3. • Conjunto heterogéneo de síndromes
Conjunto heterogéneo de síndromes
• Etiopatogenia multifactorial
Etiopatogenia multifactorial
• Crónica degenerativa
Crónica degenerativa
• Incurable, pero tratable
Incurable, pero tratable
• Alteración en metabolismo de
Alteración en metabolismo de carbohidratos
carbohidratos, lípidos,
, lípidos,
proteínas
proteínas
• Estado patológico de aterogénesis acelerada
Estado patológico de aterogénesis acelerada
• Complicaciones crónicas macro y microvasculares
Complicaciones crónicas macro y microvasculares
• 90% de DM2 es prevenible
• Aumenta la morbimortalidad y costos, disminuye calidad de
vida.
6. Enfermedad endocrina más frecuente.
Enfermedad crónica no transmisible con gran incremento en la prevalencia en este siglo
(envejecimiento y crecimiento de la población, urbanización reciente, aumento de obesidad,
dietas no saludables y estilos de vida sedentarios)
La incidencia es similar en ambos sexos en todos los grupos de edad, levemente superior en
varones > 65 años.
7. DM 2 es la forma más frecuente (90%), 5-10% DM1, resto por
otras causas
La DM 2 aumentará con más rapidez en el futuro por obesidad
creciente y reducción de actividad física.
50% de personas con DM2 no han sido diagnosticados, por
carácter silente de la enfermedad
29% de pacientes que se diagnostican DM 2 tienen datos de
complicaciones crónicas en el momento del diagnóstico
8. • Grupos étnicos con mayor prevalencia: raza negra, indios Pimo,
nauranos y hawaianos.
• Diabetes tipo 1:
– Incidencia máxima en Finlandia.
– China menor incidencia del mundo.
• Una de cada 20 muertes es por diabetes;
8,700 muertes/día,
6 muertes/minuto.
• 1 de cada diez muertes en adultos de 35-64 años de edad
• ¾ de muertes en personas < de 35 años diabéticos
Epidemiología
9. • En los países en vías de desarrollo aumentará un 150% en
próximos 25 años.
• En países desarrollados los diabéticos son jubilados
- En países en vías de desarrollo los afectados son de 35-64
años.
Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado
propensidad a la resistencia a la insulina y DM (Perú, Ecuador,
Bolivia y Guatemala) >40%
La insulina y medicación oral, suponen un gasto de US$ 4.720
millones.
Alta carga económica y social a los individuos y a la sociedad
en todos los países
Epidemiología
10. Prevalencia de
complicaciones
Complicaciones
16% - 21%
70% - 80%
12% - 23%
25% - 40%
4% - 10%
30%
-
50%
70%
-
80%
Porcentajes
Desconoce
n
Muerte
cardiovascula
r
Población adulta DM
II
5%
2025
6.3
%
Jóvenes menores de 20
años
0,22%
11. Prevalencia Global de la Diabetes
Prevalencia Global de la Diabetes
2000-2025
2000-2025
King H: Diabetes Care 21:1414-31, 1998
Personas
con
Diabetes
(
Millones
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundo Países
Desarrollados
Países en desarrollo
12. Prevalencia de DM en el mundo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nº
casos
(millones)
Latinoamerica USA&Canada Europa
2000
2025
H King et al, Diab Care 1998
18. Epidemiología en
Bolivia
Género
Frecuente en
hombres
Edad
Frecuente en >35
años
134,87
5
42,742
41,749
Prevalencia
•6,6%, es decir 362.000personas
Fallecimientos
•Por año se estima 5.260 personas entre
20 y 79 años que fallecen a causa de DM.
Costo económico
•Cada frasco= Bs 80 y 100 Glucovance®,
glemaz®,
20. BOLIVIA
2015-
2017
TIPO DE DIABETEs 2015 2016 2017 (HAsTA
AGOsTO)
Diabetes gestacional 670 1016 272
Diabetes tipo 1 16541 18351 8638
Diabetes tipo 2 80889 118757 64607
TOTAL 98100 138124 73517
Fuente: Instituto Nacional de estadística - Ministerio de Salud.
2017.
31. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL NDE ATENCIÓN
FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
40 DGIESP - MINSA
Persona con
sospecha de
diabetes referido
o no referido
Persona
con
factores de
riesgo
¿Presenta síntomas
clásicos de Diabetes?
Glucosa en ayunas
en sangre venosa
Glucosa en
sangre venosa
ocasional
Sí
100 a 125 mg/dl ≥126 mg/dl
<100 mg/dl
Glucosa en sangre venosa 2h
post carga de 75 gr de
glucosa anhidra (PTOG)
Repetir glucosa en
ayunas en sangre
venosa (en un periodo
máximo de 72 horas)
140 a 199 mg/dl ≥200 mg/dl
<140 mg/dl
Glucemia
basal alterada
Intolerancia a
la glucosa Diabetes
mellitus
≥200
mg/dl
Normal
Diabetes
mellitus
No
Sí
Sí
No
No
≥126
mg/dl
El debut con CAD o Estado HH, el diagnóstico es cierto y no precisa
confirmación analítica posterior
34. • ADA recomienda la Glucemia plasmática en ayunas, CTGO o
HbA1c como pruebas de cribado para pacientes
asintomáticos en la población general.
• ADA recomienda la CTGO para aquellos pacientes con glucosa
alterada en ayunas de forma repetida para estratificar
correctamente su riesgo cardiovascular y de progresión a DM.
36. Pacientes con prediabetes deben ser evaluados cada año
La metformina puede considerarse en la prediabetes si el IMC supera 35
Kg/m2, o en menores de 60 años o mujeres con diabetes gestacional
2023
38. • EDAD • SEXO • MUJER - DG
• ANTECEDENTES
HEREDO
FAMILIARES
• HAS • ACTIVIDAD
FISICA
• PESO
Criterios para medir el grado de riesgo
40. Finnish Diabetes Risk Score
Edad
IMS
Perímetro cintura
Actividad física
Frutas y verduras
HAS?
Aumento de Glucosa
Antecedentes Heredo
Familiares
42. Clasificación de DM
DM tipo 1 (destrucción de
célula B, con insulinopenia
A. Mediada inmunológicamente
B. Idiopática
DM tipo 2 (resistencia
insulínica, +- déficit en la
secreción de insulina
Diabetes Gestacional
Secundaria
43. III. Otros
tipos
específicos
A. Defectos genéticos
en la función de la
célula B
1. MODY
2. Diabetes mitocondrial (DM de herencia materna, con sordera neurosensorial y defectos en secreción de
insulina. Alto riesgo de acidosis láctica con metformina
B. Defectos genéticos
en la acción de
insulina
1. Resistencia insulínica tipo A (niveles altos de insulina,
virilización y ovarios poliquísticos, raza afroamericana
3. Rabson-Mendenhall (hiperglucemia
persistente y CAD refractaria al tratamiento,
alteraciones faciales, hiperplasia pineal,
acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones
dentales y ungueales y crecimiento acelerado,
con esperanza vida < 10 años)
2. Leprechaunismo (forma más extrema de resistencia a
insulina, retraso de crecimiento intrauterino y postnatal,
acantosis nígricans, facies de anciano, distención
abdominal, lipodistrofia, macrogenitosomía y ovarios
poliquísticos en niñas)
C. Enfermedades del
páncreas exócrino
1. Pancreatitis 4. Fibrosis quística
2. Pancreatectomía 5. Hemocromatosis
3. Tumores
D. Asociada a
endocrinopatías
1. Acromegalia 5. HIpertiroidismo
2. Síndrome de Cushing 6. Somatostatinoma
4. Glucagonoma 7. Aldosteronoma
5. Feocromocitoma
E. Diabetes inducida por sustancias químicas (Vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas, a interferón
F. Infecciones (Rubeola congénita, citomegalovirus)
G. Formas poco frecuentes de diabetes mediadas por mecanismo inmunitario
H.. Otros síndromes genéticos asociados a diabetes
mellitus
1. Sínd de Dawn
2. Sind. De Klinefelter
3. Sind. De Turner
4. Sind de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Distrofia miotónica
8. Sind de Power Will
44. CLASIFICACION (ADA)
1. Diabetes tipo 1
– 5-10%
– Déficit absoluto en la secreción de insulina
– destrucción de células β del páncreas (se puede demostrar con
niveles muy bajos de Péptido C tras estímulo con glucagon).
– Precisa insulina para prevenir la cetoacidosis
1A: Autoinmunidad (+): autoAc antidescarboxilasa del ácido
glutámico (anti GAD)
1B: ldiopática
NO USAR TERMINO INSULINODEPENDIENTE
2. Diabetes tipo 2:
• 80-90%
• Resistencia insulínica y un déficit relativo (niveles detectables de
péptido C)
• No precisa insulina para prevenir cetoacidosis (pueden
necesitarla en algún momento para controlar la glucemia)
45. Entre adultos que aparentemente padecen DM2, no obesos y con
pobre respuesta a dieta y ADO, un 7,5 -10% realmente presentan
DM 1 o DM tipo LADA (Latent Autoinmune Diabetes in Adults)
- En pocos meses requieren insulina por tendencia a
CAD
- Tienen Ac antiGAD elevados o IA2 negativos
- Existencia de ciertos haplotipos HLA predisponentes
Determinar Ac en diabéticos con 2 o más carácterísticas:
- Edad < 50 años (debutan después de 35 años)
- sintomatología cardinal
- IMC < 25 kg/m2 (No son obesos)
- historia personal o familiar de enfermedades
autoinmunes
46. MODY: Madurity onset diabetes of the young (Diabetes del
adulto de inicio en los jóvenes)
- Forma de Diabetes secundaria a mutación de genes que intervienen
en la secreción de insulina, dando disminución en su secreción.
- 5% de diagnosticados de DM tipo 2
- Clínica heterogénea, se caracteriza por debut de diabetes en edades
precoces, antes de 25 años, en no obesos, con hiperglucemia leve y
sin tendencia a CAD
- Herencia Autonómica Dominante
- No necesitan insulina al menos hasta 5 años posteriores al inicio de
la enfermedad
- 6 tipos, más frecuentes:
- MODY 2 (15%, mutación en ciclo de glucocinasa, en edad
pediátrica, hiperglucemia leve desde infancia temprana, no
asocia complicaciones vasculares, tratamiento dietético )
- MODY 3 (65%, mutación en gen del factor nuclear , hepático
1-alfa, DM en adultos jóvenes, glicosuria previa a parición de
DM tras CTOG).
47. DIABETES GESTACIONAL
• Diabetes diagnosticada a la semana 24 a 28, que no es DM1 o DM2
• Patogenia: Lactógeno placentario, progesterona, estrógenos,
prostaglandinas: Resistencia a la Insulina
• Aumento de actividad de proteasa placentaria con actividad de
vasopresinasa conduce a una reducción de la AVP circulante
• Puede persistir después del parto
• Incrementado riesgo de diabetes mellitus tardío para la
madre.
• Prevalencia 1 y el 14%
48. Factores de riesgo
- Edad > 35 años
- IMC > 30
- Antecedentes de diabetes en familiar de 1°
- Antecedentes de diabetes o intolerancia a la glucosa en
embarazo previo
- Diagnóstico establecido de intolerancia a la glucosa
- Obesidad severa
- SOP
- Glucosuria
- Antecedente de macrostomia > 4 Kg al nacer
- Óbito fetal
49. Diagnóstico de Diabetes Gestacional
1° Control Prenatal
Glucemia >126
Azar > 200
HbA1C >6,5
DM Pregestacional
Glucemia 92 - 126
DM Gestacional
Glucemia < 92
Normal
FR (-) FR +)
24-28
semanas Evaluación
desde 1°
trimestre
50. TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA DE UN PASO -
Carga de Glucosa de 75 gr
Glucemia a 0 horas: 92
Glucemia a 1 Hora: 180
Glucemia a 2 horas: 153
Positivo 1 de 3 Diabetes Gestacional)
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA DE DOS PASOS
Paso 1 Carga de Glucosa con 50gr (TEST DE O´SULLIVAN - Tamizaje)
Glucemia a 1 hora: > 140 mg/dl (positivo?)
Paso 2: Carga de 100 gr
Glucemia 0 horas: 95
Glucemia a 1 hora: 180
Glucemia 2 horas: 155
Glucemia a 3 horas: 140
Positivo: 2 de 4 (Diabetes Gestacional)
51. DM Pregestacional
-Complicaciones Vasculares-
-Insuficiencia uteroplacentario: Retardo de crecimiento
Intrauterino
-Oligohidramnios
-Aceleración de madurez pulmonar (Síndrome de
Aspiración de líquido meconial)
DG Gestacional
-No tiene complicaciones vasculares
-Macrosomía
-Polihidrmanios
-Retraso maduración pulmonar (Enfermedad de
Membranas Hialinas)
52. Complicaciones de Diabetes Gestacional
Madre FETO (Hba1C) RN ADULTO
DM2 Macrosomía Hipoglucemia DM2
Preeclampsia - Malformaciones congénitas Policitemia Enf. CV
- Cardiopatías: hipertrofia Hipocalcemia S. Metaból.
de tabique interventricular (+F) Ictericia
- Síndrome de Regresión Causal Distress resp.
(agenesia de Sacro) (+ específica)
Parto Traumático
Cesárea
57. A. FACTORES GENÉTICOS
B. FACTORES AMBIENTALES
C. ACTIVACION DE LA INMUNIDAD
Patogenia de la DM tipo 1
59. Factores genéticos
• Locus de HLA del cromosoma 6
• Polimorfismos en región promotora del gen de la insulina y del
gen que codifica para la tirosina fosfatasa específica del linfocito
(PTPN22)
• Más del 90% portan el haplotipo DR3-DQ2 o el HLA DR4-DQ8 o
ambos (heterocigotos D3/4)
– Genes que confieren protección contra el desarrollo de la DM: Haplotipos
DRB1*0402, DRB1*0403, DQB1*602
• Riesgo de transmitir DM a la descendencia en 5 veces mayor si el
padre es diabético(portador de HLA DR4)
• En familiares de 1er grado de DM!, la probabilidad de desarrollar
la enfermedad es del 5-10%
60. La tasa de concordancia de DM1 en gemelos monocigóticos es de 30-70%
- Exposición temprana a seroalbúmina y/o caseína de la leche de vaca (péptido
ABBOS).
- Introducción en la dieta de cereales antes del 3º mes o después del 7º mes
- Baja ingesta de Vit D o ácidos w-3
- Exposición a nitratos del agua
61. Alteraciones de la inmunidad
• Inmunidad Celular
– LT citotóxicos activados y macrófagos infiltran
los islotes pancreáticos, dando “insulitis”
• Inmunidad humoral: anticuerpos
– Los Ac negativos no excluye el desarrollo de la
enfermedad, porque pueden aparecer más
tardíamente
63. 70% de pacientes con DM1 tienen positivos 3 o 4 Ac, y menos del 10%
solo para uno
Nomenclatura Antígeno Características Duración Predicción DM
ICA
Anti-citoplasma
de células de
islotes
Islotes
pancreáticos
• Prevalencia de 85% al momento
de diagnóstico
Curta SI
IAA
Anti-insulina
Insulina y
proinsulina
• Aparición muy temprana
• Prevalencia de 60%
Corta NO
Anti GAD
Anti-
decarboxilasa
del ácido
glutámico
Decarboxilasa del
ácido glutámico
• Prevalencia de 70% al
diagnóstico
• Son los más utilizados en el
momento actual en la clínica
Larga
(LADA)
si
Anti IA2
Anti-insulinoma
2
Proteína asociada
al insulinoma tipo
2
• Proteína neuroendocrina con
actividad tirosina fosfatasas
• Prevalencia de 60% al momento
del diagnóstico
• De aparición más tardía que los
AntiGAD o IAA
Corta no
Anti ZnT8
Anti-proteína
transportadora
de zinc 8
Canal de zinc • Presentes en el 60-80% de los
pacientes al momento del
diagnóstico
67. Patogenia de la DM 2
-Factores genéticos
-Factores ambientales
68. Resistencia a la Insulina
• Es disminución de la respuesta de una célula o un órgano a la
concentración de insulina a la que está expuesto.
• Es una característica bioquímica patognomónica de la obesidad y diabetes
Cuatro tipos A.B.C y causas secundarias:
- Tipo A. se asocia con disfunción o disminución de la cantidad de receptores
de insulina
- Tipo B: Ac contra los receptores de insulina (leprecjaunismo con
mutaciones del receptor de insulina)
- Tipo C: Defectos en los postreceptores (lipodistrofias)
- Tipo Secundario: Intolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad, estrés,
infección, uremia, acromegalia, exceso de glucocorticoides, embarazo
69. • Todo paciente con DM 2 tendrá resistencia a la insulina años o
meses antes del diagnóstico de diabetes
• Es uno de los mecanismos de base fisiopatológica de la diabetes
• Se puede presentar como:
– Acantosis pigmentaria
– Papilomas cutáneos
– Hirsutismo (hiperandrogenismo ovárico)
– Alopecia androgénica
La hiperinsulinemia también puede influir sobre la producción de
esteroides sexuales
La insulina e IGF-1 aumentan los andrógenos ováricos
70. La psoriasis, hidradenitis supurativa, vitíligo se han asociado
fuertemente con resistencia a la insulina y síndrome metabólico
La obesidad es la enfermedad concomitante y factor de riesgo más
frecuente para la diabetes, ya que el 80& de los diabéticos tienen
sobrepeso o son obesos
El 70-80% de los obesos tendrán resistencia a la insulina
La obesidad y DM 2 se asociación con dermatosis como acantosis
pigmentaria, acrocordones, hirsutismo y queratosis papilar
1/3 de diabéticos tendrán algún tipo de manifestación cutánea
durante el curso de su enfermedad
72. Factores genéticos
• De herencia compleja con relación entre factores poligénicos no claramente
establecidos en genes relacionados con el desarrollo y función de la célula
B y liberación y acción de insulina, junto con mecanismos ambientales
• La influencia genética es más importante que en DM1:
– El 40% de diabéticos tiene progenitor diabético. Si ambos tienen, el
riesgo es de 70%
– Concordancia entre gemelos homocigotos del 90%
– Riesgo de un familiar diabético de presentar diabetes es de 5-10 veces
• Papel de las células Tregs (:linfocitos T que regulan o suprimen a otras
células del sistema inmunitario)
– El tejido adiposo de obesos y diabéticos tiene dramática ausencia de
células T reguladoras (células Tregs) y la presencia de estas células en
el tejido adiposo de individuos delgados los protege de la Diabetes tipo
2 y la resistencia a la insulina.
75. Patogenia de la DM 2
FACTORES AMBIENTALES
•Obesos (la reducción de peso permite una corrección
importante de la hiperglucemia o remisión)
•Inactividad física
– La disminución de 5-10% de peso y caminata por lo menos
150 minutos/semana mejoran la calidad y pronóstico de
vida y retrasan aparición de patologías relacionadas
•Envejecimiento
•Dietas hipercalóricas
79. Células b caen 2%/año cuando hay Resistencia a la
insulin y al diagóstico caen hasta 18% por año
80. Fisiopatología DM 2
1. Déficit en la secreción de insulina
- Amilina es péptido de 37 AA, que se almacena normalmente con la insulina dentro de gránulos
secretores. Hay depósitos de sustancia amiloide.
- Agotamiento de la capacidad de células Beta por glucotoxicidad, defectos primarios en el
metabolismo mitocondrial no oxidativo de ácidos grasos, alteraciones en procesamiento de
insulina o sustancias proinflamatorias liberadas desde el tejido adiposo)
2. Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos (efecto primario? –
masa celular está intacta)
- Síntesis hepática de glucosa elevada
- Metabolismo anormal de la grasa
93. Clínica DM 1
• Comienza antes de 30 años. Pico en infancia y pubertad
• Inicio brusco con síntomas cardinales por hiperglucemia de días o
semanas de evolución
• Niños: enuresis secundaria
• Prepúberes: candidiasis vaginal, irritabilidad, disminución del
rendimiento escolar, infecciones recurrentes de piel
• Puede debutar como CAD.
• Delgados o peso normal (ni la edad > a 30 años u obesidad
excluyen)
• Insulina es necesario desde el diagnóstico
• Con insulinoterapia hay un periodo de remisión parcial o “luna de
miel” que dura pocos meses hasta 2 años (Necesidad de insulina es
de dosis bajas y control fácil)
94. Clínica DM 2
• Comienza en edades intermedias o avanzadas, > 40 años
• Clínica cardinal es insidiosa por semanas o meses o hallazgo casual de
hiperglucemias en asintomáticos)
• Puede debutar como descompensación hiperglucémica hiperosmolar
• Pacientes con sobrepeso u obesidad
• Objetivos del tratamiento: normalización de glucemia y control de
factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HAS, hiperlipemia)
• Tratamiento inicial: dieta + actividad física + cambio en hábitos de vida +
metformina
• Tras varios años de tratamiento con ADO (fracaso terapéutico), se
requiere insulina
• Reserva pancreática con Prueba de glucagón para Péptido C:
– En DM 1: Baja o indetectable
– En DM 2: detectable
95. Placas hiperpigment5adas grisáceas y café, en axilas,
labios, areolas, abdomen, ingle y cuello, de
distribución simétrica y asintomáticas
Más frecuente en afroamericanos, hispanos,
Menos común en asiáticos y blancos
96. Acantosis Nigricans
Patologías asociadas
-HIPERINSULINEMIA
-OBESIDAD
-DM 2
-Ovario Poliquísticos
-Síndrome de Dawn, Rabson Mendenhall, Alstrom, Costello
MEDICAMENTOS
-Glucocorticoides sistémicos
-Insulina
-Anticonceptivos orales
-Testosterona
-Niacina
-Inhibidores de proteasa
-Antipsicóticos
-Hay hiperqueratosis por diferentes vías de señalización (> insulina), interactúa con
diferentes receptores (receptores de crecimiento similar a insulana tipo 1, activa
diferentes vías de señalización en distintas células, produce queratinocitos o
fibroblastos dérmicos
98. DM 1 DM 2
Ac antiinsulares Presentes Inmunidad celular anti
pancreática <5%
Secreción endógena
insulina
Insulinopenia Insulina normal o
aumentada (< para los
niveles de glucemia)
Péptido C Bajo Alto
Secreción glucagón Aumentada, suprimible
con insulina
Aumentada, resistente a
insulina
S. Diabético
(polidipsia, poliuria,
enuresis en niños,
pérdida de peso)
Presente (incidencia
estacional, máxima en
meses fríos y mínima
en verano)
Síntomas floridos
Leves u ausentes
Remisión transitoria Normalizando peso
99. DM 1 DM 2
HLA (Cx6) Presentes Disminuidos con
diferente distribución
Histopatología insular Insulinitis con pérdida de
célula B
Masa celular alfa normal
Masa celular B normal
Masa celular alfa
aumentada
Manifestaciones tardías Frecuentes y precoces Desarrollo lento
Componente vascular
predominante
Microangiopatia Ateroesclerosis
Complicaciones crónicas Ausentes al diagnóstico Presentes al diagnóstico
Control dieta NO Frecuente
Control ADO Contraindicado > 50%
DUDAS?: PEPTIDO C + ANTICUERPOS
