(2022-16-01) SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (PPT).pptx.pptx
Descargar como PPTX, PDF1 recomendación2,560 vistas
1. El delirium es un síndrome confusional agudo que se caracteriza por alteraciones en la atención, cognición y percepción que se desarrollan de forma aguda y tienden a fluctuar, siendo su causa más frecuente factores multifactoriales. 2. Su diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, el examen físico y pruebas complementarias según la sospecha etiológica. 3. El tratamiento consiste en el abordaje de la causa subyacente, medidas no farmacológicas y el
(2022-16-01) SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (PPT).pptx.pptx
- 1. Cristina Álvarez Sanagustín Pablo Rueda Pérez Medicina Familiar y Comunitaria. HUMS 17 de enero de 2023 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
- 2. DEFINICIÓN (DSM-V) 1. Alteración en la atención. Habilidad reducida para dirigir, focalizar, sostener y cambiar la atención. 2. La alteración se desarrolla en un periodo corto de tiempo (horas/días), con tendencia a fluctuar en severidad durante el curso del día. 3. Una alteración adicional en la cognición (memoria, orientación, lenguaje, habilidad visuoespacial, percepción). 4. Lo anterior no se explica por un trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución. 5. Existe evidencia en la historia, exploración física o hallazgos de laboratorio que la alteración es una consecuencia fisiológica de otra condición médica, intoxicación por sustancia o retirada, exposición a una toxina, o se debe a etiologías múltiples.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia en la población general: 1-2% • Síndrome psiquiátrico más frecuente en pacientes ingresados • Mayores tasas en UCI, cuidados paliativos y pacientes postquirúrgicos • 30% de los pacientes ancianos ingresados manifiestan delirium
- 4. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología es poco conocida: Estado de baja actividad colinérgica y alta dopaminérgica Ancianos menor reserva fisiológica neuronal Multifactorial…
- 5. ETIOLOGÍA
- 6. CLÍNICA El orden de aparición de los síntomas suele ser: 1. Desorientación temporal especialmente nocturna, lo que se conoce como síndrome crepuscular. 2. Alteración de la memoria a corto plazo (la memoria a largo plazo permanece intacta) 3. Desorientación espacial, actividad motora inadecuada y trastornos del sueño. 4. Ideas delirantes. • Disminución de la atención y dificultad para mantenerla • Cambios en la conducta • Alteración de funciones cognitivas • Aparecen de forma aguda • Fluctúa en horas o días
- 7. TIPOS - Hiperactivo: Hiperalerta, inquieto, deambulando sin rumbo y/o agitado. conductas agresivas tanto de forma física como verbal. Se asocia a caídas frecuentes y a mayor uso de neurolépticos para su tratamiento. - Hipoactivo: Somnoliento e inatento, disminución del movimiento y aletargamiento. Presenta mayor gravedad dado que cursa con mayor número de complicaciones, como estancia hospitalaria más prolongada e incluso mayor mortalidad. - Mixto: Clínica de ambos subtipos anteriormente comentados. Es el tipo más frecuente.
- 9. 1. ENTREVISTA CLÍNICA Se deben obtener los siguientes datos esenciales: - Estado cognitivo basal del paciente - Duración del padecimiento actual - Posibles desencadenantes y la lista de medicamentos que toma (Los medicamentos representan 1/3 de las causas de delirio) Apoyarse en familiares!!!
- 10. La herramienta diagnóstica más utilizada es el Confusion Assesment Method (CAM)
- 11. 2. EXAMEN FÍSICO - Constantes: Tª, SatO2, glucemia capilar - Exploración física general: signos de deshidratación, globo vesical, impactación fecal, traumatismos… - Exploración neurológica - Exploración de funciones mentales: Atención Orientación Memoria - Exploración de otras funciones: Comportamiento Estado afectivo Ciclo sueño-vigilia (insomnio)
- 12. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Según la sospecha etiológica: - Datos de laboratorio: función hepática, serologías, cultivos microbiológicos, alteración de electrolitos, tóxicos en sangre y orina, hormonas tiroideas. La punción lumbar debe realizarse siempre que la etiología no está clara o exista sospecha de infección del sistema nervioso central. - TAC o RMN cerebral: si hay alta sospecha de ictus o hemorragia cerebral, o si es un delirium persistente. - EEG: Puede servir para el diagnóstico diferencial con la demencia, depresión, crisis epilépticas, simulación, episodios psicóticos no orgánicos y ansiedad. - Hemograma - Bioquímica sanguínea - Sistemático de orina - Rx de tórax - ECG
- 14. MANEJO 1. PREVENCIÓN ACTUANDO SOBRE FACTORES DE RIESGO 2. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD SUBYACENTE 3. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA AGITACIÓN → Antipsicóticos
- 15. 1. PREVENCIÓN Medidas de orientación: Relojes, calendarios, ventanas, buena iluminación Reorientación verbal periódica Acompañamiento por familiares
- 16. 1. PREVENCIÓN Inmovilidad: Movilización precoz con ayuda Evitar contenciones físicas Sueño: Fomentar buenos horarios de sueño Evitar siestas
- 17. 1. PREVENCIÓN Alteraciones cognitivas: Visuales: gafas, letras y números grandes Auditivas: audífonos, limpiar tapones Desnutrición y deshidratación: Ingesta adecuada Asistencia
- 18. 1. PREVENCIÓN Revisar medicación Restringir fármacos precipitantes Control del dolor: Priorizar analgésicos no opioides
- 20. A destacar Evitar el uso de medicaciones parenterales y vías Evitar el uso de catéteres
- 21. 2. TRATAMIENTO ETIOLÓGICOEl de la causa subyacente
- 22. 3. TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN Indicado cuando → Agitación severa: Pone en peligro la integridad física del paciente o de sus cuidadores Medidas no farmacológicas fallan 1ª elección → Antipsicóticos
- 23. REGLAS GENERALES ANTIPSICÓTICOS - Utilizar periodo corto de tiempo (< 1 semana) - Titular con precaución y viendo respuesta clínica (pacientes ancianos) - Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy Antipsicóticos atípicos ✔ Haloperidol X
- 24. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS QUETIAPINA: 12.5-25mg/12h RISPERIDONA: 0.5-1mg/12h TIAPRIDA: 100mg/12h Pauta de inicio: 0-0-1 + 1 rescate x2 ↓ 1-0-1 + 1 rescate x2 Vía oral Parkinson y Demencia por CL ✔ Vía IV Flash
- 25. HALOPERIDOL - VO: 10-15 gotas/4h - Parenteral: 2.5-5mg (0.5-1amp) y aumentar según respuesta RAM: Sdm QT largo Distonías agudas → Biperideno 2.5-5mg/30min, IV o IM Acatisia → Diazepam 5-10mg/8-12h, IV o IM VO (gotas) o Parenteral (IM, IV, SC) 1 gota = 0.1mg Parkinson y Demencia por CL X
- 26. ¿BZD EN EL DELIRIUM? No se recomiendan Indicaciones: Delirium por abstinencia alcohol / drogas sedantes Antipsicóticos no eficaces o contraindicados Midazolam parenteral → 2.5-5mg (0.5-1amp) y aumentar según respuesta
- 27. ¿BZD EN EL DELIRIUM? ¿Y si el paciente toma BZD, las retiramos? Balance beneficio / riesgo Evitar delirium por BZD / Sdm abstinencia a BZD
- 28. Y SI CON TODO NO MEJORA LA AGITACIÓN? Reevaluar al paciente Descartar la presencia de demencia
- 29. PRONÓSTICO Aumento de: Mortalidad Deterioro funcional Deterioro cognitivo Hospitalización Institucionalizaci ón
- 30. CONCLUSIONES (I) 1. Las mayores tasas de incidencia de delirium se dan en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados paliativos y en pacientes postquirúrgicos. 2. La causa del delirium suele ser multifactorial, con una correlación entre factores predisponentes y precipitantes. 3. El diagnóstico del delirium es eminentemente clínico, apoyándose en pruebas complementarias básicas según la sospecha.
- 31. CONCLUSIONES (II) 4. Cuando se detecta una enfermedad aguda subyacente responsable del delirium, su tratamiento específico es la medida más efectiva para combatir el delirium. 5. Los fármacos antipsicóticos atípicos han demostrado tener un perfil de efectividad similar y menos efectos adversos que el Haloperidol. Deben usarse en periodos cortos de tiempo, y titularlos con precaución. 6. Las benzodiacepinas deben evitarse en pacientes con riesgo de delirium o delirium establecido, excepto en aquellos casos en que se debe a abstinencia por alcohol u otras drogas sedantes o cuando los fármacos antipsicóticos fallan o están contraindicados.
- 32. CONCLUSIONES (III) 7. El delirium tiene un gran impacto en la salud de las personas mayores, ya que tienden a estados de inmovilidad y confusión, lo que eleva el riesgo de mortalidad, deterioro cognitivo y funcional, hospitalización e institucionalización
- 33. BIBLIOGRAFÍA 1. Francis J, Young GB. Diagnosis of delirium and confusional states. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2022. 2. Francis J. Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment and prognosis. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2022. 3. Ashhar S, Ali DO. Delirium in Hospitalized Patients. In: DynaMed, Ipswich, MA: EBSCO Information Services, 2022. 4. Williams, S. T., Dhesi, J. K. & Partridge, J. S. L. Distress in delirium: causes, assessment and management. Eur. Geriatr. Med. 11, 63–70 (2020). 5. AGS/NIA Delirium Conference Writing Group, Planning Committee and Faculty. The American Geriatrics Society/National Institute on Aging Bedside-to-Bench Conference: Research Agenda on Delirium in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63(5):843–52.
Notas del editor
- #15: Buenos días. Ahora yo voy a hablaros sobre el manejo del delirium, que se basa en 3 grandes principios. Primero la prevención, actuando sobre los factores de riesgo que pueden desencadenar o agravar un delirium, tales como la polimedicación, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas… Segundo el tratamiento etiológico de la enfermedad subyacente, que como hemos visto pueden ser muy variadas (infecciones, fallos orgánicos…). Esta es, a mi parecer, la medida más importante, ya que supone la génesis del delirium, y si la tratamos este desaparecerá. En tercer lugar, el tratamiento sintomático de la agitación, que se realiza con medidas de contención farmacológica, usando sobre todo agentes antipsicóticos.
- #16: Varias investigaciones han demostrado la eficacia de la prevención mediante medidas no farmacológicas. En general, consistirá en identificar los factores que causan o contribuyen al delirio en pacientes de riesgo y adoptar estrategias preventivas directas. Algunas de las medidas más recomendadas son las siguientes
- #20: Aquí tenemos una gráfica resumida con las recomendaciones que hemos ido viendo. Pueden recomendarse en el centro de salud, por ejemplo, a los familiares o cuidadores que se hacen cargo del paciente.
- #21: Estas son algunas recomendaciones orientadas al medio hospitalario, algunas de ellas similares a las que hemos visto previamente. Especial interés en evitar siempre que se puede el uso de catéteres y vías. Cabe decir que estas medidas suenan muy bien sobre el papel, pero a veces pueden ser difíciles de cumplir y llevar a cabo, sobre todo en servicios hospitalarios grandes como puede ser el HUMS, ya que requieren de unos cuidados muy individualizados llevados a cabo por servicios sanitarios multidisciplinares entrenados para manejar a pacientes con delirium.
- #22: Como hemos dicho, el tratamiento etiológico de la causa subyacente es lo más importante en estos pacientes. No vamos a extendernos mucho en esta parte ya que, como hemos dicho, prácticamente cualquier patología puede causar un delirium.
- #23: El tratamiento farmacológico de la agitación supone el último paso en el manejo del delirium. Solo está indicado en casos de agitación severa que pone en peligro la integridad del paciente o sus cuidadores o cuando las medidas no farmacológicas no logran controlar la agitación. Los fármacos de primera elección en la actualidad son los antipsicóticos, que son los que mayor evidencia tienen en la literatura, y los que más se utilizan en la práctica clínica.
- #25: Los nuevos antipsicóticos atípicos tienen un perfil con menos efectos adversos extrapiramidales, y cuando se comparan frente a Haloperidol presentan una efectividad similar o mayor, habiéndose observado una menor agitación y duración del delirium. Se administran de forma oral. Como hemos dicho, se inicia a dosis bajas y se irá aumentando según las necesidades del paciente. Como dato de utilidad, la risperidona tiene una opción flash, por lo que aunque el paciente no se la trague será efectiva.
- #26: Es el fármaco con mayor grado de recomendación por ser el más utilizado clásicamente. Puede administrarse de manera oral (gotas) o parenteral (intravenoso, intramuscular). …IM: Recordar que en ancianos anticoagulados no podemos usar la vía IM por elevado riesgo de hematoma (ya no solo para el haloperidol, sino para todos los fármacos en general) …Sdm QT largo: cuando lo pongamos por vía IV, requiere monitorización ECG
- #27: Como regla general, no se recomienda utilizarlas en el delirium. Su uso está relegado únicamente
- #28: Y si el paciente ya toma BZD como tratamiento crónico. En estos casos no hay literatura sobre la que apoyarnos, y tendremos que hacer un balance beneficio/riesgo entre evitar un delirium por BZD y causar un Sdm de abstinencia a BZD.
- #29: Es importante tener en cuenta que, si el delirium no se resuelve tras medidas farmacológicas, hay que reevaluar al paciente y descartar la presencia de demencia.
- #30: El delirium tiene un gran impacto en la salud de las personas mayores, ya que tienden a estados de inmovilidad y confusión, lo que eleva el riesgo de mortalidad, deterioro cognitivo y funcional, hospitalización e institucionalización