(2023-02-08) QUEMADURASENATENCIÓNPRIMARIA (doc).docx
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El documento aborda la atención primaria de quemaduras, incluyendo la clasificación según su etiología, profundidad y extensión. Detalla el manejo inicial en la atención primaria, que incluye enfriamiento, limpieza, desinfección y cuidados específicos para diferentes tipos de quemaduras. También proporciona criterios de derivación a centros especializados para casos moderados y graves.
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- 1. QUEMADURAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Pérez Juan, Paula Enfermera residente en atención familiar y comunitaria Sector Zaragoza II
- 2. ÍNDICE 1. Capas de la piel 2. Clasificación de las quemaduras a. Según etiología b. Según profundidad c. Según extensión 3. Fases de las quemaduras 4. Criterios de derivación hospitalaria 5. Abordaje de las quemaduras en atención primaria a. Enfriamiento b. Limpieza y desinfección c. Vello d. Desbridamiento e. Curas i. Apósitos ii. Pomadas y cremas f. Vendaje g. Otros cuidados h. Cuidados tras epitelización 6. Bibliografía
- 3. 1. CAPAS DE LA PIEL En primer lugar nos encontramos con la epidermis, que es la capa más externa de la piel, formada por tejido epitelial y queratinocitos esta es avascular y está formada por 5 estratos, siendo de más superficial a más profundo: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso, estrato espinoso y estrato basal. A continuación, encontramos la dermis, es la capa intermedia de la piel, está formada por tejido conjuntivo laxo y tejido fibroso, además tiene gran cantidad de terminaciones nerviosas y de vasos. Además, se encuentran estructuras como las glándulas sebáceas, los músculos erectores, las papilas de la dermis y los folículos pilosos o las glándulas sudoríparas. Por último encontramos la hipodermis, también conocida como tejido subcutáneo, es la capa más profunda, está formada por tejido conjuntivo laxo y es rica en adipocitos. Encontramos arteriolas y vénulas un poco mayores que en la dermis. 2. FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Como el resto de heridas, las quemaduras pasan por diversas fases en el proceso de cicatrización. Estas son: a. Fase de coagulación. La función de esta fase es proteger el sistema vascular, con la formación del coágulo para evitar la hemorragia y poner en marcha las posteriores etapas. Dura aproximadamente 15 minutos. b. Fase de inflamación.
- 4. Se produce autolisis intentando eliminar los agentes que afectan a la producción y formación de nuevo tejido. Esta fase dura aproximadamente 6 días. c. Fase de proliferación. En esta fase se produce una migración de fibroblastos que protegen a las heridas para que no entren agentes infecciosos y favoreciendo la migración celular y la formación de matriz extracelular. Su duración es entre 15 a 20 días. d. Fase de maduración. En esta fase se forma la cicatriz por lo que el tejido adquiere resistencia. Puede durar entre 1 y 2 años. 3. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS Una quemadura es una lesión en la piel u otros órganos causada por traumatismos físicos y/o químicos, que produce la desnaturalización de las proteínas tisulares y conduce a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados Existen diferentes sistemas de clasificación de las quemaduras.Entre ellos encontramos la clasificación en función de la etiología, en función de la extensión o la clasificación por grados de profundidad. a. Según etiología Quemaduras térmicas Se trata de quemaduras producidas por el calor. Entre ellas encontramos: - Escaldadura: producida por líquidos calientes. Suelen ser limpias, superficiales, pero extensas. - Llamas: se producen por contacto directo con las llamas del fuego. Son quemaduras más sucias. - Contacto: el mecanismo son los sólidos calientes. Suelen ser limitadas y profundas. - Por fricción: la quemadura se produce por el rozamiento brusco de la piel con otra superficie. Quemaduras eléctricas Se producen por la acción directa de la corriente eléctrica o calor que genera al pasar por los tejidos. La resistencia de cada tejido es inversamente proporcional a la cantidad de agua que contiene. Es decir, de mayor a menor resistencia: hueso, grasa, tendones, piel, músculo, vasos, nervios. A su vez, las quemaduras eléctricas se clasifican en: - De bajo voltaje (<1.000 V): se produce escasa destrucción de tejidos. Riesgo de parada cardíaca. - De alto voltaje (>1.000 V): presenta gran destrucción de tejido en los puntos de contacto y en las estructuras internas cercanas al recorrido de los huesos largos. Pueden provocar parada cardíaca, alteración del ritmo, fracturas, rabdomiolisis y síndrome compartimental. Se debe realizar monitorización cardíaca y derivar a una unidad de quemados.
- 5. Quemaduras por flash eléctrico Causadas por la llamarada que se suele producir en un cortocircuito. Su tratamiento difiere de la quemadura producida por corriente eléctrica. Quemaduras químicas Producidas por sustancias ácidas o básicas y sustancias corrosivas que alteran el pH de los tejidos. La gravedad de la quemadura dependerá de la naturaleza de la sustancia, de su concentración y el tiempo de contacto. Deben derivarse todas a un centro especializado. Encontramos: - Ácidas: produce necrosis de la zona. Por ejemplo: ácido clorhídrico o ácido sulfúrico. - Básicas: penetra más profundamente que el ácido, suelen ser más peligrosas. Por ejemplo: sosa cáustica, amoníaco o detergente. Los factores que determinan la gravedad y las características de la quemadura son: concentración del agente químico, cantidad de producto que provoca la quemadura, tiempo de exposición o contacto con la piel, penetración tisular y mecanismo de acción o de toxicidad del agente químico. Quemaduras radiactivas Producidas por las radiaciones ionizantes, como los rayos X o rayos gamma, y no ionizantes, como la radiación solar, ultravioleta, láser, microondas, radiación infrarroja, etc. Quemaduras por frío El efecto del frío extremo en los tejidos produce vasoconstricción y solidificación del agua del interior de las células, lo que produce necrosis tisular. Las lesiones afectan sobre todo a zonas acras (dedos, orejas y nariz). b. Según profundidad
- 6. La profundidad de la lesión se refiere a los distintos estratos de la piel y demás tejidos subcutáneos afectados, indica el grado de una quemadura. El grado por sí solo no es sinónimo de gravedad. Primer grado (epidérmicas) Segundo grado superficial (dérmicas superficiales) Segundo grado profundas (dérmicas profundas) Tercer grado (subdérmicas) Zona afectada Epidermis, sin llegar a dañar células del estrato basal. Epidermis y dermis papilar. Epidermis hasta dermis reticular. Epidermis, dermis y tejido subcutáneo hasta estructuras más profundas (fascia, músculo, huesos, tendones…). Signos Eritema. No flictenas. Piel seca y caliente. No exudado. Flictenas de base rojiza. Lecho rojo intenso o rosado, brillante, liso. Exudado abundante. Tracción del pelo negativo. Flictenas (tejido pálido o blanco). Lecho rojo pálido o blanco, brillante, liso. Exudado abundante. Edema importante con riesgo de compresión. Tracción del pelo positivo. Escara blanquecina o negra. Color desde blanco nacarado, marrón oscuro a negro. Tacto seco, acartonado. Edema. No flictena, Sintomas Dolor: de leve a intenso. Hipersensibilidad. Prurito, escozor, tirantez. Dolor intenso (especialmente al manejarlas). Sensibilidad al aire frío (terminaciones nerviosas conservadas). Poco dolor (destrucción de las terminaciones sensitivas). Menos dolor a la exploración que las superficiales. Sin dolor, anestesia. A veces dolor por compresión de planos subyacentes y por irritación de tejidos colindantes. Evolución 3-6 días 7-15 días 15 días - 3 meses Lenta. Meses. Pronóstico Sin cicatriz, excepto complicaciones. Ligeras discromías temporales. Si no epitelizan en 15 días derivar a cirugía. Importantes secuelas. La mayoría requiere tratamiento quirúrgico con autoinjertos. Secuelas importantes (queloides, discromías, amputaciones, retracciones), secuelas psicológicas. Es importante destacar que la valoración de las quemaduras en niños pequeños, especialmente en los menores de cuatro años, difiere de forma notable respecto a la de los adultos. Puesto que las lesiones de apariencia superficial son más profundas. Al ingreso, las quemaduras de tercer grado tienen en ellos color rojo intenso (por lo que podrían parecer de segundo grado) y casi nunca se aprecian las típicas lesiones blancas o en pergamino.
- 7. c. Según la extensión Como calcular la extensión de una quemadura Para calcular la extensión de las quemaduras se dispone de distintas reglas y métodos. Entre ellos encontramos la regla de los 9 o de Wallace. Esta de utiliza para adultos promedio. En el caso de los niños es más adecuado utilizar la Tabla de Lund y Browder, está va cambiando y adaptándose en función de la edad de los niños (1,2,5,10,15 años). Estos dos métodos son utilizados más frecuentemente para superficies corporales grandes. En el caso de quemaduras más pequeñas, disponemos de la regla del 1% o regla de la palma de la mano. Esta consiste en que cada zona de un tamaño igual a la mano del paciente equivale a un 1% de superficie corporal. Clasificación de la extensión de la American Burn Association: ● Quemadura menor: - De segundo grado, <15% de SCTQ en adultos o <10% niños. - Quemadura de 3r grado <2% SCTQ sin afectación zonas especiales (ojos, oídos, cara, pies, periné y articulaciones). - Excluye lesiones eléctricas, por inhalación, traumatismos concurrentes y pacientes con elevado riesgo (es decir, extremos de edad, enfermedad concurrente).
- 8. ● Quemadura moderada no complicada: - Quemadura 2º grado 15-25% adultos o 10-20% niños. - Quemadura 3r grado <10% no zonas atención especial. - Excluye lesiones eléctricas, por inhalación, traumatismos y pacientes de alto riesgo. ● Quemadura grave: - Quemaduras 2º grado > 25% adultos o 20% niños. - Quemaduras 3r grado > o igual al 10%. - Quemadura zonas de riesgo (ojos, oídos, cara, pies, periné y articulaciones). 4. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Todo paciente con quemaduras moderadas o graves debe ser derivado a un centro hospitalario. En el caso de las quemaduras moderadas se recomienda la derivación al centro hospitalario de referencia y, en caso de quemaduras graves a un centro especializado en quemaduras (unidad de quemados). Por tanto los pacientes con quemaduras leves/menores podrán ser tratados en atención primaria. También encontramos algoritmos de actuación en el manejo de quemaduras en paciente adulto sin factores de riesgo.
- 9. 5. ABORDAJE DE LAS QUEMADURAS EN ATENCIÓN PRIMARIA a. Enfriamiento No utilizar agua muy fría (evidencia alta) El comienzo del tratamiento con agua o suero debe comenzar lo antes posible. El enfriamiento se utiliza para neutralizar la acción del agente causal, aliviar el dolor y disminuir la liberación de mediadores inflamatorios. Debe realizarse mediante suero salino o agua potable a temperatura ambiente (entre 18-25ªC idealmente) bien irrigando la zona o sumergiéndola. Como alternativa, también se puede cubrir la quemadura con gasas o paños húmedos, sin necesidad de inmersión de la misma. El enfriamiento podría ser útil incluso hasta 3 horas después de la quemadura. No debe realizarse con agua fría (<15ºC) o hielo ya que produce vasoconstricción, acelerando la progresión de la quemadura local, aumentando el dolor y, posiblemente, el riesgo de isquemia. Además, hay que tener especial precaución ante el riesgo de hipotermia en casos como quemaduras de gran extensión y sobre todo en niños si la superficie corporal total quemada (SCTQ) es >10%. b. Limpieza y desinfección Lavar con agua potable o suero salino (evidencia moderada) En cuanto a la limpieza, la evidencia actual indica que no hay diferencias significativas entre lavar la quemadura con agua potable, agua hervida, destilada o con suero fisiológico. Únicamente se podrían recomendar unas más que otras por criterios económicos. Según los expertos, se recomienda específicamente el uso de soluciones estériles para la limpieza de las lesiones por quemaduras en situaciones donde las estructuras subyacentes están expuestas, para limpiar los senos paranasales, cuando el paciente está inmunocomprometido o sufre una infección actual de la herida (o tiene antecedentes de infecciones recurrentes de heridas), o en situaciones en las que el agua potable del grifo es inaccesible o el entorno en el que la herida que se está limpiando es menos que higiénica. En los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o con suero fisiológico a temperatura ambiente, para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar un nuevo apósito, según necesidades. Lavar por irrigación (evidencia baja) Realizar el lavado de la herida por irrigación para evitar agresiones. Se debe evitar también realizar inmersiones prolongadas para minimizar el riesgo de maceración e infección. Secar la lesión sin frotar la zona (evidencia baja).
- 10. Tras el lavado, se debe secar la zona sin frotar porque puede producir dolor, sangrado y diseminación de gérmenes. Además, puede destruir el epitelio viable que contribuye con una reepitelización más rápida y de mayor calidad estética. Es preferible aplicar productos que ayudan fisiológicamente a retirar todos los restos de suciedad, como los hidrogeles, realizando curas frecuentes. En caso de ser necesario el uso de un antiséptico, usar digluconato de clorhexidina (evidencia moderada). Únicamente cuando exista suciedad visible o alto riesgo de infección (grandes quemados), estará indicada la limpieza con agua y jabón o un antiséptico de amplio espectro como la clorhexidina al 1 o 2 % a temperatura ambiente, ya que los antisépticos pueden interferir en el proceso de cicatrización. La povidona yodada puede inhibir el proceso de curación, por lo que está desaconsejada. En caso de utilizar algún antiséptico deberá ser enjuagado posteriormente, para evitar efectos secundarios como el dolor y el prurito. La clorhexidina es el antiséptico de elección debido a su amplio espectro antimicrobiano, ya que es activo frente a gram + y gram – y esporas. Su actividad es rápida y su acción duradera, la muy baja absorción sistémica y el escaso poder sensibilizante. Además, es el antiséptico de primera elección en quemaduras de la cavidad oral. c. Vello Retirar el vello que rodea la quemadura (evidencia muy baja) Existe una evidencia muy baja que respalda que para favorecer las curas y la correcta evolución de estas se retire el vello. Se recomienda dejar sin vello la zona quemada y al menos 2,5 cm desde el borde. Una excepción serían las cejas, ya que nunca deben ser eliminadas (son puntos de referencia en el alineamiento, tardan de 6 a 12 meses en renacer y suelen dejar rasgos estéticos por su crecimiento errático). Para retirarlo se deberían utilizar tijeras en vez de rasurar. d. Desbridamiento de flictenas Retirar o mantener las ampollas intactas en los pacientes quemados es un tema muy controvertido, los estudios contienen sesgos metodológicos y en ocasiones las recomendaciones realizadas son hechas por consenso de expertos, dando lugar a poca evidencia para guiar la gestión de las ampollas. Actualmente se recomienda desbridar las flictenas y retirar todo el tejido desvitalizado posible salvo en las ampollas con diámetro menor a 6 mm y aquellas que, aunque menores de 6 mm, interfieran con los movimientos o molesten o ampollas que se llenan con líquido seroso turbio o sangre. No obstante, la decisión debe ser individualizada en cada paciente. Si
- 11. la flictena es frágil, está rota o el contenido tiene un aspecto turbio, lo más indicado podría ser desbridar. Como argumentos a favor de dejar intactas las ampollas, se puede mencionar que el contenido es un líquido estéril (aunque sólo en las primeras horas) y reabsorbible, que estas protegen de la inflamación y disminuyen el dolor. Por otra parte encontramos los inconvenientes de no desbridar las flictenas, que son: - No está demostrado que la flictena preserve de la infección. Las flictenas se pueden contaminar a partir de la flora saprofita que coloniza el interior de las glándulas sudoríparas y sebáceas, también impedirán que los productos antibacterianos lleguen al lecho de la herida. Esto se debe a que la epidermis lesionada es porosa, por lo que parece probable una posterior colonización por parte de la flora oportunista de la piel. - Las flictenas de gran tamaño no se reabsorben. - Las de tamaño moderado aumentan el dolor. - Hay riesgo de una rotura no controlada, sobretodo en caso de flictenas con la piel fina. - Dificultan el diagnóstico, ya que no permiten ver el lecho de la herida. - Mantienen tensión y al realizar presión sobre el lecho pueden profundizar la lesión. - Impiden la actuación del tratamiento tópico que apliquemos. En el caso de las quemaduras químicas, todas las ampollas se deben desbridar, ya que pueden contener también el ácido o la base que las ha producido y permitir que la quemadura siga profundizando. Por tanto las recomendaciones serían: - En el caso de ampollas rotas, se elimina el tejido necrótico. - En ampollas íntegras, con líquido turbio o que se rompen con facilidad (articulaciones), extensas o piel fina, removerlas de forma estéril. - En ampollas íntegras con líquido limpio, pequeñas (<6 mm) o de piel gruesa, se dejan intactas. En caso de desbridar si se realiza tras las primeras 24 horas desde que se ha originado la quemadura el procedimiento sería menos doloroso. e. Curas En el caso de las quemaduras de primer grado el tratamiento se basa en el enfriamiento mencionado anteriormente, además de la hidratación de la piel mediante cremas, aceites o geles, siendo esta la mejor manera de recuperar la deshidratación de la piel producida por la quemadura. Se aplicará varias veces al día para evitar la sequedad de la piel.Estas suelen tener curación espontánea. En el caso de las quemaduras de segundo grado superficial y profundo se utilizarán los materiales y métodos que se mencionan a continuación. Siendo la única diferencia entre
- 12. ambas el tiempo de curación, siendo más largo en las de segundo grado profundo (durante los primeros días se producirá un desbridamiento autolítico y posteriormente sobre el décimo día comienza a aparecer el tejido de granulación). Hay que tener en cuenta que si estas una vez transcurridas tres o cuatro semanas no han epitelizado, se realizará una consulta a cirugía plástica que valorará su desbridamiento y cobertura con injerto cutáneo. i. Apósitos Una vez acabada la limpieza y desbridamiento de tejidos desnaturalizados, se valora adecuadamente la quemadura y se cubrirá con el apósito más adecuado en ese momento. Se recomienda valorar la primera cura a las 24 horas para confirmar el grado de la quemadura y reevaluarla y, posteriormente, se espaciarán las curas según el seguimiento que requieran, las características y la fase en la que se encuentre la quemadura y el apósito elegido. Estudios recientes demuestran una mejor evolución, un menor coste y una menor incidencia de infección con una cobertura con apósitos de cura de ambiente húmedo (CAH). Además de aportar múltiples beneficios como el alivio del dolor y el confort. Esta tiene como objetivo limitar el crecimiento de microorganismos y favorecer la epitelización. Para realizar este tipo de cura se utilizan diversos tipos de apósitos como hidrogeles, mallas hidrocoloides, mallas de silicona, apósitos de plata, apósitos hidrocoloides, ácido hialurónico, etc. No hay diferencias en la efectividad clínica de un tipo de producto de tratamiento en ambiente húmedo entre otros, es decir, no hay un producto único ni determinado, si no que dependerá de diversos factores: ● Características de la quemadura (extensión, profundidad, etiología, localización). ● El riesgo de infección. ● Cantidad de exudado de la quemadura. ● Fase evolutiva de la quemadura. ● Disponibilidad de material. ● Necesidad y posibilidad de frecuencia de curas. Por lo tanto se consideraría apósito “ideal” aquel que: ● Promueve el desbridamiento autolítico del tejido no viable. ● Protege contra infecciones y contaminación ambiental y trauma. ● Es absorbente. ● Retenga la humedad y reduce las pérdidas por evaporación. ● Es indoloro a la aplicación, desgaste y al retiro. ● Fácil de adaptar y con la menor adherencia a la piel lesionada y a la lesionada, así resultará menos traumático al retirarlo, disminuyendo el dolor y mejorando la piel perilesional. ● Que no sean necesarios cambios frecuentes de apósito.
- 13. ● De bajo costo. Entre los tipos de apósitos encontramos: Alginatos Estos tienen una gran capacidad de absorción además de función hemostática. Suelen estar indicados en quemaduras de segundo grado muy exudativas y precisan de una sujeción secundaria. Hidrogeles Son apósitos de cura en ambiente húmedo con un elevado contenido en agua que potencian el desbridamiento enzimático y autolítico. Además de estas funciones, enfrían y alivian el dolor. Apósitos hidrocelulares o espumas de poliuretano La utilización de un apósito hidrocelular o espuma de poliuretano es suficiente para la gestión del exudado en quemaduras superficiales no extensas. No hay diferencias en la efectividad clínica con respecto a los apósitos hidrocoloides pero sí han demostrado una mayor capacidad de absorción y una mayor facilidad en la retirada proporcionando mayor confort a la persona quemada. Absorben y retienen el exudado. Pueden ser suficientes para quemaduras superficiales no extensas. Tiene una gran adaptabilidad al lecho de la quemadura, sobre todo la presentación con adhesivo de silicona. Deben aplicarse en lesiones con un buen tejido de granulación, una vez eliminadas las flictenas y el tejido desvitalizado. Hidrocoloides Son apósitos absorbentes formadores de gel, adecuados en quemaduras de segundo grado superficial. Al ser extrafino es ideal en estadios finales de epitelización. Además, estos gestionan de manera eficiente el exudado en quemaduras superficiales no extensas ejercen un efecto de absorción y mantenimiento del exudado suficiente para el manejo de este tipo de quemaduras, creando un medio favorable para la epitelización. Son recomendados para lesiones de pequeña extensión. Se aconseja su uso una vez desbridadas las flictenas y tejido desvitalizado, pero no se aconseja su uso en quemaduras profundas.
- 14. No existen diferencias en cuanto a porcentaje de curación, pero sí de mayor rapidez de curación en comparación con la sulfadiazina argéntica y gasas. Además de aportar un mayor confort en el paciente. Una vez aplicados, los apósitos hidrocoloides se pueden cambiar a partir del 3-5º día. Si en el cambio del apósito hidrocoloide este no se despega, no forzar, retirarlo por capas. Recortar y colocar otro sobre este. Hidrocoloides con fibra Apósitos con gran capacidad de absorción, formadores de gel, adecuados para quemaduras de segundo grado exudativas. Estos precisan de otro apósito de sujección. Mallas interfase Apósitos hidrófobos que protegen el lecho de la herida y el tejido neoformado. Se utilizan en quemaduras superficiales o en quemaduras más profundas con tejido de granulación. El caso del linitul está desaconsejado, ya que utilizan bálsamo de Perú que provoca muchas reacciones de hipersensibilidad. Apósitos de plata Los apósitos de plata son una opción en el tratamiento de la carga bacteriana de la lesión.La plata es bastante segura, tiene acción de amplio espectro, poca toxicidad, y son raras las hipersensibilidades. Se suelen utilizar en niños, puesto que suelen cooperar muy poco, por la comodidad y menor frecuencia de curas que precisan. Se considera que reducen el riesgo de infección invasiva. Existe discusión sobre los niveles de plata y los riesgos de la resistencia resultante de la dosificación inadecuada sin resolver. Se aconseja su uso en zonas no extensas. El uso de apósitos de plata permite distanciar las curas 3 o más días, disminuyendo la manipulación de las mismas, y por tanto el riesgo de infección y el dolor de las curas. Además, disminuyen el dolor en comparación con la sulfadiazina de plata. Pero no hay evidencia suficiente de una mayor tasa de curación. Permiten la liberación lenta de plata en la quemadura. En la comparación de apósitos con plata frente a aquellos que no tienen, no han encontrado claros beneficios en la curación o la prevención de la infección, pero sí en un tipo de apósito de nanocristales de plata que sí ha demostrado una disminución significativa de las infecciones.
- 15. No existe diferencia económica entre el uso de la plata nanocristalina con la sulfadiazina plata, pero sí muestra diferencias en cuanto a las tasas de infección puesto que con la plata nanocristalina hay menor infección. Si existe riesgo de infección o signos de colonización crítica o infección (mal olor, celulitis, exudado purulento, etc.), o son pacientes de riesgo, es cuando se recomienda el uso de los apósitos de plata. Disponiendo tanto de los mencionados anteriormente, es decir, los apósitos con plata iónica y los de plata nanocristalina. En heridas especialmente inflamadas tiene efecto antiinflamatorio. En caso de utilizarlos se debe hacer en periodos cortos de aproximadamente 2 semanas, reevaluando para: - Mantener plata con revisiones periódicas en caso de que la herida haya mejorado pero continúan los signos de infección. - Retirarla: mejora de la herida y no existan signos de infección. - Valorar otro tipo de tratamiento: en caso de no mejorar. - Cambiar por un apósito no antimicrobiano: en caso de que haya controlado la carga y mejorado la herida. Otros apósitos disponibles tienen miel, basándose en la adsorción por atracción intramolecular, apósitos con cadexómero yodado, etc. Suelen ser apósitos que ejercen un efecto más duradero y efectivo que las pomadas habituales. Apósitos de silicona Protegen la piel perilesional y la piel ya epitelizada. La utilización de tul no adherente compuesto por silicona bien solo o junto a otros apósitos evita la adherencia al lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas está recomendado en quemaduras en fase de granulación, al igual que existen apósitos hidrocelulares que incorporan silicona proporcionando una adherencia suave que mejora la adaptabilidad a la zona quemada. El empleo de estos apósitos se ve dificultado por la adaptabilidad a determinadas zonas (cara, manos, pies) y a localizaciones de gran movilidad. Cura tradicional Esta tiene una evidencia muy baja. Para mantener el nivel adecuado de humedad y la gestión del exudado de manera adecuada deberemos aumentar el número de curas.
- 16. Miel El tratamiento con apósitos de miel tiene buenos resultados clínicos. Se basaría en la capacidad de la miel para inhibir la proliferación bacteriana (aunque existe controversia al respecto) con buen efecto sobre la cicatrización. Se necesita más investigación. Ejemplos de cura Como ejemplo de cura húmeda podríamos poner el uso de un apósito hidrocelular de adherencia selectiva y poco agresivo con el lecho de la herida que ofrece una cobertura adecuada para cubrir quemaduras superficiales en la fase más exudativa (2 - 5 primeros días). Cambiándolo después por un apósito más fino, ya sea también hidrocelular o hidrocoloide, o un hidrogel en lámina, que darán una buena cobertura. Otra propuesta de secuencia de pasos a seguir en el uso de apósitos sería: placa de alginato en la primera fase de la herida, y posteriormente en la fase de granulación, utilizar una malla de poliéster hidrófobo. ii. Pomadas y cremas Sulfadiazina argéntica La sulfadiazina argéntica (silvederma) es el agente tópico más utilizado en las unidades de quemados. Combina la acción de las sulfamidas y de la plata. Es efectiva frente a gram+ y gram-, pseudomona aeruginosa y cándidas. Esta se utiliza en quemaduras de segundo y tercer grado, cuando no se disponen de otros materiales o la orografía de la quemadura lo requiere. La cura se debe realizar cada 8-12 horas en cura expositiva y en el caso de la cura oclusiva debería ser cada 12 horas, pudiendo ser efectiva hasta las 24 horas. Entre sus inconvenientes encontramos la poca penetración en las escaras, la contraindicación en menores de 2 meses, déficit de G6PDH y embarazadas, dado que no hay estudio que avalen su seguridad clínica. Además, puede retrasar el cierre de la herida y debe suspenderse en fase de reepitelización. Sobre los efectos secundarios encontramos la resistencia a microorganismos, la irritación de la mucosa, dificultad en la valoración de la herida (produce la decoloración de la misma, le da un aspecto pseudopurulento e incluso puede teñise de negro o gris por su fotosensibilidad), retraso en la cicatrización e incluso leucopenia y toxicidad renal o hepática si la utilización de este tratamiento se prolonga en el tiempo. Por eso, el primer escalón debería ser la cura húmeda y en caso de que la quemadura se infectarse, se recomienda utilizar apósitos de plata o cadexómero yodado; si la quemadura siguiera infectada, se utilizaría la sulfadiazina de plata en último lugar, ya que es eficaz frente a todas las bacterias y se evitarían así los múltiples efectos secundarios que tiene por la continua aplicación de este tratamiento.
- 17. Es recomendada por las guías en quemaduras de segundo grado y quemaduras químicas para la prevención, a pesar de la poca evidencia que apoye su uso. En el caso del manejo de una quemadura de 2º grado superficial sin riesgo de infección podemos prescindir de agentes tópicos microbianos, es decir, en pacientes sin patología concomitante, quemaduras sencillas (2º grado superficial) sin riesgo o signos de infección. No es necesario su uso, incluso podría ser contraproducente. Se podría concluir que no se recomienda el uso rutinario de antibióticos tópicos en el tratamiento de las quemaduras menores. En comparación con nitrofurazona, áloe vera y miel, se ha observado que las quemaduras tardan más en cicatrizar con SAg que con estos tratamientos excepto con nitrofurazona. En el caso de las de segundo grado profundo y tercer grado, podemos aplicar antibiótico tópico, o podríamos usar una asociación de apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos. Hay que tener en cuenta que estas quemaduras necesitarán individualizar el apósito según el tipo de lesión y estadio en el que se encuentren, además de valoración quirúrgica para escarotomía, escarectomía o desbridamiento. Por tanto, en caso de utilizar productos con acción antimicrobiana, se recomienda utilizarlo durante las primeras 72 horas. No se recomienda su uso durante más de 7 días si no hay signos de infección en la quemadura. Tras el uso inicial de SA o de un apósito microbiano, se recomienda la cura en ambiente húmedo. Nitrofurazona (Furacin®) Muy activa frente a gérmenes gram+ (Estafilococo aureus), sin embargo no tiene acción frente a gérmenes gram- (Pseudomona aeruginosa), además presenta una elevada tasa de reacción alérgica (4%) por lo que su uso se desestima de forma generalizada para este tipo de lesiones. Las curas deben realizarse cada 24-48h. Corticoides tópicos No está indicado el uso en el manejo inicial de las quemaduras, ya que entre sus efectos secundarios se encuentra la mala cicatrización de las heridas, la atrofia cutánea y el aumento del riesgo de infección. Se podría valorar su uso en quemaduras solares y quemaduras superficiales de localización facial, siendo empleados en cortos periodos de tiempo (48h) bajo supervisión sanitaria.
- 18. f. Vendaje El vendaje de los dedos se hará uno a uno (evidencia baja) Se realiza un vendaje individual a cada dedo para evitar la adherencia entre ellos en el proceso de cicatrización. Para ello se utilizarán vendas elásticas o cohesivas, para permitir la expansión del edema fisiológico. Lo ideal es una malla tubular elástica. Además, no se deben realizar vendajes compresivos, ya que la presión impedirá la perfusión tisular adecuada y puede aumentar la profundidad de la lesión. La palma de la mano debe estar bien acolchada y las articulaciones interfalángicas en leve extensión. Para lograr una posición correcta de la muñeca, como norma general se colocará en posición neutra o en una discreta flexión dorsal. Las vendas orilladas de algodón se encogen con la humedad y producen presión en la lesión, pudiendo causar que esta profundice. g. Otros cuidados ● En la fase inicial, la zona quemada debe estar en reposo y elevada. ● En el caso de las quemaduras, andar para activar la circulación no es adecuado, ya que lo que perjudica es el aumento de edema por declive y la presión ortostática de la sangre en los capilares en proceso de formación (neoangiogénesis). ● Si la lesión afecta a articulaciones, en las fases de síntesis (3-5 días) se debe mantener el miembro afectado en hiperextensión. ● Cuando afecta a miembros inferiores, al empezar a deambular se deberá utilizar vendas de compresión o medias, para evitar la estasis vascular en la zona de cicatrización. ● Comprobar el estado de inmunización antitetánica. h. Cuidados tras la cicatrización Hidratar la piel (evidencia moderada) Tras la epitelización de la quemadura se debe hidratar la piel con cremas hidratantes que servirán para recuperar y mantener la piel, así como para evitar el prurito. Se deben aplicar varias veces al día aportando elasticidad y las cicatrices hipertróficas. Protección solar (evidencia moderada) Es necesario el uso de productos de protección solar diaria en zonas ya epitelizadas con el fin de evitar discromías. El producto a aplicar deberá ser efectivo frente a radiación ultravioleta tipo A y B. No existe ningún producto de protección solar que pueda filtrar toda la radiación ultravioleta. Por lo que lo ideal son productos de protección alta o muy alta. Se recomienda un factor de protección de 50. Las zonas lesionadas se deben proteger del sol durante un año y medio desde la curación. Se evitará en lo posible las horas más potentes de sol. 6. BIBLIOGRAFÍA
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