2 ciencia y arte de las encuestas
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El documento resume los diferentes tipos de investigación en salud, incluyendo la investigación biomédica, clínica, epidemiológica y en sistemas de salud. También describe los métodos cualitativos y cuantitativos utilizados en la investigación de salud, así como los enfoques interpretativo y fenomenológico.
2 ciencia y arte de las encuestas
- 1. Investigar en salud: el arte de las encuestas Sala 1 Garmendia El Colegio de Sonora Hermosillo, Sonora Jesús Armando Haro Seminario-Taller Ciencia y Arte de las Encuestas en Salud 22 de octubre, 2011
- 2. Contenido Investigar en salud Ingenios etnográficos Levantar una encuesta Algunos tips para el observador
- 3. ¿Qué es investigación? 2 acepciones en el Diccionario de la Real Academia Española : Investigar es intentar descubrir o conocer alguna cosa examinando atentamente cualquier indicio o realizando las diligencias para averiguar o aclarar un hecho Realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático con el propósito de aumentar los conocimientos sobre una materia . Por lo tanto, investigación es obtener conocimiento nuevo , de naturaleza científica cuando ocurre a través de la realización de actividades en forma sistemática. Investigar en salud
- 4. Es frecuente que cuando se habla de investigación científica, venga a la mente de muchas personas la imagen del investigador como un ser fuera de lo común , que se encuentra enfrascado en descubrir algo que está también fuera del ámbito de lo común. Y que, por lo tanto, la metodología e información que maneja son cosas difíciles de entender .
- 5. Sin embargo, investigar es un proceso básico del ser humano, que comienza con la exploración del entorno que hacemos desde niños. Existe pues un tipo de investigación cotidiana que es la que nos permite resolver todo tipo de problemas. Se orienta por los sentidos y por el razonamiento derivado del llamado “sentido común”.
- 6. “ ..la investigación es una operación de la caza. Investigar viene de üestigo (seguir las huellas que deja una ´presa en el camino). Los dispositivos de investigación son dispositivos de predación: son capturados los cuerpos (selección de la muestra, o en la reunión del grupo, o en la elección de una institución) y son capturadas las almas –las hablas- (en la entrevista, en la discusión, en la asamblea” Jesús Ibañez: “Perspectivas de la investigación social..”, 1996, pp. 51-85.
- 7. La investigación en salud es esencial para el diseño e implementación de herramientas para la salud, intervenciones, políticas y servicios. La salud como campo de investigación The Public Health Doctor . Perez on Medicine: The Whimsical Art of Jose Perez, Specialty by Specialty . WRS Publishing, 1993. Painting. Monograph.
- 8. El mejoramiento de los niveles de salud de una población tiene estrecha correlación con los resultados de investigación en causalidad de las enfermedades, elaboración de medidas profilácticas y también recursos terapéuticos
- 9. La investigación en salud es un proceso para obtener conocimientos sistemáticos y también desarrollar tecnologías o diseñar políticas, con el objetivo de mejorar el estado de salud de individuos o grupos, y reducir inequidades en salud. Por esto, comprende un amplio espectro de actividades relacionadas: “ Conjunto de actividades orientadas a la identificación, descripción, explicación y solución de problemas que afectan a la salud individual y colectiva ”.
- 10. Investigación fundamental sobre condiciones de salud (monitoreo epidemiológico, diagnósticos situacionales) Investigación básica sobre mecanismos fisiopatológicos. Investigación estratégica para incrementar la comprensión sobre un problema de salud, con el interés de tener impacto . Desarrollo de intervenciones y su evaluación, en areas de salud pública, salud personal, servicios de salud Investigación sobre factores de riesgo, exposiciones, determinantes socioculturales y conductuales Investigación en sistemas de salud Investigación en problemas éticos de la investigación y de la entrega de servicios. Investigación en capacitación al personal de salud y otros agentes clave Investigación biomédica para crear nuevos productos y tecnologías (medicamentos, vacunas, medios diagnósticos y terapéuticos variados) Investigación en ciencias sociales y conductuales aplicadas a la salud. Investigación operativa Investigación de políticas de salud.
- 11. “ La investigación ayuda a comprender la naturaleza de los hechos observados, la evidencia existente para la toma de decisiones, la organización de los sistemas sanitarios, la idoneidad en la utilización de los recursos o las necesidades y expectativas de los pacientes, entre otros aspectos ” A. Gómez de la Cámara, A. 1999. La investigación en atención primaria. El ensayo clínico y los estudios observacionales de productos farmacéuticos. Atención Primaria 24 (7): 431-435.
- 12. Niveles de organización humana según el paradigma biomédico Organismo Organo Tejido Celula Sistema Proteina DNA Organelo
- 13. Niveles de organización humana según la epidemiología sociocultural Microscopico Macroscopico Biológico Psicológico Sociológico Cultural
- 14. Una perspectiva epidemiológica sociocultural debe incluir el estudio integrado de:
- 15. INVESTIGACIONES EN SALUD INVESTIGACION BIOMEDICA (Nivel subindividual) EN SISTEMAS DE SALUD INVESTIGACION EN SALUD PUBLICA (Nivel poblacional) INVESTIGACION CLINICA (Nivel individual) DESCRIPTIVAS EPIDEMIOLOGICA EN POLITICAS DE SALUD ORGANIZACION DE S. S. ( Nivel micro intraorganizacional) Estudios ecológicos EN SERVICOS DE SALUD POLITICA S DE SALUD ( Nivel macro o interorganizacional) E studios de mortalidad proporcional E studios de incidencia E studios de prevalencia ANALITICAS OBSERVACIONALES E ncuestas Transversales EXPERIMENTALES O DE INTERVENCION Estudios de Cohorte Estudios de Casos y controles ENSAYOS COMUNITARIOS ENSAYOS DE CAMPO ENSAYOS CLINICOS Clasificación de las investigaciones en Salud
- 16. La investigación biomédica es la investigación que se considera básica, aunque tiene numerosas vertientes aplicadas, como son los ensayos clínicos y otros estudios que implican interacción (generalmente de médicos) con seres humanos. Comprende actualmente varios tipos de investigación, que se realiza en interés de la medicina, y, en forma creciente y exponencial, en los intereses de la Industria Químico-Farmacéutica. Suele implicar la participación de seres humanos, o de partes de seres humanos, en diferentes estadios del desarrollo de medicamentos, vacunas y técnicas. Asimismo, puede emplear animales de laboratorio. La biomedicina es el estudio de los aspectos biológicos de la medicina. Su objetivo fundamental es investigar los mecanismos moleculares, bioquímicos, celulares y genéticos de las enfermedades humanas. La investigación biomédica se centra en distintas áreas temáticas: la inmunología, la biología molecular, la biología celular, la farmacología molecular, etc. Un área de interés para la biomedicina es el desarrollo de nuevos fármacos y de nuevas técnicas para ayudar al tratamiento de enfermedades. Todo ello a partir de la comprensión de las bases moleculares de las distintas patologías.
- 17. Desde hace décadas, el paradigma de la investigación biomédica ha enfatizado el desarrollo de un cuidadoso balance entre la investigación básica y la investigación clínica. Sin embargo, estudios recientes sobre el desarrollo científico en EU muestran que actualmente ese balance ya no se mantiene. Muchos de los puestos académicos en los institutos de investigación y universidades están siendo copados paulatinamente por investigadores básicos, en su mayoría no-médicos. Al mismo tiempo, la investigación paciente-orientada está en declive: solo concentra el 10% de los gastos totales del NHI Adolfo Peña. Medicina y Filosofía. Investigación biomédica y problemas epistemológicos Anales de la Facultad de Medicina 66 (3), 2005. http://www.observacionesfilosoficas.net/medicinayfilosofia.html
- 18. Investigación clínica: Comprende un amplio grupo de objetivos, metodologías y técnicas. Es investigación con pacientes, orientada a indagar el efecto de medidas diagnósticas y terapéuticas de variado sino. Incluye desde reportes de caso hasta ensayos clínicos aleatorizados.
- 19. Investigación epidemiológica: También es un tipo de investigación en salud amplio y más o menos diverso. Se focaliza en grandes grupos de individuos, con el objetivo de investigar la causalidad y los factores de riesgo en la aparición de enfermedades, conocer la “ecología” de una enfermedad, establecer planes de control y prevención y también hacer estudios de costes económicos y sociales
- 20. Investigación en servicios y sistemas de salud : tipo de investigación sanitaria que estudia organización, financiamiento, utilización, costos, eficacia y capacidad de resolución de los servicios.
- 21. Soonis, A. 1989. Investigación en servicios de salud . Washington: OPS. Los distintos tipos de investigación en salud no tienen fronteras bien definidas entre ellos. Hay numerosas áreas de traslape en sus objetivos, intereses y metodologías
- 22. II. Ingenios etnográficos Desde la inserción temprana de las ciencias sociales en el campo de la salud, los métodos cualitativos han estado presentes con investigaciones que complementan y profundizan el conocimiento recopilado mediante métodos epidemiológicos y técnicas estadísticas. A la par, los procedimientos estadísticos se han refinado con la incorporación de la informática y de modelos matemáticos más avanzados. La epidemiología sociocultural aboga por una combinación de métodos estadísticos con métodos cualitativos para comprender mejor los fenómenos de salud.
- 23. Fases en la inserción de las ciencias sociales en salud Fase I - Lo social como asunto (antes de la II Guerra) Fase II - Lo social y lo sanitario como apoyo a la modernización (1945-1960) Fase III - La profesionalización de lo social: de la medicina social a las ciencias sociales (1960-1970) Fase IV - Lo social como crítica al poder (1970-1990) Fase V - La diversidad de lo social: de la medicina a la salud (1980 en adelante) BRICENO-LEON, Roberto, GARCIA, Bailde, RODRIGUEZ, Virginia et al . Las ciencias sociales y la salud en la modernización de Venezuela. Ciênc. saúde coletiva 2003 8 (1): 63-77.
- 24. “ La enfermedad y la atención de ésta constituyen hechos estructurales en toda sociedad; expresan no sólo fenómenos de tipo epidemiológico y clínico sino que también expresan las condiciones sociales, económicas y culturales que toda sociedad inevitablemente procesa a través de sus formas de enfermar, curar y morir”. Eduardo L. Menéndez. 2005. El modelo médico y la salud de los trabajadores Salud Colectiva 1 (1): 9-32.
- 25. Sorokin ha indicado las otras limitaciones de la investigación cuantitativa: La subjetividad disfrazada cuantitativamente (pseudociencia). La conjugación cuantitativa de agrupaciones para estudiar los sistemas sociales (pseudoobjetividad) Tomar una parte del sistema como variable independiente (causa) y todo el sistema como variable dependiente (simplismo teórico que considera que un factor puede explicar el funcionamiento de un sistema social). "En la rabiosa epidemia de cuantofrenia, todo el mundo puede ser 'investigador' y un 'indagador científico', a causa de que todo el mundo puede disponer de unas cuartillas, llenarlas con toda clase de preguntas, enviar los cuestionarios a todos los sujetos posibles, recibir las respuestas, clasificarlas de este o aquel modo, someterlas a una máquina de tabular, colocar los resultados en varias tablas con todos los porcentajes computados mecánicamente, los coeficientes de correlación, los índices, las desviaciones y los errores probables y luego escribir un ensayo o un libro lleno de impresionantes tablas, fórmulas, índices y otras evidencias de una investigación 'objetiva, esmerada, precisa, cuantitativa'. Estos ritos son típicos en la 'investigación cuantitativa contemporánea' en la sociología, psicología y otras ciencias psicosociales. Pueden ser oficiados mecánicamente por una fila de personas ligeramente entrenadas en la representación de estos ritos".
- 26. PARADIGMA INTERPRETATIVO Asumir el proceso de recopilación de datos, tanto en encuestas, como en entrevistas, desde una posición interpretativa o constructivista, permite un abordaje a los sujetos de estudio que facilita la interacción, respeta la confidencialidad y permite obtener datos más fiables. Esta perspectiva propone partir del contexto para asumir un estilo de entrada en el escenario, con la conciencia de que nuestra presencia va a modificar por si misma el comportamiento de los sujetos. En el paradigma interpretativo podemos comprender la realidad como dinámica y diversa. Su interés va dirigido al significado de las acciones humanas y de la práctica social. Su orientación es al “descubrimiento”. Busca la interconexión de los elementos que pueden influir en la configuración de los fenómenos sociales, es decir, las opiniones, las respuestas. La relación investigador-objeto de estudio es concomitante. Existe una participación comunicativa entre el investigador y los sujetos investigados. Reflexividad.
- 27. En ciencias sociales se considera que no existe la percepción “pura” de la realidad, pues toda percepción es a la vez una forma de interpretación social y culturalmente mediada.
- 28. En el plano epistemológico: "doble actitud metodológica" Empatizar con sus sujetos de estudio como para comprender sus motivos, manteniendo una actitud emocionalmente neutral y objetiva para garantizar la objetividad de sus conclusiones. A la independencia del observador frente a lo observado, el paradigma etnográfico critica la falsedad del dualismo sujeto/objeto para proponer la lógica interactiva de la relación entre sujetos que se observan y se influyen mutua e inseparablemente, sustituyendo una lógica lineal por otra de tipo relacional.
- 29. El objeto del conocimiento para la fenomenología no es ni el sujeto ni el mundo, sino el mundo vivido por el sujeto. Principios básicos de la fenomenología
- 30. Aportes antropológicos a la aplicación del conocimiento científico social El método etnográfico El enfoque cultural El enfoque holistico La visión “emic”/”etic” Detectar el etnocentrismo, favorecer la tolerancia Conocimiento Local Mediación, traducción, diálogo, interacción Demostrar la complejidad interna, la heterogeneidad y diferenciación al interior de un grupo social Proveer un entendimiento crítico de la naturaleza de las intervenciones y sus consecuencias locales
- 31. Ambos enfoques (cuantitativo y cualitativo) utilizan 5 fases similares: Llevan a cabo observación y evaluación de fenómenos. Establecen suposiciones o ideas acerca de los fenómenos observados. Prueban y demuestran el grado en que las suposiciones o ideas tienen fundamento. Revisan tales suposiciones sobre la base de pruebas o análisis. Proponen nuevas observaciones para esclarecer, modificar fundamentar sus conclusiones, o para generar nuevas investigaciones Grinell , R. M. 1997 . Social work research & evaluation: quantitative and qualitative approaches . Peacock, Ithaca. both forms of analysis impose artificial structure on the phenomena and, consequently, introduce distortions and biases.
- 32. III. Levantar encuestas Una encuesta es un estudio observacional en el cual el investigador no modifica el entorno ni controla el proceso que está en observación (como sí lo hace en un experimento ). Los datos se obtienen a partir de realizar un conjunto de preguntas normalizadas dirigidas a una muestra representativa o al conjunto total de la población estadística en estudio, formada a menudo por personas, empresas o entes institucionales, con el fin de conocer estados de opinión, características o hechos específicos. Robert Johnson & Patricia Kuby (2005). Estadística elemental, lo esencial (3ª ed) . Thomson
- 33. A mitades del siglo XX la estadística se torna hegemónica en las ciencias sociales El método experimental y el uso de la estadística propio de las ciencias naturales -como la biología, la física y la psicología conductista- no se generaliza en las sociales sino hasta entrado el siglo XX, La encuesta es considerada como sinónimo de investigación social, hasta casi finales del mismo siglo.
- 34. La investigación por encuestas es un instrumento muy valioso, como parte del arsenal de la salud pública. En el proyecto MIGS constituye una parte notable que nos permitirá verificar hipótesis, identificar problemas, generar nuevas hipótesis, indagar redes causales, posibilidades de solución, y otras cosas más. Sin embargo, para que obtenga sentido, los encuestadores deben ayudarnos a incrementar su calidad, comprendiendo el sentido de cada pregunta y asegurándose de indagar la respuesta más correcta según el sentido con que fue elaborada la pregunta.
- 35. Fortalezas de la investigación cuantitativa Permite descubrir relaciones que no son directamente observables. Asimismo, estimar cambios temporales Comparaciones entre grupos Hacer generalizaciones y relaciones causales Predecir riesgos Evaluar experimentos e intervenciones
- 36. Desventajas de la investigación cuantitativa Simplifican y “comprimen” la realidad social debido a su perspectiva abstracta y homogeneizadora. Solo se aplica a fenómenos medibles Producen una visión estática de la realidad Débil para describir perspectivas locales sentidos y significados. Problemas para distinguir entre asociación y causalidad. Difícil comprender el razonamiento estadístico y de la probabilidad Posibilidad de sesgos no previstos, en varias de sus etapas Reduccionismo, superficialidad, cosificación
- 37. Ambos enfoques (cuantitativo y cualitativo) utilizan 5 fases similares: Llevan a cabo observación y evaluación de fenómenos. Establecen suposiciones o ideas acerca de los fenómenos observados. Prueban y demuestran el grado en que las suposiciones o ideas tienen fundamento. Revisan tales suposiciones sobre la base de pruebas o análisis. Proponen nuevas observaciones para esclarecer, modificar fundamentar sus conclusiones, o para generar nuevas investigaciones Grinell , R. M. 1997 . Social work research & evaluation: quantitative and qualitative approaches . Peacock, Ithaca. Both forms of analysis impose artificial structure on the phenomena and, consequently, introduce distortions and biases.
- 38. IV. Algunos tips para el observador Es fundamental para la investigación adoptar una posición de caza respecto al dato (la presa), en el sentido de adecuar la estrategia y utilizar distintas armas entre el arsenal de habilidades y conocimientos que ya poseemos. El sentido común, cuando se ejerce de manera crítica, es una guía para saber como elegir el abordaje según el poseedor de la presa (el dato, la respuesta a nuestras preguntas, el llenado de la encuesta, la realización de una entrevista).
- 39. La presentación de uno mismo es aspecto fundamental, en el sentido de que es todo y nunca neutral. En cada proyecto se debería valorar el formato más conveniente, estratégico. En el MIGS hemos optado por una camiseta o camisa blanca, con logotipos de COLSON y del proyecto. Un gafete con foto de identificación. Se recomienda introducir algún detalle personalizado a la vestimenta, con el objeto de dar una imagen de equipo liberal, universitario, democrático y abierto.
- 40. El abordaje del posible entrevistado es clave. Cada quién debe saber dosificar sus habilidades interactivas para saber como acercarse a un determinado informante. Es una cuestión intuitiva. Con algunos conviene ser serios y formales, mientras que con otros hay que emplear la informalidad y ser capaces de improvisar las primeras palabras (“¡ Qué calor, verdad”, “¿Qué anda haciendo por aquí”?, “¿Vino a consulta?”, “¡Qué larga está la cola¡ ”).
- 41. Hay que saber adecuar la pregunta al encuestado/entrevistado. Elegir sinónimos más técnicos o más campechanos. Conocer previamente la cultura local y sus subculturas es de extrema utilidad. No hay que perder de vista los objetivos, el sentido del proyecto, el abordaje metodológico del cual un instrumento de investigación forma parte. En nuestro caso, indagar los puntos críticos que los pacientes e informantes perciben, las causas que les atribuyen y las sugerencias de solución y otros comentarios que son pertinentes para evaluar el actual modelo de atención y vislumbrar uno nuevo en ISSSTESON.
- 42. Parte importante del sentido común es no perder oportunidades para registrar información. En este sentido, pueden aprovecharse tiempos de espera (por ejemplo, cuando se está a la caza de un paciente de cierto grupo de edad, y tarda en encontrarse), para levantar una o dos encuestas extras, que también incluiremos en la muestra. Hay que tomar en cuenta que la distribución de encuestas por sexo y grupo de edad es con respecto al paciente y no del informante, el cual puede ser otro (como en el caso de una mamá que informa sobre la experiencia de su niño como paciente). Los tiempos de espera también se pueden aprovechar para realizar anotaciones en la libreta, de cosas que nos llamen la atención sobre los servicios de salud y sus pacientes.
- 43. El sentido común debe orillarnos también a comprender que el plan de muestreo es una guía para planear nuestras actividades. Esto quiere decir que si alguno de los días no alcanzamos a cubrir la cuota solicitada regresaremos al día siguiente hasta completarla. Y seguiremos después con el orden secuencial que ya viene en el Plan de Muestreo. No importa sí nos extendemos en el tiempo de levantamiento de cada encuesta (calculada para 10 a 12 minutos) . O en una semana más para el levantamiento total.
- 44. En caso de cualquier duda, no dudar de llamar a cualquiera de los investigadores del proyecto. Nuestro interés fundamental no es cubrir solamente con el requisito de obtener la visión y opinión de los derechohabientes de ISSSTESON, sino de obtener información confiable, de alta calidad técnica, y, especialmente, recopilada por seres humanos que saben que están trabajando con sujetos humanos y adecúan su abordaje según la situación encontrada.
- 45. Docentes Jesús Armando Haro Encinas (Responsable del curso) Médico, maestro en C. Sociales y Doctorado en Antropología, SNI Nivel 1 J. Rubén Calderón Ortíz Médico, con experiencia en epidemiología y salud pública. Lourdes Betina Minjarez Sosa Socióloga, posgrado en Ciencias Sociales. Juan Enrique Ramos Salas Doctor en Estadística Alejandro Sandoval Administrador Público y Maestro en Desarrollo Organizacional. Lucero Aída Juárez Médico, neonatología y pediatría, Posgrado en Ciencias Sociales Ramón Alberto Jorquera Limón Sociólogo, Doctor en Ciencias Sociales Melissa Valenzuela Etnóloga, estudios de Maestría en Desarrollo Manuel Velasco Regulación sanitaria y Servicios de Salud Ricardo Freydig Licenciatura en Administración pública.
Notas del editor
- #14: The culmination of these different influences has caused us to reject the biomedical view of health, and embrace a Biopsychosocial approach to health gives equal credence to biological, psychological, and sociological influences on the individual’s health and well-being, moving from the microscopic level of bacteria and viruses to mental and emotional state of the individual and the influences of both relationship quality with other individuals and wider social pressures and/or supports.