08. Enfermedades Respiratorias Dr. Lau
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Este documento resume los principales cambios fisiológicos en el sistema respiratorio durante el embarazo, así como el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pulmonares comunes como asma, neumonía, tuberculosis y embolia pulmonar.
![CAMBIOS FISIOL ÓGICOS Intercambio de Gases Aumento de 50 a 70% en ventilaci ón alveolar. Aumento de PAO2 y disminución PACO2. PaCO2 disminuye por la hiperventilación. Aumenta gradiente de CO2 entre feto y madre. Facilita transferencia de CO2 de feto a madre. Alcalosis respiratoria. Compensaci ón renal parcial con excreción de bicarbonato. Aumenta PaO2. Gradiente alveolo arterial [P( A-a)O2] aumenta ligeramente. Aumenta captaci ón y consumo de oxígeno.](https://image.slidesharecdn.com/08-enfermedades-respiratorias-dr-lau-1213322217981756-8/85/08-Enfermedades-Respiratorias-Dr-Lau-5-320.jpg)
08. Enfermedades Respiratorias Dr. Lau
- 1. Enfermedades Pulmonares y Embarazo Dr. Julio Lau de la Vega Ginecolog ía y Obstetricia Hospital General San Juan de Dios
- 2. CAMBIOS FISIOL ÓGICOS Tracto respiratorio superior Mucosa de nasofaringe hiper émica y edematosa, hiperproducción de moco. Taponamiento nasal Epistaxis Tos cr ónica Cambios mec ánicos Angulo subcostal aumenta de 68 o a 103 o . Di ámetro transverso tórax aumenta 2cm. Circunferencia tor ácica aumenta 5 a 7 cm. Nivel del diafragma aumenta 4 cm.
- 3. CAMBIOS FISIOL ÓGICOS Volumen y funci ón pulmonar Elevaci ón del diafragma disminuye el volumen de los pulmones en reposo. Capacidad pulmonar total en 5%. Capacidad residual funci onal en 20%. Capacidad residual funcional Volumen residual y volumen de reserva espiratoria est án disminuidos. Capacidad inspiratoria aumenta 5 a 10%. Capacidad vital no cambia.
- 4. CAMBIOS FISIOL ÓGICOS FEV 1 y relaci ón FEV 1 con capacidad vital no cambia. Hiperventilación crónica debido a la progesterona. Aumento del 30 a 40% en volumen corriente en la ventilaci ón por minuto. FR no cambia.
- 5. CAMBIOS FISIOL ÓGICOS Intercambio de Gases Aumento de 50 a 70% en ventilaci ón alveolar. Aumento de PAO2 y disminución PACO2. PaCO2 disminuye por la hiperventilación. Aumenta gradiente de CO2 entre feto y madre. Facilita transferencia de CO2 de feto a madre. Alcalosis respiratoria. Compensaci ón renal parcial con excreción de bicarbonato. Aumenta PaO2. Gradiente alveolo arterial [P( A-a)O2] aumenta ligeramente. Aumenta captaci ón y consumo de oxígeno.
- 6. ASMA Inflamaci ón crónica de la vía aérea, con sensibilidad creciente de la misma a estímulos variados y una obstrucción total o parcialmente reversible de la vía aérea. Complica 4-8% de los embarazos.
- 7. Diagn óstico S íntomas persistentes de dificultad respiratoria, tos y producción de esputo. Historia de síntomas y espirometría. Mejora el FEV1 después de administrar 2 agonistas inhalados. No se utiliza prueba con metacolina en el embarazo.
- 8. Clasificaci ón de Severidad del Asma Asma Leve Intermitente S íntomas dos veces por semana o menos. Síntomas nocturnos dos veces por mes o menos. PEFR o FEV1 80% o más de lo esperado, variabilidad menos del 20%. Asma Leve Persistente S íntomas más de dos por semana pero no diario. S íntomas nocturnos más de dos veces por mes. PEFR o FEV1 80% o m ás de los esperado, variabilidad de 20 a 30%.
- 9. Clasificaci ón de Severidad del Asma Asma Moderada Persistente S í ntomas diarios. S íntomas nocturnos más de una vez por semana. PEFR o FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado, variabilidad más de 30%. Se requiere medicación regular para controlar los síntomas. Asma Severa S íntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los niveles de actividad. PEFR o FEV1 60% o menos de lo esperado, variabilidad m ás de 30%. Uso regular de corticosteroides orales para controlar los s íntomas.
- 10. Efectos del Asma Aumento Materno: Preeclampsia Ces área Crisis asmáticas RPMO Aumento perinatal: Mortalidad Prematuridad Bajo peso al nacer Hipoxia, asfixia Hipoadrenalismo Toxicidad por teofilina
- 11. TRATAMIENTO Adecuada oxigenaci ón del feto previniendo los episodios de hipoxia maternos. Manejo eficaz se fundamenta en 4 parámetros.
- 12. TRATAMIENTO Par ámetros objetivos para la valoración y el seguimiento FEV1 es la mejor medida de la funci ón pulmonar. PEFR se correlaciona con FEV1. F ácil de realizar con flujómetros. Automonitorización del paciente. Ayuda a detectar signos precoces para iniciar terapia a tiempo.
- 13. TRATAMIENTO Prevenci ón o control de los factores desencadenantes. Limitar exposici ones ambientales adversas. Irritantes y alergenos que provocan síntomas también aumentan inflamación e hiperreactividad. Usar protectores pl ásticas para colchón y almohadas. Lavar semanalmente la ropa de cama con agua caliente. Control del epitelio de las mascotas. Control de cucarachas. Evitar el humo del tabaco. Disminuir el crecimiento de ácaros y hongos reduciendo la humedad. No estar en la casa cuando se está limpiando.
- 14. TRATAMIENTO Educaci ón del paciente Importante control por el bienestar fetal. Prevenci ón de desencadenantes y manejo médico del asma. Tratamiento farmacol ógico Revertir el broncoespasmo Proteger la v ía aérea de estímulos irritantes. Prevenir la respuesta pulmonar e inflamatoria a la exposici ón alergénica. Solucionar el proceso inflamatorio para mejorar el funcionamiento de una v ía aérea reducida e hiperreactiva.
- 15. FARMACOTERAPIA Corticosteroides inhalados Agonistas Beta2 inhalados Cromol ín Teofilina Moderadores de la vía de Leucotrienos. Corticosteroides orales
- 17. Terapia escalonada para tratamiento farmacol ógico
- 18. Prenatal Historia cl ínica Presencia y severidad de los s íntomas. Episodios nocturnos. Número de días de trabajo perdidos. Tabaquismo. Medicamentos para el asma. Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36. Severidad, frecuencia y asma nocturno. FEV1 o PEFR Medicamentos Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis asm áticas.
- 19. Prenatal Usar m ínima dosis de medicación. PEFR en mañana y después de comer. USG y NST Viabilidad, anatom ía, crecimiento, líquido. Conteo de movimientos fetales.
- 20. Labor y Parto No interrumpir medicaci ón. PEFR al ingreso y cada 12 horas. Hidratación y analgesia. Si ha utilizado corticosteroides sistémicos iniciar hidrocortisona durante dilatación y 24h post parto. PEG2 o PEG1 pueden utilizarse. PGF2alfa, metilergonovina, indometacina y meperidina producen broncoespasmo. Fentanil mejor analg ésico que meperidina. Ketamina previene broncoespasmo.
- 21. NEUMONIA Causa m ás frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico. Mortalidad 0% a 4%. Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.
- 22. NEUMONIA Stre ptococcus pneumoniae es el más frecuente. Haemophilus influenzae . Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar.
- 23. NEUMONIA H. influenzae Inicio agudo. Fiebre, escalofr íos, tos productiva y purulenta, y patrón lobar en la placa de tórax. Consolidación con broncograma aéreo, más frecuente en lóbulo superior. Neumococo Esputo herrumbroso, Diplococos grampositivo en gram. Consolidaci ón asimétrica con broncograma aéreo en la placa de tórax.
- 24. NEUMONIA Klebsiella pneumoniae Bacilo gramnegativo causa extensa lesi ón tisular con broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas. Staphylococcus aureus Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y consolidaci ón sin broncograma aéreo. Neumon ía atípicas Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae. Inicio gradual, febr ícula, esputo mucoide, infiltrado irregular o parcheado.
- 25. NEUMONIA Ingreso a hospital. Examen f ísico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos. Iniciar cobertura antibiótica empírica. Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg. Monitorizar saturaci ón de oxígeno. Si afebril 48h y mejoría clínica pasar tratamiento a PO y completar 10 a 14 días.
- 26. NEUMONIA Virus Influenza Virus influenza tipo A. Inicio agudo, incubaci ón 1 a 4 días. Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. No complicada - auscultación y RX tórax normal. Síntomas > 5 días sospechar complicación. Sobreinfecci ón bacteriana. Progresar a fallo respiratorio fulminante. Iniciar antibi óticos contra patógenos que pueden causar sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas). Cosiderar vacunaci ón sistémica en 2 y 3 trimestre.
- 27. TUBERCULOSIS Infecci ón por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis. 90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos. Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso. RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopat ía mediastínica. Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo.
- 28. TUBERCULOSIS Factores de Riesgo Infecci ón por VIH Contacto directo con personas con TB o sospecha. Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo de enfermedad. País con alta incidencia de TB. Condiciones médicas desfavorables. Bajo nivel socioeconómico. Alcoholismo. Adicci ón a drogas vía parenteral. Residencia en instituciones sociosanitarias.
- 29. TUBERCULOSIS Diagn óstico PPD Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm. VIH positivo, RX t órax anormal, contacto reciente. Pacientes con alto riesgo, + 10mm. Nacidos en pa ís endémico, drogadictos VIH -, bajos ingresos, condición médica de riesgo. Sin otros riesgo, + 15mm. Si BCG y PPD 10mm. Sospechar TB
- 30. TUBERCULOSIS Diagn óstico Si PPD positivo Descartar TB activa RX tórax Adeopatía, infiltrado multinodular, cavitaciones, pérdida de volumen en los lóbulos superiores, retracción superomedial de las líneas hiliares. E/F, sintomatología. Esputo Descartar TB extrapulmonar
- 31. TUBERCULOSIS Tratamiento PPD+ asintom ático Profilaxis con isoniacida 300mg d ía después del primer trimestre, por 6 a 9 meses. TB activa 300mg d ía de isoniacida + 60 mg día de rifampicina. Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y tratamiento por 18 meses. RN PPD al nacimiento y 3 meses. Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.
- 33. EMBOLIA PULMONAR Disnea Taquipnea Tos Dolor tor ácico de tipo pleurítico Taquicardia Roce pleural Diaforesis Cianosis Hempotisis Soplo card íaco
- 34. EMBOLIA PULMONAR Auscultaci ón Pulsioximetría Gases arteriales PO2 < 85 mmHg Placa de t órax Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma. D/C neumonía EKG Taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, S1Q3T3.
- 35. EMBOLIA PULMONAR Ecograf ía Doppler, pletismografía por impedancia, dúplex vascular. Descartar TVP Si positivo para TVP, tiene EP. Negativo para TVP pero sospecha Gammagraf ía pulmonar de ventilación perfusión. Tomograf ía helicoidal. Angiograf ía pulmonar.
- 38. EMBOLIA PULMONAR Tratamiento Heparina 70U/kg IV por 10 días, TPT doble. Luego heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a 12 horas, TPT 1.5 veces. Todo el embarazo. 6 a 12 meses post parto. Post parto puede cambiar a warfarina 5mg/día, INR 2,0 a 3,0. También se puede utilizar heparina de bajo peso molecular. Enoxaparina.