(2011-10-18) Depresion diagnostico y tratamiento en A.P. (ppt)

DEPRESION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ATENCION PRIMARIA Bachir Urga Hamma CS Fuentes Norte Luis Miguel García Paricio CS San Pablo

INTRODUCCION Un individuo enfermo sufre un cambio en su escala de valores. La distimia y la distimia tienen una alta prevalencia mundial, difícil de clasificar. Un síntoma depresivo aislado no es siempre patológico, tristeza no es depresión, dependerá de la duración, intensidad y grado de interferencia en la conducta y la vida cotidiana del individuo.

DIAGNOSTICO De sospecha ¿causa orgánica? ¿inducida por tóxicos? ¿Qué tipo de trastorno padece? Trastorno depresivo mayor (con episodio único, recidivante) Trastorno adaptativo Trastorno depresivo no especificado: TD menor TD breve recidivante TD mixto ansioso-depresivo T disfórico premenstrual Depresión enmascarada Distimia

TDM, trastorno depresivo mayor Tipos: Episodio único Recidivante en remisión parcial Parte de un cuadro bipolar Leve Moderado Grave, con o sin síntomas psicóticos

TDM DSM-IV-AP: debe presentar 5 síntomas, durante no menos de 2 semanas. Estado de ánimo depresivo Anhedonia o pérdida de interés Pérdida o aumento de peso (5% en un mes) Insomnio o hipersomnia Agitación o inhibición psicomotoras Fatiga o pérdida de energía Sentimiento de inutilidad o culpa Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse Pensamiento recurrente de muerte o ideación suicida

TDM CIE-10-AP: Síntomas principales: Estado de ánimo bajo o tristeza Pérdida de interés o anhedonia Astenia o disminución de actividad Síntomas asociados: Trastornos del sueño Alteración del apetito Disminución de la libido Variación circadiana del estado de ánimo Enlentecimiento de movimientos y lenguaje o agitación Dificultades para la concentración Baja autoestima o vivencias de culpa Pesimismo o desesperanza respecto al futuro Pensamientos o actos suicidas

DIAGNOSTICO TDM: tristeza, anhedonia, astenia, más cuatro síntomas añadidos. TDm: un síntoma principal. Trastorno distímico: Síntomas más leves, animo depresivo con 2 o más síntomas, de 2 años de duración, la mayor parte de los días y la mayor parte del día. Si la duración es la de la distimia, pero cumple los criterios de depresión mayor, hablamos de trastorno depresivo mayor crónico. Duelo: ánimo depresivo menor de 2 meses y asociado con la muerte de una persona querida.

ENTREVISTA: Es la base del diagnóstico y parte del tratamiento. Necesitará más de una consulta. El médico debe crear confianza en la relación. Buscar criterios diagnósticos. Preguntar por antecedentes familiares y personales de adicciones, e interrogará sobre factores de riesgo de depresión. Se fijará en la comunicación no verbal. Buscará la colaboración del paciente en el tratamiento. SIEMPRE habrá que EXPLORAR el RIESGO de SUICIDIO.

ENTREVISTA Buscar una depresión enmascarada bajo sintomatología somática, siendo ésta última el motivo de consulta, suele ser una manifestación en forma de patología inespecífica. Descartada la patología orgánica, pensar en una depresión, que puede ocultarse bajo pensamientos autodestructivos, como alcoholismo y otras adicciones, propensión a accidentes, anorexia, bulimia, ludopatía, alt del sueño, hipocondría, pérdida de memoria. Niños y adolescentes, dificultad de aprendizaje. Gente mayor, es frecuente una depresión con síntomas somáticos muy adornados que pueden enmascararla y confundirla con un deterioro cognitivo que simula una demencia. Ante la duda está justificado el tto farmacológico con antidepresivos y valorar la respuesta terapéutica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Primer paso ante sospecha de un tr depresivo, descartar causas orgánicas o por consumo de sustancias, así como un duelo (<2 meses descarta depresión) Clínica desencadenada por estrés psicosocial (problemas laborales, familiares) y no cumple criterios diagnósticos de trastorno depresivo o por ansiedad específicos, estaríamos ante un trastorno adaptativo. Los síntomas depresivos se asocian a veces a síntomas de ansiedad, también hay que hacer diagnóstico diferencial con trastorno de personalidad, esquizofrenia e base residual, trastorno de la alimentación y trastorno por somatización. Así mismo realizar una exploración física completa especialmente en mayores de 55 años, suelen presentar más patología orgánica, en la exploración neurológica buscar posible inicio de la enfermedad de Parkinson. Pueden requerir pruebas de neuroimagen, incluso en ausencia de alteraciones a la exploración física, si son personas de edad avanzada con cambios de estado no explicables.

TRATAMIENTO Hay que establecer la gravedad del cuadro valorando los antecedentes biográficos, otros episodios previos, ingresos psiquiátricos, intentos de suicidio, síntomas psicóticos, alcoholismo u otras adicciones.

TRATAMIENTO Abordaje terapéutico: Hay que buscar lograr la alianza entre el médico y el paciente basada en al confianza. Una vez diagnosticado, explicar al enfermo de forma clara y que el paciente lo entienda. Evaluar la disponibilidad de los miembros de la familia y su posible soporte. Valorar la psicoterapia: hay varios tipos, de apoyo, de contención, cognitivo conductual. Valorar los recursos comunitarios si son asequibles, se recomienda la terapia de contención en el paciente y familiares más próximos.

TRATAMIENTO Farmacológico No usar nunca dosis subterapéuticas, problema muy frecuente en ADT. En atención primaria hay grupos farmacológicos muy definidos, ADT, IRS, Duales. Si hay síntomas ansiosos o de insomnio importantes usaremos BZD, hipnóticos o AD con perfil sedante, Amitriptilina en ADT, Paroxetina o Fluvoxamina en serotoninérgicos y Mirtazapina entre los duales.

SEGUIMIENTO Primer episodio depresivo: tratamiento de continuación mínimo 6 a 9 meses después de la remisión clínica total. Objetivo: evitar la recaída precoz. La retirada del tratamiento debe ser gradual y completarse en 5-8 semanas. Si recidiva(suele darse a las 16-20 semanas), volver a instaurar el tratamiento. En sucesivas recidivas el tratamiento de continuación sería entre 1 y 2 años. A partir de la tercer recidiva se planteará un tto de mantenimiento o profiláctico de por vida.

HABITOS A parte del tto fco/psico, hay que crear unos hábitos que deberá seguir aunque el paciente sienta que ha mejorado: Tener pensamientos positivos. Cuidar la salud física. Mantener horarios estables. Reanudar las responsabilidades de forma lenta y gradual. Aceptarse a uno mismo. No compararse con otras personas a las que considera desfavorecidas. Expresar las emociones. Seguir en todo momento y hasta el final el tto propuesto. Reunirse periódicamente con el terapeuta. Hacer dieta equilibrada. Hacer ejercicio físico.

CRITERIOS DE DERIVACION Paciente con depresión resistente al tratamiento, fracasando 2 AD administrados en dosis y tiempo adecuados Si hay algún TR de personalidad grave asociado o si muestra síntomas psicóticos. Se recomienda el ingreso urgente en caso de riesgo de suicidio o depresiones graves.

TERAPIAS De apoyo De contención Otras: psicoanálisis, cognitivo-conductuales

TERAPIAS Puntos en común de las terapias: Fomentar una relación de confianza entre médico-paciente, establecer una alianza Implicación del paciente con el tratamiento Aumentar la autoestima del paciente Empatizar y comprender, dar un ofrecimiento real de disponibilidad Formación del personal sanitario Plan multidisciplinar de trabajo, entre médico, enfermero y trabajador social Realizar un escucha activa

PSICOFARMACOS Sólo son eficaces en el 50-70% de las depresiones Ningún AD es más eficaz ni más rápido que el resto y no existe ningún predictor de respuesta para elegir un AD

ISRS Son los AD más usados en atención primaria y 2º nivel, no son más efectivos que ADT y son más caros, pero presentan menos efectos 2º, letalidad casi nula por sobredosis, fácil manejo y amplio espectro. Efectos 2º: molestias gástricas, sobre todo las primeras 2-4 semanas, insomnio, disfunción sexual (principal causa de abandono en pacientes jóvenes), riesgo de caídas en ancianos, contraindicadas en niños y adolescentes por aumento de riesgo de comportamiento suicida.

ISRS Manejo: vida media larga 1 / 24h, por la mañana excepto Fluvoxamina por la noche por su efecto sedante. Se da a dosis plenas, se puede dar ½ dosis los 2-3 primeros días. Muy pocos enfermos pueden requerir dosis más altas, en caso de necesitarlo se duplica la dosis, si no surge efecto no merece la pena aumentar más la dosis, porque no produce respuesta, salvo en bulimia y TR obsesivo.

ISRS Rangos terapéuticos: Citalopram 20 mg, Escitalopram 10- 20mg: Cipralex Esertia Fluoxetina 20 mg: Prozac Paroxetina 20 mg: Seroxat Fluvoxamina 50-100mg, Sertralina 50-100 mg,

ADT Mecanismo: Inhibe la recaptación de 5HT (serotonina) y NA (noradrenalina), actúa sobre gran número de receptores de otro tipo, que provocan los efectos adversos. Efectos 2º: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento retención urinaria Sedación hipotensión ortostática mareos, aumento de peso confusión, sobre todo en ancianos

ADT Precauciones: Presentan toxicidad en sobredosis Cuidado con su uso en HBP, glaucoma de ángulo estrecho, Infarto de miocardio. No dar nunca en arritmias cardíacas lentas ni en embarazadas.

ADT Manejo: En general a dosis bajas 25 a 50 mg/día, con aumento progresivo hasta 150 mg/día(dosis terapéuticas mínimas) En la última década se están viendo desplazados por ISRS siguen siendo tto de primera línea en depresiones graves como la depresión mayor, pero no en otros niveles de depresión, en los que los ADT no estarían indicados como tratamiento de inicio. Todos los ADT están “indicados” en la depresión, pero además la Amitriptilina tiene indicación para el dolor crónico neuropático y la enuresis nocturna.

ADT Rangos terapéuticos: Amitriptilina 50-300 mg/24h Tryptizol Imipramina 50-300 mg/24h Clomipramina 75-300 mg/día Nortriptilina 25-100 mg/día Bupropion 150-300mg Zyntabac

NUEVOS AD Mirtazapina: AD con mecanismo diferente, bloquea un adrenorreceptor presináptico y dos postsinápticos serotoninérgicos. Es un AD dual, con escasos efectos 2º, gástricos o sexuales y con propiedades ansiolíticas e hipnóticas. El efecto 2º más importante es el aumento de apetito y de peso. Dosis 30-45 mgr/24h en dosis única nocturna, es seguro en sobredosis y presenta un buen perfil de interacciones.

NUEVOS AD Mirtazapina Rexer Vastat

NUEVOS AD Mianserina: Similar al anterior, no bloquea los receptores serotoninérgicos postsinápticos . Puede tener más efectos secundarios. Presenta un buen perfil de interacciones Dosis única nocturna por su efecto sedante Rango terapéutico es de 60-90 mg/día. Lantanon

NUEVOS AD IRSN: Reboxetina: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Es un fármaco muy activador, Puede mejorar a pacientes que no mejoran con ISRS Es mal tolerado frecuentemente, provocando insomnio, inquietud, temblor o taquicardia Recomendable aumentar la dosis de forma lenta La pauta es de 2 comprimidos de 4 mg/24h repartidos por la mañana y mediodía, hay poca necesidad de aumentar la dosis No suele dar molestias gástricas ni sexuales, tiene pocas interacciones Marcas comerciales: Irenor, Norebox

NUEVOS AD Venlafaxina: Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina Igual que ADT, pero sin efectos 2º anticolinérgicos ni cardíacos Muy bien tolerado es de elección en atención primaria como alternativa a los serotoninérgicos, seguro en sobredosis y tiene buen perfil de interacciones Mejor tolerada la forma retard A dosis bajas (75 mg/24h) se comporta como ISRS, al aumentar la dosis (máx 375mg/24h) se comporta como dual siendo más efectivo Espectro de acción similar a los ISRS Vigilar las cifras de TA en dosis altas(>225 mg/24h). La Duloxetina es de similar efecto de acción y está indicada en depresión, dolor crónico neuropático en el adulto diabético.

NUEVOS AD Venlafaxina: Vandral Dobupal Duloxetina: Cymbalta Xeristar

NUEVOS AD Antagonistas 5HT2: Trazodona: Bloqueador de receptores serotoninérgicos tipo 2 Bastante sedante, provoca hipotensión ortostática, poco frecuente pero grave es el caso de priapismo Se usa como hipnótico a 50-100mg/día y AD a 200-400 mg/día Se usa como alternativa a hipnóticos en pacientes con tendencia a adicción a BZD Nombre comercial Deprax

NUEVOS AD RIMA: Moclobemida: tipo IMAO reversible y selectivo sobre la MAO-A Se denomina RIMA por las siglas inglesas No interacciona de forma peligrosa con la tiramina de los alimentos y bebidas o con otras sustancias adrenérgicas No es necesario adoptar las precauciones típicas de los IMAO Es un AD de buena tolerancia, buen perfil de interacciones y adecuada eficacia antidepresiva si se usan las dosis correctas (600 mg/día mínimo) Su uso está prácticamente abandonado en España.

NUEVOS AD IMAO: Tramilcipromina: Es un IMAO clásico Reservado a psiquiatría Con un uso en abandono en España

MANEJO FARMACOLOGICO Respuesta: La respuesta clínica antidepresiva es a las 2-3 semanas, pero puede tardar hasta 4 ó 5 semanas Si a las 5 semanas no ha habido respuesta, el tratamiento ya no será efectivo Aunque empiece a responder en las 4 primeras semanas tendremos que esperar hasta 8 semanas para poder saber si es efectivo el tratamiento Si los resultados obtenidos son dudosos, se puede aumentar la dosis en el 2º mes La respuesta o mejoría parcial se obtiene en 1-2 meses, la remisión ó mejoría completa tarda 3 meses Antes la causa más frecuente de no respuesta era como con los ADT la infradosificación, actualmente con los nuevos AD es más difícil, excepto con la Venlafaxina que puede llegar a ser efectiva sólo a dosis altas

MANEJO FARMACOLOGICO Cambio de AD: Puede cambiarse un AD por otro de la misma familia, a veces es efectivo, pero lo más razonable es cambiar de familia de AD. Combinaciones de AD: Combinar 2 AD de la misma familia carece de sentido, se combinan con el objeto de conseguir diferentes mecanismos de acción y compensar efectos secundarios. En general se añade al ISRS un sedante de diferente mecanismo de acción y administrado por la noche, la dosis del 2º AD debe ser inferior a la dosis habitual, excepto en la Mirtazapina. Potenciación de AD: Es la combinación de AD con un fármaco que per se no es AD. La más clásica es el litio y la hormona tiroidea, pero éstas son indicaciones del psiquiatra.

MANEJO FARMACOLOGICO Duración del tratamiento: Tratamiento de continuación de un episodio (prevención de recaída): 6 a 12 meses desde que el paciente está eutímico. Tratamiento de mantenimiento de Trastorno depresivo recurrente (prevención de recurrencias ó recidivas) no hay criterios claramente establecidos, faltan estudios controlados a largo plazo. Puede variar entre 1 año y toda la vida. Se debe individualizar cada caso.

MANEJO FARMACOLOGICO Retirada de la medicación: Muchos AD provocan el síndrome de retirada o supresión, el fármaco se debe retirar gradualmente e informar al paciente de los posibles efectos. Los que más síndrome de abstinencia provocan son los ADT, y entre los nuevos la Venlafaxina y algunos ISRS, en especial Paroxetina, por ser el serotoninérgico de corta vida media, por otra parte Fluoxetina y Mirtazapina raramente provocan sdme de retirada. Los síntomas de abstinenciamás frecuentes con los ISRS ó la Venlafaxina consisten en mareos, vértigo, alteracionesen la marcha, temblor, náuseas, ansiedad, irritabilidad, tristeza, ganas de llorar, e incluso ideación suicida. Es importante diferenciar entre un síndrome de retirada y una recaída, algunos síntomas son similares.

Esquema del manejo del paciente en AP

Bibliografía Tratado de Medicina de Familia y comunitaria Vol ICasado Vicente., Calero Muñoz S., Cordón Granados F. et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Vol I SemFYC; 2007; cap 14 Rodríguez Vicente J.M., Caballero Martínez L., Benítez Moreno J.M. et al. Guía de Buena Práctica en Depresión y ansiedad generalizada con presentación de síntomas somáticos. OMC, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Pág: 39-107 Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Concepto, Organización y Práctica Clínica. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2008. Louro González A., Alvarez Ariza M., Carballal Balsa M.C. et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de depresión mental en el adulto. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de sanidad y consumo.

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