Embarazo ectopico

Universidad Michoacana de San Nicolás
de Hidalgo
Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”

Embarazo Ectópico
Presentan;
Medina Arreola Miguel Angel
Quiroz García Carlos Rafael

Morelia Michoacán a 30 de agosto del año 2012

Definición
 Se define como un embarazo ectópico, a una gestación
que se implanta en cualquier parte que no sea el
endometrio de la cavidad uterina

EMB. ECTÓPICO : EPIDEMIOLOGÍA
 INCIDENCIA:
1/200 a 1/800-1000 GESTACIONES
JAMAICA 1 de cada 28 nacimientos
VIETNAM 1 de cada 40 nacimientos
EEUU: 14% (1980)22% por 1000 embarazos (2007)
Francia 21.9% por 1000 embarazos.
VALDIVIA ( 2001) 4.3% de egresos Ginecológicos

EMB. ECTÓPICO : EPIDEMIOLOGÍA
 AUMENTO: ITS por Chlamydia
 MORTALIDAD: Disminuida
10 veces (+) Riesgo que el parto
 10 a 15 % en Nulíparas
 RECURRENCIA: 12 a 14 %

EMB. ECTÓPICO:
CLASIFICACIÓN SG. LOCALIZACIÓN

Sitios de implantación
Ubicación de embarazos Ubicación Ciclo Fecundación
ectópicos. natural asistida
Trompa: 98.3% 82.2%

Ampolla 72.6% 92.7%
Istmo 12.3%
Fimbria 6.2%
Cuerno 1.9% 7.3%
Abdominal 1.4% 4.6%
Ovario 0.15%
Cérvix 0.15% 1.5%

EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
 40% Causa indeterminada
 Retraso del transporte del embrión (7 días)
 Ovulación contralateral ? ( 1/3 de las ovul.)

 TUBÁRICA: SALPINGITIS ( 68.8%)

 AGLUTINACIÓN: Pliegues del endosalpinx +
adherencias forman cavidades que atrapan la Mórula

 SALPINGITIS ITSMICA NUDOSA:
Disfunción del mecanismo de transporte

 ADHERENCIAS: Interfieren en la motilidad tubárica
(17 a 27% Cirugía abdominal previa

EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
PREVIOS:
Salpingoplastía: 15 a 25 % ( EE)
Recanalización: 4%
Salpingectomía por EE: 25 %

FALLA ANTICONCEPTIVA:
1.85% en < de 10 años
1.7% con método de coagulación bipolar

EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
 FACTORES FUNCIONALES:
- MIGRACIÓN EXTERNA DEL ÓVULO
- REFLUJO MENSTRUAL
- MOTILIDAD TUBÁRICA ALTERADA:
* Cambios en concentraciones séricas de
Estrógenos y Progesterona .
* ACO de Progestágenos
* DIU
* ACE
* Inducción de ovulación

EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
 Aumento de la receptividad de la mucosa tubárica al óvulo
fecundado: FOCOS ENDOMETRIÓSICOS.

 REPRODUCCIÓN ASISTIDA

 ALTERACIÓN DEL DESARROLLO EMBRIONARIO: 2/3 con
anomalías estructurales significativas

EMB. TUBARIO.-PATOGENIA
IMPLANTACIÓN EN MUCOSA DEL
ENDOSALPINX

INVASIÓN DE LA LÁMINA PROPIA
( muscular)
Crece entre la luz tubárica y cubierta
peritoneal: Invasión de Vasos:
HEMORRAGIA
RETROPERITONEAL
DISTENSIÓN DEL PERITONEO: DOLOR
** NECROSIS RUPTURA

HEMOPERITONEO

OTROS HECHOS HISTOPATOLOGICOS
 Sangramiento que no coagula
 Vellosidades coriales degeneradas o
hialinizadas
 Reacción decidual Endometrial por
Progesterona lútea:
- Hipertrofia de cél. Secretoras Reacción
- Hipercromatismo, pleomorfismo Arias Stella
- Aumento de actividad mitótica

OTROS HECHOS HISTOPATOLOGICOS
Disminución de HCG ( <de 1000 a 3000UI)
Desprendimiento Endometrial:

Hemorragia Uterina

Evolución y Complicaciones
 REABSORCIÓN
 HEMATOSALPINX
 ABORTO TUBARIO
 HEMORRAGIA

Evolución y Complicaciones
 ROTURA DE LA TROMPA:
- Tubárico-Itsmico == 6 a 8 semanas
- Ampular == 8 a 12 semanas
- Intersticial == 16 semanas

 Feto IntrabdominaL:
Esqueletización, Momificación, Calcificación

Aborto tubario
 La frecuencia de este evento depende del sitio de
implantación, es mas común en un embarazo
ampular, mientras que en uno ístmico la rotura es el
desenlace mas frecuente

 La principal consecuencia de la hemorragia es una
separacion de la placenta de las membranas y pared de
las salpinges

 Si esta separacion es completa los productos de la
concepcion pueden salir por la fimbria y pasar a la
cavidad peritoneal.
 En este punto puede detenerse la hemorragia y los
sintomas desaparecen

 Es muy común un sangrado moderado mientras aun
existan productos de la concepcion, la sangre gotea
lentamente desde las fimbrias a la cavidad peritoneal y
se acumula en el fondo de saco retouterino

 Cuando hay oclusion del extremo fimbriado la salpinge
se distiende lentamente formando un hematosalpinx

Rotura tubaria
 Los productos invasores y en expansión pueden llegar a
romper el oviducto, antes de la determinación de hGC,
muchos embarazos ectópicos terminaban en rotura del 1º
trimestre, por lo general si ocurre en las primeras semanas
se considera que el embarazo estaba situado en la porción
ístmica

 Si la implantacion es en la porcion intersticial, la
rotura suele ser un poco mas tardia
 La mayoria de las veces es de manera espontanea, pero
puede darse por traumatismos, coito o la exploracion
ginecologica

 En el caso de una rotura intraperiotoneal, los productos
pueden salir por la trompa uterina, si el desgarro es
pequeño puede haber perdida sanguínea profusa sin
expulsión de dicho material, en cualquier caso hay signos
de hipovolemia

 Los productos de tamaño pequeño comúnmente son
resorbidos, los de mayor tamaño se quedan en el saco
rectouterino en forma de una masa encapsulada o si se
calcifican forman un litopedion

SÍNTOMAS. EMB. ECTÓPICO
 Dolor Abdominal 90 a 100%
 Amenorrea 75 a 95%
 Hemorragia vaginal 50 a 80%
 Vértigo – Mareos 20 a 35%
 Síntomas de Embarazo 10 a 25%
 Eliminación de restos 5 a 10%
 Tenesmo rectal 5 a 15%

SIGNOS . EMB. ECTÓPICO

 Hipersensibilidad Anexial 75 A 90%
 Hipersensibilidad Abdominal 80 a 95%
 Masa Anexial ( 20% lado opuesto) 50%
 Aumento de Tamaño Uterino 20 a 30%
 Lipotimias 10 a 15%
 Fiebre 5 a 10%

EXPLORACIÓN FÍSICA
 - TACTO VAGINAL
Presencia de un tumor anexial o de una masa
retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco
de Douglas (descartado otros procesos inflamatorios
pélvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo,
obstrucción intestinal)
Se observa :
- A veces, coloración azul periumbilical (signo de
Cullen).
- Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y
comprimir dicho saco, la paciente experimenta un
intenso dolor (signo de Proust)

EMBARAZO ECTOPICO

EXAMENES DE LABORATORIO:

 PRUEBA DE EMBARAZO

 BIOMETRIA HEMATICA

 ULTRASONIDO

 CULDOCENTESIS

PRUEBAS DE LABORATORIO

 Progesterona sèrica: en el 98-99% de los
embarazos ectòpicos cursan con valores
inferiores a los 25 ng/ml y un valor menor a 5
ng/ml descartan la viabilidad de un embarzo
intra o extra uterino

 La fracciòn beta de HCG tiene una sensibilidad
de 0.5-10 mlU/ml, perimitiendo la detecciòn de
embarazos de 8 a 10 dìas despuès de la
fertilizaciòn

PRUEBAS DE LABORATORIO
 En el US abdominal el nivel descriminatorio de
hCG tiene un rango de 6.000-6.500 ml/Uml (IRP)

 En el US transvaginal tiene una resoluciòn mayor y
una zona descriminatoria menor superior o
equivalente a 2.000 ml/Uml (IRP)

 En los embarazos intrauterinos normales por regla
general, al cabo de aproximadamente 6 semanas de
gestaciòn, los niveles de hCG se duplican cada 48
hrs.

EMB. ECTÓPICO. DIAGNÓSTICO
 CULDOCENTESIS- COLPOTOMÍA

 Sub Unidad Beta: Títulos bajos
Ectópico roto Ectópico no roto
__________________________________________________________________________
BHCG : 19.258 m UI/ml ---- 1499 m UI/ml

Progesterona: 10.45ng/ml ----- 1.73ng/ml

ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO ECTOPICO =
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

SENSIBILIDAD: 95-98 %
ESPECIFICIDAD: 88-99%
V.P.P: 86-89 %
V.P.N: 89-95 %
DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:
TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO
2) MASA ANEXIAL
3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS

 LAPAROSCOPÍA

LAPAROTOMÍA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 APENDICITIS – GASTROENTERITIS
 ALGIA POR DIU
 PIELONEFRITIS
 INCARCERACIÓN UTERINA
 SALPINGITIS AGUDA O CRÓNICA
 AMENAZA DE ABORTO O RESTOS AB.
 ROTURA DE QUISTE O CPO. AMARILLO
 TORCIÓN DE QUISTE OVÁRICO
 EMB. MOLAR

INTERVENCIONES
 SALPINGECTOMÍA
 SALPINGOSTOMÍA
 RESECCIÓN SEGMENTARIA Y ANASTOMOSIS
 REPONER LÍQUIDOS
 TRANSFUSIONES

TRATAMIENTO MÉDICO
 METOTREXATE
CONDICIONES DE USO:
 GESTACIÓN MENOR DE 6 SEMANAS
 DIÁMETRO DE LA MASA MENOR DE 3.5 CM.
 SIN ACTIVIDAD FETAL
 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
 EXS: HEMOGRAMA, PRUEBAS HEPÁTICAS Y RENALES
NORMALES
 USUARIA INFORMADA

El metotrexato
 El metotrexato es un antimetabolito, antagonista de
los folatos, que bloquea la dihidrofolato reductasa
y, por tanto, impide la síntesis del ácido
desoxirribonucleico (ADN)

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON METOTREXATE
DEL EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO

 Diagnóstico de Embarazo Ectópico :

 A) Sospecha clínica de E.E.
 B) Beta HCG cuantitativa seriada con aumento a
las 48 horas menor del 66 % del valor inicial.
 C) Ecografía transvaginal :
- Utero vacío con Beta HCG mayor de 2.000 UI/L
- Tumoración parauterina
- Líquido en Douglas

EMBARAZO ECTOPICO

 CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA LA TERAPIA
MÉDICA:

 SIGNOS VITALES ESTABLES

 GESTACION ECTOPICA <3 CMS

 NIVELES HCG VAL. PICO >15.000 mlU/ml

TRATAMIENTO MÉDICO
 VIA DE ADMINISTRACIÓN MTX

- INTRAMUSCULAR: 0.4 o 1 Mgrs. /Día por 3 a
5 días o 50 mgrs. por una vez
- ORAL: 5 Mgrs. 3/día por 5 día

- INYECCIÓN DIRECTA (x LAP o ECO más
culdocentesis):
-Aspiración + 50 Mgrs. De MTX
- Prostaglandinas F2 alfa( 5 a 10 Mgrs.)

TRATAMIENTO MÉDICO
SEGUIMIENTO:
-BHCG Seriada: días:1, 2, 5,10, 15 y c / 15días
-ECO Vaginal: días 5, 10, 15 y cada 5 días
-Mujeres RH (-): Inmunoglobulina 50 ug si la
gestación es menor a 12 semanas
- 300ug si es superior.
** Pesquisa de efectos secundarios o RAM al
MTX

EMBARAZO ECTOPICO
CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA
MEDICA:

 SUPLEMENTO DE AC. FOLICO

 CUMPLIMIENTO POBRE DE LA PAC.

 HISTORIA ENF. HEPATICA O RENAL

 PRESENCIA DE ACTIVIDAD FETAL

 HISTORIA USO CRONICO DE ASPIRINA O AINES

 CREATININA O ASPARTATOMINOTRANSFERASA ANORMAL

 ENF. ACTIVA DE ULCERA PEPTICA

 RECUENTO LEUCOCITATRIO <3.000/mm o recuento plaquetario
<100.000/mm cubicos

Competencias a desarrollar
 Pesquisa y prevención en GRUPOS de RIESGO
 Diagnóstico oportuno: Anamnesis y Valoración
 Referencia
 Información y Apoyo Sicoemocional
 Preparación y colaboración en procedimientos
diagnósticos y terapéuticos:
ECO, Culdocentesis, LAP.
 Manejo Quirúrgico
 Asistencia post-operatoria
 Consejería en Regulación de Fecundidad

IMPLICACIONES DE LA FERTILIDAD:

 EL 30% DE LAS PACIENTES QUE
CURSAN CON UN EMB.
ECTOPICO, NO PUEDEN EN UN
FUTURO LLEGAR A TENER HIJOS

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