2) • Canaglifozina • Dapaglifozina • Empaglifozina • SGLT2 reabsorbe el 90% de la glucosa en TCP • Induce glucosuria • La eficacia depende de la función renal • Disminución del riesgo cardiovascular Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 39. EFICACIA DE INHIBIDORES DE SGLT2 • Canaglifozina • Reduce HbA1C: 0.6% a 1% • Perdida de peso: 2 a 5 Kg • Dapaglifozina • Reduce HbA1C: 0.5% a 0.8% • Perdida de peso: 2 a 4 Kg • Empaglifozina • Reduce HbA1C: 0.5% a 0.7% • Perdida de peso: 2 a 3 Kg Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 40. FIN Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.