(2017-04-25) Sesión fluidoterapia (DOC)
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Este documento describe la fluidoterapia intravenosa, incluyendo la distribución de líquidos en el cuerpo, el balance hídrico diario y las necesidades básicas de agua. Explica los objetivos de la fluidoterapia, las indicaciones para su uso, y los tipos principales de fluidos intravenosos como las soluciones cristaloides y coloides. También incluye protocolos de fluidoterapia para diversas urgencias y emergencias médicas.
(2017-04-25) Sesión fluidoterapia (DOC)
- 1. Fluidoterapia Marta Rocca Jiménez Helena Salanova Serrablo 25 de abril 2017
- 2. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN.………………………………………………………….……………………….……….... 1-4 1.1. Distribución de líquidos corporales …………………………………………………………..…1-3 1.2. Balance hídrico diario……………………………..………………………………..………….……..4-5 1.3. Necesidades básicas diarias de agua………………………………………….………….………..5 2. FLUIDOTERAPIA….…………………………………………………………………………………………….6-15 2.1. Objetivos…………………………………………………………………………………………….…………..6 2.2. Indicaciones……………………………………………………………………………….……………………7 2.3. Tipos de fluidos para la administración endovenosa…………………….…………….8-12 2.3.1. Soluciones cristaloides 2.3.2. Soluciones coloides 2.4. Complicaciones………………………………………………………………………………..……………13 2.5. Normas generales para el uso de fluidoterapia IV……………………….……………13-15 3. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………….16 4. PROTOCOLOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERENCIAS………………….17-22 4.1. Urgencias diabéticas………………………………………………………………………………..17-20 4.1.1. Cetoacidosis diabética 4.1.2. Situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica 4.1.3. Hipoglucemia 4.2. Shock hipovolémico………………………………………………..…………………………………….21 4.3. Hemorragia digestiva alta…………………………………………………………………………21-22 4.4. Gastroenteritis aguda…………………………………………………………………………………...22 4.5. Accidente cerebrovascular…………………………………………………………………………….22
- 3. 1 1. INTRODUCCIÓN La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más utilizadas en el ámbito hospitalario. Constituye un arsenal terapéutico de vital importancia, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básico. El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de administración adecuados para cada circunstancia. 1.1. DISTRIBUCIÓN DE LÍQUIDOS CORPORLES En condiciones normales el agua corporal total supone un 60% del peso corporal. Esta agua se divide en dos grandes compartimentos, el intracelular y el extracelular. El líquido intracelular (LIC) es el que está dentro de las células y representa el 60% del agua corporal. El líquido extracelular (LEC) es el que está fuera de las células. Representa el 40% del agua corporal. Se divide en subcompartimentos: o El plasma: es el líquido contenido en los vasos y las cavidades cardíacas. Es la porción líquida de la sangre. Representa el 5% del agua corporal. o El líquido intersticial: líquido que rodea las células. Incluye también la linfa (líquido intersticial que ha penetrado en los vasos linfáticos) y los líquidos del tejido conectivo denso y hueso. Es el 15% del agua corporal. o El líquido transcelular: son las secreciones digestivas y urinarias, los líquidos contenidos en membranas serosas (sinovial, cefalorraquídeo, endolinfa, perilinfa, líquido peritoneal, pleural, pericardial) y los líquidos intraoculares. Representan un pequeño porcentaje del agua corporal. Imagen 1. Líquidos corporales.
- 4. 2 Imagen2. Distribucióndel agua corporal total en el cuerpo humano. *IC=Intracelular, EC=extracelular, IN=intersticial, IV=intravenoso (plasma). El volumen de agua total varía de forma fisiológica entre individuos debido a: La edad: a menor edad, mayor es la proporción de agua total en el organismo. Sexo: el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo menor en el sexo femenino, debido a la mayor proporción de tejido adiposo. Constitución: a mayor proporción de tejido adiposo, menor proporción de agua. Imagen3. Distribucióndel agua corporal según el sexoy laedad. Agua corporal total Extracelular Plasma Líquido intersticial Líquido transcelular Intracelular
- 5. 3 La distribución de agua en el cuerpo está determinada fundamental por la osmolaridad plasmática. La osmolaridad plasmática corresponde a la concentración en plasma de moléculas osmóticamente activas, es decir, con capacidad de ejercer presión osmótica (presión necesaria para detener el flujo de agua a través de una membrana semipermeable). Las membranas celulares son permeables completamente al agua. Esto permite la redistribución de agua entre un compartimento y otro para mantener el equilibrio osmótico entre ellos. Cuando la osmolaridad de un compartimiento disminuye, el agua se desplaza al compartimiento de mayor osmolaridad, para igualar las diferencias de osmolaridad. Imagen 4. Osmosis Debe mantenerse un equilibrio osmótico entre los compartimentos intracelulares y extracelulares. Es decir, la osmolaridad extracelular, que depende del sodio principalmente, y en menor medida de la urea y glucosa tiene que ser equivalente a la osmolaridad intracelular, que depende del potasio. Compartimento extracelular Compartimento intracelular Na+ (mEq/l) 135-145 9-11 K+(mEq/l) 3,5-5 145-155 Ca2+(mEq/l) 9-11 Mg2+(mEq/l) 1-2 38-42 Cl- (mEq/l) 98-106 9-11 HCO3 -(mEq/l) 22-26 9-11 Fosfato y sulfato 2-5 145-155 Aniones orgánicos 3-6 Proteínas 15-20 38-42 Tabla 1. Composición de los líquidos del organismo.
- 6. 4 1.2. BALANCE HÍDRICO DIARIO La osmolaridad plasmática oscila entre 275-290 mosml/kg. Las situaciones de hipo o hiperosmolaridad pueden tener repercusiones neurológicas graves e incluso la muerte, para prevenir esto, la osmolaridad plasmática se mantiene en un estrecho margen debido a adecuadas variaciones de la entrada y salida de agua del organismo. El agua que ingresa en el cuerpo es unos 2.500 ml/d y lo hace a través de dos fuentes principales: La ingestión de líquidos o agua del alimento, que suponen alrededor de 2.200 ml/d de líquidos corporales. La síntesis corporal como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, en una cantidad de 300 ml/d. La salida se produce principalmente por los sistemas digestivo, urinario, sudor (pérdidas sensibles), y por el sistema respiratorio y la piel (pérdidas insensibles). Pérdida insensible de agua: la que se pierde por evaporación de las vías respiratorias y difusión a partir de la piel, lo que supone unos 700 ml al día. Pérdida de agua por el sudor: es muy variable dependiendo de la actividad física y de la temperatura ambiental. El volumen de sudor es de unos 1-2 l/día, pudiendo aumentar hasta 1-2l/h en ejercicio máximo. Pérdida de agua por las heces: se pierden alrededor de 100 ml/día en condiciones normales, pudiendo alcanzar cifras muy elevadas en caso de diarrea. Pérdida de agua por los riñones: el resto del agua perdida se excreta en la orina por los riñones. Son la vía fundamental de eliminación de agua, abarcando entre 1-2 mL/Kg/ h en condiciones normales. Imagen 5. Balance hídrico en 24 horas.
- 7. 5 Para regular la ganancia y la pérdida de agua tenemos varios mecanismos de control gobernados por osmorreceptores hipotalámicos. El aumento de la osmolaridad plasmática estimula la sed y la liberación de la hormono antidiurética (ADH), mientras que el descenso de la osmolaridad plasmática actúa en sentido inverso. El riñón es muy sensible a los descensos de volumen intravascular, respondiendo rápidamente con la retención de sodio y agua. Imagen6. Mecanismosde regulaciónde la volemiay osmolaridadplasmática 1.3. NECESIDADES BÁSICAS DIARIAS DE AGUA Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metabólica. Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocaloría consumida. La tasa metabólica está relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000 kcal/ m2/ día. En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1, que está basada en la relación peso corporal/ tasa metabólica: Peso Corporal Líquido mL/Kg/h Entre 0-10 Kg 4 Entre 11-20 Kg 2 Más de 1 Kg 1 Tabla 2. Estimación de las necesidades básicas diarias de agua. En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se derebrían administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con adultos esta fórmula se podría resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg más 1 mL/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20. Osmolaridad plasmáticay Volemia Acciónsobre el SNC Sed Ingestade líquidos Liberaciónde ADH Reabsorciónde agua enel túbulo renal.
- 8. 6 2. FLUIDOTERAPIA La fluidoterapia es la parte de la terapia médica encargada de mantener o restaurar el equilibrio hidroelectrolítico y la volemia para la adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos, utilizando la vía intravenosa. Es un tratamiento habitual en el medio hospitalario y muy utilizado en los servicios de urgencias; sin embargo, no es frecuente el conocimiento de las ventajas e inconvenientes que los distintos tipos de soluciones intravenosas presentan en diversas situaciones clínicas. 2.1. OBJETIVOS En el momento de indicar tratamiento con fluidos, hay que tener en cuenta cuál es su objetivo: ¿Para restablecer pérdidas? ¿Por dieta absoluta? ¿Para mantener la vía permeable? La fluidoterapia tiene cuatro objetivos principales. Reponer las pérdidas de líquido y electrolitos previas al ingreso del paciente. Este es el objetivo fundamental del médico de urgencias. Aportar las necesidades mínimas diarias de agua y electrolitos que se eliminan por la piel, los pulmones, el aparato digestivo y el riñón. El balance necesario para mantener el equilibrio hidroelectrolítico es de 30-35 ml/kg/día de agua (2000-2500 ml/24 horas), 1-2 mEq/kg/día de sodio y 0.5 mEq/kg/día de potasio. Compensar las pérdidas anormales de líquido que se producen durante la estancia hospitalaria, detectables por la vigilancia clínica y la hoja de balance. Realizar una nutrición adecuada que incluya las necesidades calóricas en forma de hidratos de carbono, grasas, aminoácidos y vitaminas. Las necesidades mínimas para inhibir el catabolismo endógeno son de 1000calorías/día en el adulto sano en reposo, de las que 20% deben proceder de los hidratos de carbono.
- 9. 7 2.2. INDICACIONES Son todas aquellas situaciones en las que existe ausencia de la ingesta vía oral o enteral, alteración de la volemia o del equilibrio hidroelectrolítico. Ayuno mayor a 24-48 horas: dieta absoluta, intolerancia oral completa Situaciones en las que existe disminución de la ingesta: disfagia, postoperatorios… Depleción del líquido extracelular: o Pérdidas digestivas: vómitos, diarrea, fístula entero-cutánea, débito elevado por zona nasogástrica... o Tercer espacio: íleo paralítico, edemas… o Pérdidas renales: tubulopatías, poliuria osmótica, diabetes insípida… Depleción salina: por diuréticos, nefropatías (pérdida de sal), pérdidas digestivas, insuficiencia adrenal aguda. Depleción hídrica por aumento de las pérdidas: sudoración excesiva, diabetes insípida, taquipnea en ventilación mecánica. Trastornos hidroelectrolíticos. Cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar. Insuficiencia renal aguda. Acidosis o alcalosis metabólica. Shock hipovolémico o Hemorrágico o No hemorrágico: quemaduras, deshidratación, 3º espacio Shock distributivo: séptico, anafiláctico, neurogénico Shock obstructivo. Administración urgente de algunos fármacos por vía intravenosa.
- 10. 8 2.3. TIPOS DE FLUIDOS PARA LA ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA Tabla 2. Fluidos intravenosos disponibles Desarrollaremos el manejo de las soluciones cristaloides más utilizadas, ya que la nutrición parenteral se aplica, habitualmente, fuera del contexto de la medicina de urgencias y emergencias y se ha demostrado que en pacientes con traumatismos graves, quemados o posquirúrgicos, la reanimación con coloides no es superior a la realizada con cristaloides en cuanto a la disminución de la mortalidad, incluso existe un incremento de esta cuando se utilizan hidroxietilalmidones. Por ello, y debido a que los coloides son considerablemente más caros, su uso en la práctica clínica ya no está justificado. 2.3.1. Soluciones cristaloides Son soluciones que contienen agua, electrolitos y /o azucares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma. Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía. Su capacidad de expandir volumen está relacionada directamente con las concentraciones de sodio El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda una media de 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Los diferentes tipos de soluciones cristaloides según su tonicidad: Soluciones Hipotónicas: útiles en situaciones de pérdida de agua (aporte de agua libre exenta de glucosa), producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento intracelular. Fluidos intravenosos Soluciones cristaloides •Hipotónicas •Isotónicas •Hipertónicas •Alcalinizantes •Acidificantes Soluciones coloides •Albúmina •Dextranos •Hidroxietilalmidones •Gelatina •Manitol Soluciones de nutrición parenteral •Hidratosde Carbono •Aminoácidos •Lípidos
- 11. 9 o Hiposalino 0’45% Útil en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar diabético con hipernatremia y/o HTA. La velocidad de perfusión no debe sobrepasar los 1000 ml/h, y la dosis máxima diaria no debe superar como norma general los 2000 ml. Soluciones Isoosmóticas: útiles cuando existen deficiencias tanto de agua como de electrolítos. Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular ya que a la hora, permanece solo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. o Solución fisiológica al 0’9% Es la sustancia cristaloide estándar. Aporta la misma cantidad de sodio y agua que el plasma pero con un 50% más de Cloro que lo que hay en plasma. Por ello, es útil en casos de pérdidas de cloro. Está indicada en alcalosis hipoclorémicas, hipocloremia (vómitos y quemaduras extensas), hipovolemia, shock hipovolémico, shock distributivo, deshidratación e hiponatremia. Como norma se debe infundir 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicas. La velocidad de administración puede ser de hasta 150-300ml/h. Por su alto contenido en sodio y cloro, en exceso, puede producir edemas y acidosis hiperclorémicas. Precaución en cardiópatas e hipertensos. o Solución Ringer: Solución electrolítica en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio. Su indicación fundamental es la reposición del déficit del espacio extracelular (perdidas hidroelectrolíticas, hipovolemia, deshidratación hipernatrémica) o como mantenimiento. o Solución de Ringer-lactato o de Hartmann Tiene la misma composición que la solución de Ringer más lactato. Indicado en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica ya que el lactato es transformado en bicarbonato en el hígado. La presencia de hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño
- 12. 10 cerebral, por lo que se debe usar con precaución en estos casos. No debe utilizarse en el TCE con hipertensión intracraneal o con posibilidades de desarrollar edema cerebral. En la acidosis láctica no es muy recomendable, ya que dificulta la interpretación del ácido láctico (parámetro utilizado en la monitorización de la evolución del shock). o Solución Glucosada al 5% Contiene 50g de glucosa/l; cada litro de esta solución aporta solamente 200kcal. Útil para mantenimiento de vía venosa, deshidratación hipertónica (ausencia de ingesta de líquidos, sudoración intensa, evaporación) y para proporcionar energía durante un período corto tiempo. La dosis máxima de glucosa recomendada es de 0,5 g/kg/h (35g para un paciente de 70 kg), que equivale a 700 ml/h de esta solución. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. o Solución Glucosalina (50 gr/L glucosa) Útil en la deshidratación hipertónica en niños. Soluciones hipertónicas: útiles en el tratamiento de la hiponatremia sintomática grave y en el shock hipovolémico. o Solución salina hipertónica al 7,5%: Indicada en Shock con traumatismo craneoencefálico grave (Glasgow 9) y en la hipertensión intracraneal refractaria al manitol. La dosis recomendada en el adulto es de 4 ml/kg en bolo intravenoso único en 2-5 minutos. Solo en determinadas circunstancias puede repetirse la dosis. o Suero glucosado al 10%, 20 y 40% El suero glucosado al 10% contiene 100 g de glucosa/l que equivale a un aporte de 400 Kcal. El de 20% contiene 200 g de glucosa/l, que equivale a un aporte de 800 kcal y el de 40% contiene 400 g de glucosa/l que equivale a un aporte de 1600 Kcal. Las indicaciones terapéuticas son similares a las del suero glucosado al 5%. Demás el suero glucosado al 20% tiene una indicación fundamental, la insuficiencia renal con oliguria (situación que requiera un máximo aporte calórico con el mínimo aporte de líquidos).
- 13. 11 La dosis máxima de glucosa recomendada es la misma que en el suero glucosado al 5% (0,5 g/kg/h), pero al contener más concentración de glucosa, la cantidad máxima de este tipo de solución para un paciente de 70 kg es de 350 ml/h con el de 10%, 175 ml/h con el de 20% y 90 ml/h con el de 40%. Cuando se administre este suero a pacientes diabéticos debe añadirse en el suero 1 Ul de insulina rápida por cada 4g de glucosa. Soluciones alcalinizantes: útiles en situaciones de acidosis metabólica. o Solución de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4%), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda. o Solución de bicarbonato 1/6 Molar (1.4%) con osmolaridad semejante a la del plasma. Imagen 7. Características generales del bicarbonato. Soluciones acidificantes: útiles en situaciones de alcalosis hipoclorémicas. o Cloruro amónico 1/6M En el hígado el amonio se convierte en urea, proceso en el que se generan protones. La corrección debe realizarse lentamente (infusión de 150mL/h máximo) para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Está contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o hepática.
- 14. 12 2.3.2. Soluciones coloides Son soluciones que contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático. Son agentes expansores plasmáticos con efecto antitrombótico (mejoran el flujo sanguíneo favoreciendo la perfusión tisular). Su vida media intravascular de 3 a 6 horas. Indicaciones en shock hemorrágico, hipoalbuminemia intensa o pérdidas grandes de proteínas como en las quemaduras. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloides. Existen coloides naturales y artificiales. Coloides naturales: derivados de la sangre. Útiles en la hipoproteinemia grave y tras paracentesis evacuadora. o Albúmina o Dextranos Coloides artificiales: expansores plasmáticos, permanecen horas en la circulación sanguínea, restaurando durante ese tiempo la volemia. Son preparados menos alergizantes que los coloides naturales. o Hidroxietilalmidon o Derivados de la gelatina o Manitol
- 15. 13 2.4. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA Según su origen se distinguen dos tipos: Complicaciones derivadas del volumen perfundido Complicaciones derivadas de la técnica Insuficiencia cardíaca Flebitis Edema agudo de pulmón Hematomas Edema cutáneo Extravasación Edema cerebral Embolismo gaseosos Edema gastrointestinal Punción arterial Tabla 3. Complicaciones de la fluidoterapia 2.5. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV No existe un protocolo general para la administración de fluidoterapia. Se debe individualizar en función de las características del paciente y el cuadro clínico. Indicación del volumen y tipo de soluciones. Se realizará tras la valoración de diversos aspectos: o Estimación de las necesidades básicas diarias de agua, electrolitos y glucosa. o Estimación de las pérdidas de agua y electrolitos (vómitos, diarreas, SNG, ostomías…). Añadir con la fluidoterapia que más se asemeje a las pérdidas. o Considerar patologías asociadas (Insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática), ajustando especialmente el volumen para evitar la sobrecarga. o Selección del fluido a administrar y la velocidad de reposición. Monitorización. El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la aparición de signos de hiperhidratación y el exceso de electrolítos. La monitorización se puede realizar mediante los signos clínicos, los parámetros de laboratorio y la monitorización invasiva.
- 16. 14 o Signos clínicos: Hay que evaluar al paciente cada 2 horas. Frecuencia cardíaca: La taquicardia es un signo precoz de hipovolemia. Presión arterial: la disminución de la presión del pulso es otro de los signos precoces de hipovolemia. La hipotensión ortostática aparece cuando se ha perdido un 20-25% de la volemia, y la hipotensión arterial en decúbito supino cuando se pierde al menos un 30% del volumen circulante. Otros signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, presencia de pliegue cutáneo, disminución/ausencia de pulsos distales y sed. Temperatura: una disminución de la temperatura indica hipoperfusión tisular. Estado de alerta Signos de hipervolemia: ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares, aparición de tercer ruido cardíaco y edemas. Diuresis o Datos de laboratorio Función renal: urea y creatinina Indican si el aporte es adecuado o no. Iones: sodio, potasio, cloro y magnesio para asegurar un tratamiento adecuado y evitar la iatrogenia. Gasometría arterial: útil para valorar el lactato y la saturación de oxígeno. Relación BUN (nitrógeno ureico)/creatinina sérica (marcador de hidratación del individuo): < 15 equivale a hidratación suficiente mientras que índices > 20 indican bajo volumen intravascular. Osmolaridad plasmática: indicada solo en determinados casos de deshidratación (diabetes insípida) o Monitorización invasiva (parámetros hemodinámicos): los más utilizados son:
- 17. 15 Presión venosa central (PVC): Es el parámetro más fácil de obtener. Expresa el grado de repleción del sistema venoso e informa sobre la relación entre el volumen que ingresa en el corazón y la efectividad con que este lo eyecta.
- 18. 16 3. BIBLIOGRAFÍA Sánchez Windt R, Partida Muñoz M. Fluidoterapia y principios de nutrición. En: Aguilar Rodríguez F, et al, editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 7º ed. España: MSD; 2016. p. 941-962. Cordero Torres JA, Castro Villamor MA. Accidentes, intoxicaciones, situaciones de Urgencias y Emergencias. Sueroterapia. En: SemFYC ediciones. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria.2º ed. España; 2012. p. 1611-1612. Jimenez Murillo L, Montero Perez FJ. Fluidoterapia en Urgencias. En: Elsevier editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y protocolos de actuación. 4º ed. España; 2009.p. 970-975.
- 19. 17 4. ANEXOS: PROTOCOLOS 4.1.URGENCIAS DIABÉTICAS 4.1.1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Criterios diagnósticos - Hiperglucemia 300-600 mg/dl - Acidosis metabólica con anión GAP aumentado - Cetonemia y Cetonuria intensas Objetivos del tratamiento - Corregir el trastorno hidroeléctrico mediante reposición de líquidos e iones - Corregir el trastorno metabólico mediante reposición de insulina - Tratar los factores desencadenantes: infección, traumatismo, error en administración de insulina,… Tratamiento a) Fluidoterapia: - Objetivo: Corregir hipovolemia y trastornos hidroeléctricos (antes de la administración de la insulina). - Déficit promedio de líquidos: 50-100 ml/kg de peso (5-10% peso corporal). - Fluído de elección: S.Fisiológico 0.9% (Salino 0.9%).Excepto si: Shock o hipotensión Coloides Osmolaridad >340 mOsm/litro o Na >145 mEq S.Salino hipotónico 0.45% ( hiposalino). Glucemia < 300 mg/dl S.Glucosado 5% - Protocolo de Fluidoterapia: Ritmo de perfusión (Aprox. 6 l en 12 h) o Primeros 30 minutos: 1000 ml o Primera hora 1000 ml o 4 horas siguientes: 500 ml/ hora o 8 horas siguientes: 250 ml/ hora o Posteriormente 500 ml/ 4-6 horas
- 20. 18 Durante la perfusión de volumen debe monitorizarse glucemia, electrolitos, osmolaridad, diuresis, PVC, nivel de alerta, signos de sobrecarga de volumen (crepitantes basales, ingurgitación yugular,…). Pasar a S Glucosado al 5% cuando glucemias < 300 ml/dl, utilizando hiposalino o coloides en situaciones anteriormente mencionadas. b) Insulinoterapia: - Objetivo: corrección de la acidosis (más lenta que la de la glucemia). - Insulina rápida vía IV Bolo inicial 10 UI vía IV (opcional) 0,1 UI / Kg / hora (6 – 8 UI / hora). Para ello: 50 UI Insulina rápida en 250 cc. S.F. a 10 gotas / minutos. Con dicha pauta se obtienen descensos de glucemia de 60 – 80 mg / hora Cuando glucemia < 300, diluir 6 – 8 UI en 500 cc. S. Glucosado / 5 % / 4 – 6 horas c) Potasio - Perfusión: de K: 10 – 30 mEq / hora sólo si: K < 6 mEq / litro Diuresis > 40 ml / hora Monitorización EKG ¡¡OJO!! NUNCA EN BOLO, NUNCA A VELOCIDADES > 20 mEq / hora NI DILUCIONES > 60 mEq / litro d) Bicarbonato - Uso controvertido (la acidosis se corrige con aporte de Insulina) - Usar Bicarbonato a dosis de 50 – 100 mEq / litro en 1 – 2 horas (objetivo pH > 7,2) sólo si: pH < 7,1 pH < 7,2 + Hipotensión severa, coma profundo, fallo ventricular izquierdo o cambios en electrocardiograma CO3H < 9 mEq
- 21. 19 4.1.2. COMA HIPEROSMOLAR Criterios diagnósticos: - Hiperglucemia > 600 mg / dl - ↑ Osmolaridad > 350 mOsm / litro - Deshidratación intensa - Ausencia de cetoacidosis (pH > 7,20) - Alteración variable del nivel de conciencia (confusión a coma). Objetivos del tratamiento: - Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante adecuada reposición de líquidos e iones (deshidratación mayor que en CAD) - Corregir el trastorno metabólico mediante la administración de Insulina (la normalización de la glucemia NO es el primer objetivo terapéutico). - Tratar los factores desencadenantes: infecciones (50 %). ACV, IAM, pancreatitis, interacción de fármacos, etc. - Prevenir las complicaciones secundarias más frecuentes: TEP, CID, Shock Tratamiento a) Fluidoterapia Objetivo: Corregir la intensa deshidratación y debe iniciarse antes de la administración de insulina. Déficit promedio de líquidos 150-200 ml/kg de peso. - Fluído de elección o S.hiposalino 0.45 % si Na >145 mEq/litro Normotensión o S fisiológico 0,9% si: Na < 145 mEq/litro Hipotensión o S Glucosalino si Glucemias < 250 mg/dl (independientemente de Na y TA) o Evitar coloides puesaumentan la viscosidad sanguínea.
- 22. 20 Protocolo de fluidoterapia o Primeras 2 horas: 1000 ml/hora o 10 horas siguientes: 500 ml/ hora o 12 horas siguientes 250 ml/hora o Aproximadamente, 10 litros en 24 horas. o Por su mayor incidencia en ancianos, cardiópatas, nefropatías, vigilar el rítmo de perfusión y monitorizar. b) Insulinoterapia Protocolo similar a CAD pero No administrar bolo inicial. 0,1 UI / Kg / hora (6 – 8 UI / hora). Para ello: 50 UI Insulina rápida en 250 cc. S.F. a 10 gotas / minutos. Cuando glucemia < 300, pautar dilución de S.Glucosalino según necesidades. c) Potasio Necesita menos requerimientos de K. Administración de 20 mEq / litro las primeras 2 horas sólo si normo o hipopotasemia y posteriormente 60 – 100 mEq / 24 horas según función renal. d) Bicarbonato No suele ser utilizado. Sólo utilizar si: pH < 7,2 + Acidosis Láctica Shock establecido e) Heparina bajo peso molecular: Profilaxis fenómenos tromboembólicos. 4.1.3. HIPOGLUCEMIA Es la urgencia metabólica más frecuente Criterios diagnósticos - Signos y síntomas compatibles con hipoglucemia - Glucemia < 50 mg / dl - Desaparición de la clínica al corregir glucemia Clínica:
- 23. 21 - Síntomas Adrenérgicos: Palpitaciones, taquicardia, ansiedad, temblor, sudoración , hambre, etc. - Síntomas Centrales por Neuroglucopenia: Cefalea, confusión, irritabilidad, bradipsiquia, letargia, convulsiones, coma. Tratamiento - Glucosa Hipertónica IV: 50 ml de glucosa al 50 % en 5 minutos. Si no hay respuesta: - Glucagón 1 mg IM o Hidrocortisona 100 mg IV o Adrenalina s.c. 1 mg al 1/1.000 ¡OJO! Diabéticos pueden presentar clínica de hipoglucemia con cifras normales para población sana (70 – 80 mg / dl). 4.2. SHOCK HIPOVOLÉMICO (Hemorrágico, No Hemorrágico) Soporte vital: A – B – C y monitorización hemodinámica a) Fluidoterapia: No utilizar soluciones hipotónicas por favorecer incremento del volumen extravascular. Canalizar 2 vías periféricas - Iniciar perfusión con cristaloides (SF o RL): 500 ml SF en 20 minutos - Valorar respuesta hemodinámica (TA, FC, PVC, Diuresis) o Si mejoría TA con ↑ PVC < 3 mm Hg: continuar perfusión o Si no mejoría hemodinámica y ↑ PVC > 5 mm Hg: suspender perfusión o Si no respuesta a cristaloides, iniciar COLOIDES (ALBÚMINA, HEMOCE) - Fármacos vasoactivos si se precisa (DOPAMINA, DOBUTAMINA: Vía Central) - Sangre si Hematocrito < 30 % - En politraumatizados carga inicial 1.000 – 2.000 ml cristaloides 4.3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (H.D.A.) Criterios de gravedad - PAS < 100 mm Hg - FC > 100 lpm - Diuresis horaria < 40 ml / hora - Hipotensión ortostática - Hipoperfusión periférica (frialdad, cianosis) Cálculo estimado de pérdidas
- 24. 22 - Un descenso del Hto. 3 – 4 puntos = pérdida 500 ml. Reposición de la volemia a) H.D.A. LEVE (no criterios de gravedad) Soluciones cristaloides: RINGER LACTATO o S.F. 0,9 % a un ritmo de Perfusión: 1.000 – 2.000 ml / hora. Precaución en Insuficiencia Cardíaca, Renal o Hepática - No utilizar Soluciones Hipotónicas (S. Glucosado 5 %) - Sangre si Hto. < 30 % - Endoscopia digestiva urgente – preferente. b) H.D.A. GRAVE (Criterios de gravedad) - Cristaloides + Coloides. - Sangre si Hto. < 30 %. Por cada unidad de sangre: ↑ Hto. 3 – 4 % y ↑ Hb 1 gr / dl - Transfusión de plaquetas si < 50.000 Signos de reposición eficaz de la volemia - No taquicardia ni Hipotensión - ↑ PVC (evitar PVC > 10 cm de H2O en varices esofágicas) - Diuresis horaria > 40 ml / hora -No signos de hipoperfusión tisular Endoscopia digestiva: diferir si inestabilidad hemodinámica. 4.4. GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) - Pauta de fluidos: Requerimientos diarios + pérdidas estimadas - 2.000 – 3.000 cc S. Glucosalino + 40 mEq ClK + pérdidas ó - 1.500 cc S. Fisiológico 0,9 % + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq ClK + Pérdidas 4.5. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) - Pauta de fluidos: NO utilizar S. Glucosado 5 % (Por su baja Osmolaridad → ↑ Edema Cerebral → ↑Déficit neurológico). - Utilizar preferentemente S. Fisiológico 0,9 % (o Glucosalino) - Mantener cifras TA discretamente ↑ - (¡¡OJO!! : NO intentar ↓↓ TA)