16 ecg medicina interna
- 1. ECG Normal El papel electrocardiográfico es milimetrado. Cada 5mm las líneas se hacen gruesas, quedando así marcados cuadros grandes de 0,5cm. Siendo las medidas: Tipos de derivaciones: - Frontales: Existen derivaciones bipolares (AVR, AVL, AVF), y monopolares (DI, DII, DIII). - Precordiales: o del plano horizontal (V1. V2, V3, V4, V5, V6) Estas comprenden un electro normal pero existen variantes como las derivaciones posteriores y derechas. V7: Altura de V4 L.Axilar Post. V8: Altura de V4 L. medioescapular V3R: Símétrica a V3 (Lado dcho). V4R: Simétrica a V4 (Lado dcho). 1. Onda P: es producto de la suma de los 2 vectores de activación auricular indicando así la despolarización auricular. Duración = <0,10 seg. Magnitud = <2,5mm (2,5mv). 2. Intervalo PR: Traduce el paso del estímulo por el nodo AV, HAZ DE HIS y sus ramas. Abarca desde el inicio de la onda P, hasta el inicio de QRS. Duración = 0,12 – 0,20 seg. 3. QRS: Conjunto de ondas que representan la despolarización de los ventrículos. Se mide desde el comienzo de la inscripción de la onda Q o R hasta el final de la onda S. Duración = 0,06 – 0,10 seg. Su morfología varía mucho, pudiendo ser positiva, negativa o bifásica. Según su morfología existen reglas para su nomenclatura: - R: Primera onda positiva que aparece en el complejo (R o r).
- 2. - Q: Primera onda negativa que aparece en el complejo, y precede a una onda R. se denomina Q o q. - S: la segunda onda negativa que aparece en el complejo. Se inscribe después de la onda R o r. se llama S o s. - QS: se denomina así a cualquier onda totalmente negativa. No precede ni es precedida por una onda positiva. (sinónimo de necrosis). - Cuando la onda del complejo es pequeña (menor de 5mm), se le adjudica una letra minúscula (q, s, r). Por el contrario, cuando las ondas son mayores de 5mm, se nombran con una letra mayúscula (Q, R, S). - Si hay más de una onda R, se le asigna R’. - Si existen deflexiones que posean dos picos, se denomina “melladura”. 4. Onda T: esta onda representa la repolarizacion de los ventrículos. Es positiva en todas las derivaciones, salvo aVR. No tiene medición. Es ASIMETRICA. Cuando es simétrica y positiva indica isquemia miocárdica. 5. Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas R sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse constante, indicando el tiempo entre dos latidos. 6. Segmento ST: Periodo de inactividad que separa la despolarización ventricular de la repolarizacion ventricular. Este segmento es normalmente isoeléctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T. Su importancia radica en la visualización de los desniveles (1mm es normal). PUNTO J: punto de unión entre QRS y segmento ST; su utilidad es para evaluar desniveles. 7. Intervalo QT: desde el inicio de QRS hasta el final de la onda T. Representa la despolarización y repolarizacion de los ventrículos. Su valor clínico es cuando esta corregido con la frecuencia cardiaca. 8. QT corregido: QTc = √ El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer.
- 3. Calculo de la Frecuencia Cardiaca: La forma más sencilla de determinar la FC, es dividir 1500/ número de milímetros entre una onda R y otra onda R. Eje Eléctrico Medio De Activación Ventricular: El procedimiento más sencillo consiste en constatar en cuál de las 6 derivaciones frontales el complejo QRS es bifásico, de no encontrarlo se busca la polaridad positiva o negativa mas pequeña lo cual indica que el vector medio de activación ventricular cae perpendicular a dicha derivación. - Ubicamos la derivación perpendicular a donde conseguimos QRS bifasico. Y vemos la polaridad del QRS en esa derivación. Y asi obtenemos el ÂQRS. Interpretación: - Cualquier eje ubicado en 1er Cuadrante es NORMAL. - Eje desviado a la izquierda, si se ubica en el 4to cuadrante. - Eje desviado a la derecha, si se ubica en el 2do cuadrante. - Eje en el 3er cuadrante, es indeterminado. Enunciado del ECG RITMO (RS o RNS) / Frecuencia Cardiaca / Intervalo P-R / Complejo QRS / Eje eléctrico.
- 4. HIPERTROFIAS 1. Hipertrofia Auricular Izquierda. DII: Onda P de altura normal, con una duración igual o superior a 0.12 seg o 2,5mm y generalmente mitrale (la distancia entre los dos modos suele ser superior a los 0.04 seg). Se ve desde DI hasta aVF. 2. Hipertofia Auricular Derecha. DII: Onda P de amplitud aumentada mayor de 2,5mm. Será alta, estrecha y picuda, generalmente pulmonale. 3. Hipertrofia Ventricular Izquierda. Se demuestra por los criterios de: - Cornell; se suma onda R de aVL + onda S de V3. Será positivo cuando en Hombres >28mm y Mujeres >20mm. - Sokolow-Lyon: se suma onda S de V1 o V2 (la que sea mas profunda) + onda R de V5 o V6 (la que tenga el complejo mas alto). Será positivo cuado sea >35mm. - Minnesotta: Onda R DI >14mm Onda R aVL >12mm Se necesitan ambos para que sea Minnesotta +. Existen las llamadas “sobrecargas de presión del Ventriculo Izquierdo”, y se evidencia como una onda T negativa asimétrica en V5 y V6., que puede estar acompañada de un infradesnivel del ST. 4. Hipertrofia Ventricular Derecha Se demuestra por el Criterio de Rosenbaum R en V1 >7mm Al igual que en la HVI, pueden existir sobrecargas de presión, se buscan en V1 y V2 como ondas T negativa asimétrica.
- 5. CARDIOPATIA ISQUEMICA Las enfermedades isquémicas se expresan por 3 tipos de ondas: 1. Onda de Isquemia: Se observa con cambios de la polaridad y la morfología de la onda T, presentándose como ondas T altas simétricas (subendocardicas), u ondas T negativas simétricas (subepicardicas). 2. Onda de Lesion: se observa con cambios a nivel del segmento ST, con supradesnivel (subepicardica) o infradesnivel (subendocardica). 3. Onda de Necrosis: Tejido eléctricamente inactivo. La presencia de una onda Q es indicativa de necrosis, pero también lo es la presencia de complejos qr y QR. En definitiva, cuanto mas profunda es la onda Q, mayor es el área de necrosis. En un ECG normal existen ondas q normales, por lo que existen criterios para identificar q patológicas: o Amplitud mayor al 25% de la onda R. o Duracion > o = a 0,04 segundos. o QR mellada. Sindromes Coronarios Agudos. - Angina inestable: se presenta como infradesnivel del Segmento ST, que termina con onda T positiva simétrica.
- 6. - Infarto Agudo de Miocardio: Supradesnivel del segmento ST, que termina con onda T negativa simetrica. Localización Anatómica del Infarto Agudo de Miocardio DII, DIII y AVF: Infarto de cara diafragmática DI y aVL: Infarto de cara lateral alta. V1 y V2: Infarto del Septum. V3 y V4: Infarto de cara anterior. V5 y V6: Infarto de cara lateral. V1 hasta V6: Infarto de cara anterior extenso. V7 y V8: Infarto de cara posterior. V4R (V1 hasta V6): Infarto de Ventrículo derecho.
- 7. NOTAS: - Infarto de cara diafragmática, OBLIGACION de realizar derivaciones derechas y posteriores. - Se deben cumplir TODAS las derivaciones pertenecientes a un grupo, para establecer un infarto. - Se da valor e importancia al infradesnivel siempre y cuando no haya supradesnivel. - Onda T profunda, buen pronóstico para el paciente. - → AVR NO SE UTILIZA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFARTO ← BLOQUEOS DE CONDUCCION (AV). Clasificación: 1) Bloqueo de 1er Grado. Intervalo PR > 0,20 segundos de manera fija. Onda P antes de QRS. Todos los impulsos auriculares son conducidos al ventrículo, pero el tiempo de conducción es prolongado. 2) Bloqueo de 2do Grado. No todos los impulsos de las aurículas son conducidos a los ventrículos. Existen 2 variantes - Mobitz I (Wenckebach): Cada estímulo auricular encuentra dificultad creciente para pasar al ventrículo. Hay una prolongación paulatina del “intervalo PR” hasta que una onda “p” no es conducida al ventrículo. (P no conducente). Luego arranca nuevamente. De acuerdo al nùmero de ondas “P” / número de “QRS” se denomina: 5/4, 4/3 , 3/2, etc. - Mobitz II: El estímulo auricular claudica en forma intermitente, sin modificar el “intervalo PR”.
- 8. Es un bloqueo más organizado, existe una pauta fija de bloqueo (P conducente, P bloqueada, P conducente, P bloqueada…………). QRS ancho (>0,12 seg). 3) Bloqueo de 3er Grado. Todos los estímulos auriculares se bloquean y no pasan al ventrículo. Ninguna onda “P” es seguida de un QRS. Disociación total y absoluta entre aurículas y ventrículos. (PR no asociadas). Intervalos PP se mantienen iguales. Intervalos RR se mantienen iguales. BLOQUEOS DE CONDUCCION (RAMA Y FASCICULARES).
- 9. 1) Bloqueo de Rama derecha del Haz de His (BCRDHH). Cuando existen bloqueos completos, el estimulo supraventricular se conducirá a través de la rama izquierda, de manera que se despolarizara primero el septum y la pared libre del ventrículo izquierdo. Después se despolarizara el ventrículo derecho también a través de la rama izquierda, generando asi 4 vectores. (Vector1: activación septal; Vector2: de la pared libre del ventrículo izquierdo, Vector3 y Vector 4 se ven juntos en el electro, y representan la despolarización del ventrículo derecho. El diagnostico de los Bloqueos de Rama se establece observando la morfología de los complejos en las derivaciones precordiales V1-V2 y V5-V6. En V1-V2 se observa rSR’. En V5- V6 qRS. Criterios electrocardiográficos: - QRS >0,12. - Morfologia en V1 y V2 rSR’. - V5 y V6 qRS - Ondas T negativas y asimétricas (V1-V2), positivas y asimétricas (V5-V6). NOTA: en presencia de bloqueos NO se puede determinar la probabilidad que exista hipertrofia, en ambos ventrículos). “trastorno de conducción, bloqueo (completo >0,12s; incompleto >0,12s), re rama derecha.” 2) Bloqueo de rama izquierda. Cuando hay bloqueo completo de rama izquierda, el estímulo descenderá anormalmente por la rama derecha, y lo primero que se despolarizara será la parte derecha del septum y el ventrículo derecho, formando así el vector1. Posteriormente se despolariza la parte izquierda del septum interventricular, por lo que se produce el vector2, quedando así por despolarizar la parte alta del
- 10. septum, representada por el vector3; y el vector4 encargado de la despolarización de la pared libre del ventrículo izquierdo. Criterios electrocardiográficos: - QRS >0,12. - Morfologia en V1 y V2 rS o QS. - V5 y V6 qR o R mellada. - Onda T posiva en V1-V2 - Onda T negativa en V5-V6. - ÂQRS desviado a la izquierda. (4to cuadrante). - NOTA: cuando existe un supradesnivel (v1-v2) o infradesnivel (v5-v6) >5mm es sugestivo de infarto. - V1 es importante para precisar el diagnostico de Bloqueo de rama izquierda, porque rama izquierda es una gran simuladora. “trastorno de conducción, bloqueo (completo >0,12s; incompleto >0,12s), de rama derecha”.
- 11. 3) Bloqueo de Fascículo Antero Superior Se produce un retardo de la activación del ventrículo izquierdo, dando lugar a 2 vectores, el vector1 de activación del septum, y el vector2, que es un vector de gran magnitud, que se dirige de abajo arriba, y de derecha a izquierda. - Es el hemibloqueo más frecuente. - El ventrículo izquierdo se despolariza desde abajo, hacia arriba, y de derecha a izquierda. - El diagnostico de los bloqueos de fasciculares se establece observando las derivaciones del plano frontal DIII y aVF, DI y aVL. (no se toma en DII puesto que puede inscribir cualquier patología). Criterios diagnósticos: - Duración QRS <0,12. - Complejos qR en DI y aVL (+). - Complejos rS en DIII y aVF (-). 4) Bloqueo de Fascículo Postero Anterior - Complejos rS en DI y aVL (–). - Complejos qR en DIII y aVF (+). - NOTA: inequívoco, DI (–).