1. historia clinica obstetrica
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Este documento presenta una guía para realizar una historia clínica obstétrica completa. Contiene secciones para recopilar información sobre los antecedentes del paciente, el embarazo actual y un examen físico. El objetivo es obtener un diagnóstico preciso que permita prevenir riesgos y tomar las medidas adecuadas para una buena evolución del embarazo y parto.
1. historia clinica obstetrica
- 2. FICHA DE IDENTIFICACION • NOMBRE • DOMICILIO • TELEFONO • NOMBRE DEL ESPOSO Y OCUPACION DE ÉSTE • Localización del paciente y/o familiar responsable • Estado socioeconómico y cultural de la familia
- 3. • EDAD DE LA PACIENTE • Existe mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o de edad avanzada • Mayor índice de malformaciones en pacientes mayores de 40 años • Patologías diversas aplicadas
- 4. • OCUPACION • Relación del embarazo con riesgos profesionales, como radiaciones, contamina ción por químicas sustancias
- 5. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES • ENFERMEDADES COMO • Puede influir en caracteres – DIABETES hereditarios recesivos en futuros – HIPERTENSION embarazos – CARDIOPATIA – MALFORMACINOES CONGENITAS – GEMELARIDAD – TUBERCULOSIS EN LA • En caso de que exista, tomar PACIENTE O EN ALGUN precauciones necesarias con el PARIENTE CERCANO neonato
- 6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS • ALIMENTACION • Si hay excesiva ingesta de carbohidratos (condiciona obesidad) • Carencia de elementos indispensables (anemia o desnutrición)
- 7. • TABAQUISMO • Relación directa con productos de bajo peso • HABITACION E HIGIENE • Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal • ALCOHOLISMO Y TOXICOMANIASE • Repercusión en el estada general de la madre y del feto in útero
- 8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS • ENFERMEDADES ERUPTIVAS DE LA INFANCIA – RUBEOLA • Conocer si existe o no inmunidad pasiva por afecciones previas – VARICELA • Conocer la patología • PATOLOGIAS QUE AFECTAN EL EMBARAZO – CARDIOPATIA – TUBERCULOSIS – FIEBRE REUMATICA que puede alterar la evolución normal del embarazo
- 9. ANTECEDENTES QUIRURGICOS • OPERACIONES DIRECTAS EN UTERO – – – – CESAREA MIOMECTOMIA PLASTIA CERCLAJES CERVICALES • Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontanea o durante el trabajo de parto
- 10. • OPERACIÓN SOBRE ANEXOS • PROCESOS ADHERENCIALES – OCFORECTOMIAS POSIBLES – RESECCIONES DE FAVOREZCAN OVARIO – SALPINGECTOMIAS – SALPINGOCLASIAS EMBARAZO ECTOPICO QUE UN
- 11. • COLPORRAFIAS • Para evitar posible distocia vaginal • OPERACIONES EN ORGANOS ABDOMINALES • Por la existencia de – Gastrectomías – Colecistectomías – Apendicetomías intraabdominales adherencias
- 12. ANTECEDENTES ALERGICOS • A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS; REACCIONES TRANSFUNSIONALES • Para evitar proporcionar alérgenos
- 13. ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS MENARCA • • • • • FRECUENCIA DURACION RITMO CANTIDAD SINTOMAS ASOCIADOS ANALISIS DE LA EVOLUCION DE CADA EMARAZO EN ORDEN CRONOLOGICO EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES CONTROL DE LA FERTILIDAD
- 14. Complicaciones, resolución, producto (sexo, peso, salud) Complicaciones del parto, puerperio y lactancia hasta el momento actual Son antecedentes de mucha importancia , para contar con una relación de las eventos obstétricos previos que influyen en el criterio de manejo del embarazo actual
- 15. PADECIMIENTO ACTUAL FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FUM Permite sospechar la edad actual del embarazo y la FPP así como correlación con la evolución clínica Regla de n Duración del Naegele para calcular la FPP embarazo : 280 primer día de la días, 40 semanas o nueve meses fum+7 días – 3 meses + 1 año
- 16. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS • INTERROGATORIO ESPONTANES Y DIRIGIDO PARA CONOCER LOS SINTOMAS Y SIGNOS DEL EMBARAZO • DATOS CLINICOS SUGESTIVOS DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO • Permite sospechas el diagnostico de embarazo y detectar complicaciones del mismo en forma oportuna
- 17. • DEBE REALIZARSE EN • Permite conocer algún FORMA síntoma asociado de SISTEMATIZADA importancia
- 18. EXPLORACION FISICA GENERAL • EXPLORAR EN FORMA • Formular el diagnostico SISTEMATIZADA LOS DIFERENTES oportuno SEGMENTOS CORPORALES PARA padecimientos DETECTAR LA PRESENCIA DE complican el embarazo SIGNOS QUE INDICAN ALGUNA PATOLOGIA ASOCIADA AL EMBARAZO para de tratarlos los que de inmediato • Descartar hipertensión y edema
- 19. INSPECCION ABDOMINAL • CORROBORAR EL AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL, LA PRESENCIA DE CICATRICES Y/O HERNIAS, MOVIMIENTOS DEL PRODUCTO Y CONTRACCIONES UTERINAS • Establecer sospechas acerca de la naturaleza y las complicaciones quirúrgicas anteriores • Confirmar la vitalidad del producto • Establecer la existencia de trabajo de parto • Descartar vientre péndulo
- 20. MEDICION DEL FONDO UTERINO Altura del fondo uterino en relación con la sínfisis púbica Si es mayor la presencia • • • • Embarazos múltiples Macrosomia fetal Miomatosis uterina Polihidramnios Se relaciona con la FUM En caso de ser menor el tamaño uterino se sospecha • • • • Error de la paciente Oligoamnios Muerte fetal in utero Insuficiencia placentaria
- 21. PALPACION DEL UTERO Y SU CONTENIDO • PRECISAR SI SE TRATA DE UNO O VARIOS PRODUCTOS, SU TAMAÑO, SITUACION, PO SICION Y ALTURA DE LA PRESENTACION FETAL • Establecer diagnostico el obstétrico con oportunidad, de contar con un pronostico acerca de la evolución embarazo y parto del
- 22. AUSCULTACION • CARACTERES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL • Certificación de la vitalidad fetal • Certeza de embarazo • Diagnostico de sufrimiento fetal agudo • Duda de embarazo múltiple • Diagnostico de Polihidramnios • Sospecha de muerte fetal
- 23. TACTO VAGINAL • SOLO DE SER NECESARIO • CONDICIONES – DEL CERVIX – LAS MEMBRANAS OVULARES – PRESENTACION Y ALTURA DE LA MISMA • VALORACION CLINICA DE LA PELVIS • • • • Diagnostico de embarazo Ruptura de membranas Valoración pélvica Vigilancia del trabajo de parto
- 24. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS • CONOCER EL ESTADO DE SALUD MATERNA • LA EDAD DEL EMBARAZO EN SEMANAS • LA EVOLUCION DEL EMBARAZO • PADECIMIENTOS COINCIDENTES A LA GESTACION • Contar con el diagnostico mas veraz posible en forma oportuna, que permita tomar las medidas necesarias o convenientes
- 25. PRONOSTICO • CONOCER LOS • Tomar las medidas FACTORES DE RIESGO pertinentes para PARA LA MEDRE Y SU prevenirlos HIJO
- 26. DE LO CORRECTO DEL DIAGNOSTICO DEPENDE EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO