2015_04_PEDIATRIA TUBERCULOSIS-PULMONAR.pdf

Niño de 14 años con
dolor torácico y
alteración radiológica
Andrea Bailén y Macarena Reolid
R1 y R2 HGUA
Tutora: Olga Gómez
24 Abril 2015

Caso clínico I
 Varón 14 años acude por dolor torácico de 24 horas de evolución y
sensación de mareo. Infección de vías respiratorias altas la semana previa
y fiebre. Azitromicina 5 días.
 AP: Anemia ferropénica. Vacunación correcta. No RAM conocidas.
 EF: Discreta palidez cutáneo-mucosa. Molestia a la palpación en uniones
condroesternales bilateral.

Caso clínico III
Múltiples micronódulos calcificados de
predominio en hemitórax derecho. El nódulo
de mayor tamaño mide 5 mm y se sitúa en
segmento posterior del lóbulo superior derecho,
asociado a tractos fibrosos
pleuroparenquimatosos residuales.
Adenopatías calcificadas hiliar derecha y
subcarinal. Los hallazgos podrían estar en
relación con secuelas de varicela,
enfermedades granulomatosas.

Diagnóstico diferencial calcificaciones
pulmonares
 Tuberculosis.
 Neumonía varicelosa del adulto.
 Metástasis (Osteosarcoma, condrosarcoma).
 Microlitiasis alveolares.
 Enfermedades inhalatorias.
 Hemangioendotrlioma epiteloide.
 Condromas pulmonares.
 Enfermedades metabólicas.

Caso clínico IV
 Hemograma normal.
 Bioquímica: hierro 26,6, ferritina 9, transferrina 336, saturación hierro 6,33%, alfa-
1-antitripsina 191, ASLO 275, Ig normales, perfil tiroideo normal, VSG 32 mm.
Resto normal.
 Mantoux: induración > 15 mm a las 72 horas.
 Serología: Mycoplasma pneumoniae IgM dudoso e IgG negativo. VIH
negativo.

Caso clínico VI
 Estudio de jugo gástrico + esputo inducido.
- Tinción, cultivo y PCR: negativos.
 IGRA: Positivo.
 Ecografía abdominal: normal.

Caso clínico VIII
 Mantoux induración patológica + alteración radiográfica
 Tratamiento antituberculoso: Rimstar® (Etambutol, isoniacida, pirazinamida
y rifampicina ) durante 2 meses.
 Medicina preventiva. Estudio de contactos: abuela, madre y hermano
Mantoux ausencia induración 72h.
 Control en consulta de Enfermedades Infecciosas Pediátricas.

Tuberculosis (TBC)
 Infección producida por Mycobacterium tuberculosis (MTB).
 Bacilo ácido alcohol resistente (BAAR).
 Transmisión vía respiratoria (inhalación gotitas respiratorias de pacientes
bacilíferos).
 Niños rara vez bacilíferos  no suelen transmitir infección  diagnóstico
infección o enfermedad en niño  adulto cercano con enfermedad
bacilífera.
 A menor edad mayor riesgo de desarrollo enfermedad y formas graves de
la misma.

Epidemiología
 Población pediátrica España: incidencia de enfermedad 5 casos/100.000
niños entre 5-14 años y 13 casos/100.000 niños entre 0-4 años.
 Factores determinantes de endemia: infección VIH y el porcentaje de
inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de TBC.

Estadios de enfermedad
1. Exposición a TBC: contacto reciente y estrecho con adulto bacilífero,
Mantoux ausencia de induración y niño asintomático con radiografía
tórax normal.
2. Infección TBC latente (ITBL): niños asintomático pero Mantoux positivo.
Descartar enfermedad realizando radiografía tórax y TAC pulmonar (< 2
años).
3. Enfermedad tuberculosa: clínica y radiología, analítica,
anatomopatología y/o microbiología sugestiva. Diagnóstico de certeza
con cultivo o PCR positiva para MTB.

Clínica y formas de presentación
 Localización más frecuente en niños: pulmonar, mayor predominio de
formas ganglionares.
Formas intratorácicas Formas extratorácicas TBC diseminada
 TBC parenquimatosa
(neumonía, caverna)
 TBC ganglionar
 Formas mixtas
 Otras: derrame
pleural, formas
miliares
 Meningoencefalitis
 Adenitis
 Intestinal
 Osteoarticular
 Genitourinaria
 Lactantes y niños
pequeños
 Elevada
morbimortalidad
 Clínica insidiosa
 50% Mantoux
ausencia induración

Diagnóstico I
 Anamnesis:
 Buscar foco
 Vacunación BCG y fecha
 Mantoux previo, fecha de realización y resultado
 Existencia previa de cuadro febril, adenopatías, síntomas constitucionales
 Analítica general: inespecífica. Anemia, leucocitosis y VSG elevada.
Estudio función hepática previo inicio tratamiento.
 Radiografía tórax: no hay patrón característico.

Diagnóstico II
 Prueba de la tuberculina (Mantoux)
- Prueba de elección diagnóstico ITBL.
- Desarrollo de inmunidad celular frente a MTB.
- Necesarias de 2 a 6 semanas tras infección para positivización.
- Lectura a las 72 horas de la administración. Medición induración:
diámetro máximo transversal al eje mayor del antebrazo.
- Positividad = infección. Necesidad de pruebas complementarias para
descartar enfermedad activa.

Diagnóstico III
Con induración > 5 mm Con induración de > 10 mm
• Niños en contacto íntimo con el caso índice
o sospechoso de TBC
• Niños sospechosos de enfermedad TBC
clínica o radiológica
• Niños en situaciones de inmunodepresión o
infección por VIH
• Niños con conversión Mantoux previamente
negativo
• Cualquier otro caso: incluido niño
inmigrante, viajero y cribado de niños sanos

Diagnóstico IV
 IGRA (T-cell Interferon-gamma Release Assays)
 Detección de la producción de IFN-γ por las células T al contactar con
antígenos secretados por bacilos de MTB.
 Mayor especificidad que Mantoux. Elevada sensibilidad y especificidad para
diagnóstico de ITBL.
 Resultados no alterados por vacunación BCG. No efecto booster.
 Periodo ventana 4-7 semanas.
 ¿Cuándo?
- Pacientes con Mantoux negativo y factores de riesgo de infección TB.
- Mantoux positivo sin factores de riesgo de infección TB.
- Pacientes que hayan recibido vacunación con BCG.

Diagnóstico V
 TAC tórax: más sensible que la radiografía para las adenopatías.
 Microbiología:
 Muestras: estudio jugo gástrico + esputo inducido (mayor rendimiento).
 Laboratorio: baciloscopia o visión directa de BAAR mediante tinción de Ziehl-
Neelsen. Cultivo en medios sólidos o líquidos.
 PCR: En jugo y esputo. Elevada sensibilidad y especificidad. Rápido.
 Anatomía patológica: granulomas caseificantes y necrotizantes, con
células gigantes.
 ADA: su elevación es orientativa de TBC. Se realiza en líquidos orgánicos.

Profilaxis y tratamiento I
 Profilaxis primaria o post-exposición: niño en contacto con adulto
enfermo y Mantoux con ausencia de induración.
 Isoniacida (H) 2 meses.
 Exposición conocida a cepa resistente: Rifampicina (R) 2 meses.
 Terminada profilaxis, repetir Mantoux. Si ausencia de induración, suspender
tratamiento. Si induración positiva, paciente infectado, nueva radiografía.
 Profilaxis secundaria: en niños con ITBL para evitar desarrollo de
enfermedad.
 Isoniacida 6-9 meses.
 Intolerancia o TBC resistente: rifampicina 6 meses.

Profilaxis y tratamiento II
 Tratamiento de la enfermedad TBC: primera fase de inducción o
bactericida (2m) y segunda fase de mantenimiento (4m).
 Pauta en TBC pulmonar y formas adenopáticas: I + R + PZN + E 2 meses, seguido
de 4 meses de I+R
 Pauta en TBC extrapulmonar: dado que la TBC pulmonar es la forma más
frecuente de TBC, son escasos los ensayos clínico que evalúen el tratamiento
de otras formas.
 Corticoides: en algunas formas durante fases iniciales.

Discusión
 Niño 14 años infección respiratoria + microcalcificaciones radiografía +
Mantoux induración >15 mm + IGRA positivo
 Diagnóstico diferencial:
 Infección TBC latente + alteración radiológica secundaria a enfermedad
tuberculosa pasada.
 Infección TBC latente + alteración radiológica secundaria a otra patología
 Reactivación TBC.
 Primoinfección TBC + alteración radiológica secundaria a otra patología.
 ¿Por qué decidimos tratar?

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