(2023-06-06) Manejo práctico de la DM (PPT).pptx
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1. La DM tipo 1 se produce por déficit absoluto de insulina y la tipo 2 por resistencia a la insulina. El tratamiento de DM2 se basa en cambios de estilo de vida y control de factores de riesgo cardiovascular, mientras que DM1 requiere insulina. 2. Se recomienda realizar fondo de ojo cada 2 años a partir del diagnóstico de DM2, y control de albuminuria anual a partir de los 5 años en DM1. 3. Ante paciente con DM2, IC e HbA1c de 9% a pesar de metform
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- 1. ASPECTOS PRACTICOS SOBRE DIABETES MELLITUS BLANCA ASCASO ADIEGO LAURA MORALES BLASCO R2 MFYC C.S. TORRERO – LA PAZ
- 2. INTRODUCCIÓN Enfermedad crónica caracterizada por una alteración metabólica en la que existe una situación de hiperglucemia mantenida debido a alteraciones en la producción/secreción de insulina, en la sensibilidad a dicha hormona o ambas. TIPOS DE DIABETES • Tipo 1: Déficit absoluto de insulina por destrucción de células beta del páncreas • Tipo 2: + Frecuente. Resistencia a la insulina. • Otros: MODY, gestacional, síndromes genéticos, endocrinopatías…
- 3. DM-1 DM-2 EDAD Pubertad, 30-40 años 60 años INICIO SÍNTOMAS Brusco Gradual TIPO DE SÍNTOMAS Floridos Leves o ausentes PESO Normal o bajo Alto COMPLICACIÓN AGUDA Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar COMPLICACIONES CRÓNICAS Ausentes al diagnóstico Presentes al diagnóstico TRATAMIENTO INICIAL Insulina Dieta y ejercicio TEST DE GLUCAGÓN Péptido C bajo Péptido C elevado ANATOMÍA PATOLÓGICA Insulinitis Depósito de amiloide ANTICUERPOS + -
- 4. DIAGNÓSTICO: Screening Está indicado en : Pacientes con sobrepeso u obesidad y uno o más de los siguientes: • Familiar de 1º grado con DM • Enfermedad cardiovascular establecida o coexistencia de otros FRCV • Situaciones de resistencia a la insulina Pacientes con prediabetes Mujeres con diabetes gestacional previa Resto de la población, a partir de los 45 años
- 5. DIAGNÓSTICO:Criterios diagnósticos Normal Pre-DM DM Glucemia en ayunas <100 100 – 125 ≥ 126 Tras SOG 75g < 140 140 – 199 ≥ 200 Hb A1c < 5.7 % 5.7 – 6.4 % ≥ 6.5 % Glucemia al azar ≥ 200 en paciente sintomático
- 6. CONTROL DESDEATENCIÓN PRIMARIA • Glucemia plasmática: pre-prandial 80 – 130 mg/dl, post-prandial < 180 mg/dl. • HbA1c: Óptimo < 6.5% (individualizar). 2 veces al año, y a los 3-4 meses si cambios de tratamiento. ↓ 0.9%HbA1c = ↓ 10-15% riesgo de evento CV. • No tabaquismo. Pérdida de peso. • TA < 140/90, o < 130/80 mmHg. Medir en cada visita al C.S. • Perfil lipídico: al diagnóstico y anual. LDL TG General < 100 mg/dl < 150 mg/dl DM2 >10 años o 1 FRCV mayor < 70 mg/dl DM2 >20 años o ECV establecida < 55 mg/dl DM1 Individualizado
- 7. • B12, ácido fólico y vit D. AS anual. • Fondo de ojo: a los 5 años del dgto DM1, al dgto de DM2 y posteriormente cada 2 años. • Albuminuria y FG: a los 5 años del dgto DM1, al dgto de DM2 y posteriormente control anual. • Monofilamento ± otras sensibilidades. Controles anuales.
- 8. TRATAMIENTO: DMTIPO 2 • Estilo de vida. Ejercicio físico (>150 min/semana, 3 días) + dieta equilibrada (fruta, verdura, cereales integrales, a.g monoinsaturados…). • Control de FRCV (HTA, DLP, obesidad, tabaquismo…). • Si obesidad: ↓5-10% del peso. • Antidiabéticos orales • Insulinoterapia
- 9. GRUPOS MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES SECRETAGOGOS SULFONILUREAS • Glibenclamida • Glipizida • Gliclazida Estimulan liberación de insulina (secretagogos) DM2 en normopeso o discreto sobrepeso Aumento de peso Hipoglucemias Embarazo Insuf. Hepática grave GLINIDAS • Repaglinida • Nateglinida Estimulan liberación de insulina con un perfil más rápido y breve ERC avanzada SENSIBILIZADORES DE INSULINA BIGUANIDAS • Metformina Inhiben la neoglucogénesis hepática DE ELECCIÓN, especialmente si obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica Gastrointestinales Acidosis láctica FG<30. No iniciar si FG <45. TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS) • Rosiglitazona • Pioglitazona Aumento de la sensibilidad a la insulina DM2 con sobrepeso u obesidad Retención de líquido Aumento peso Fracturas-osteoporosis Ca. Vesical Insuficiencia hepática y cardiaca INCRETINAS INHIBIDORES DE DPP4 • Sitagliptina • Vildagliptina • Saxagliptina Potencian efecto incretina Aumentan sensibilidad de la insulina Disminuyen secreción de glucagón Pacientes frágiles/ ancianos. Cefalea, molestias abdominales Riesgo de pancreatitis AGONISTAS DE GLP-1 • Dulaglutina • Exanatida • Semaglutida (Ozempic, Rybelsus) Disminuyen progresión ERC. Beneficio CV Obesidad FG < 15 iSGLT2 • Dapaglifozina • Canaglifozina • Empaglifozina Inhibe la reabsorción renal de glucosa, produciendo glucosuria Insuficiencia cardiaca y renal. Beneficio CV Infecciones genitourinarias FG <25.
- 11. TRATAMIENTO: DM tipo 1. INSULINOTERAPIA • 2 Opciones : o MDI: insulina basal + post-prandial ± pauta correctora o ISCI: bomba insulina + bolo insulina pre- prandial. • Objetivos glucémicos: Glucemia Pre-prandial 80 – 130 mg/dl Post-prandial < 180 mg/dl Hospitalizados Críticos: < 180 mg/dl No críticos: Pre-P < 140; aleatoria < 180
- 12. Se recomienda tratamiento intensivo (glucemias dentro de los objetivos) EXCEPTO en: • Niños menores de 8 años • Ancianos • Neuropatía autonómica grave • Trastorno mental grave • Cardiopatía o ACV ¡EVITAR HIPOGLUCEMIAS!
- 14. INICIO DE INSULINIZACIÓN NO TRATAMIENTO PREVIO: • Dosis total insulina / día: 0.3-0.4 UI x peso (kg). • 50% insulina basal. • 50% insulina prandial, a dividir en las 3 comidas principales. • Pauta correctora.
- 15. • DM2 con ADOs. • Por norma general se retiran. • Insulina según glucemia al ingreso. Regla 50% + 50% ± pauta correctora. o < 140 mg/dl: 0.3 UI x kg. o 140-200 mg /dl: 0.4 UI x kg. o >200 mg /dl: 0.5 UI x kg • Ya insulinizado previamente. • Buen control glucémico : mismo nº de Uds de insulina/día. o ↑20% si insulina + ADOs. • Mal control glucémico: 0.5 UI x peso (kg) al día Pacientes que van a ingresar
- 16. En caso de dieta absoluta, dejar el 50% correspondiente a insulina basal, asociando una pauta de corrección y aporte de Suero glucosalino: Si tolera bien los líquidos: 2 L SGS al 5% en 24h. Si no tolera bien los líquidos: 1 L SGS al 10% en 24h Si no se alcanzan los objetivos y glucemia en ayunas mayor que la recomendada varios días consecutivos aumentar insulina basal 2 UI cada 3 días y citar para control en 1-2 semanas Si alguna glucemia en ayunas <70mg/dl disminuir insulina basal 4 UI e identificar posibles causas + comprobar que el paciente conoce cómo actuar ante una hipoglucemia.
- 17. COMPLICACIONES AGUDAS CETOACIDOSIS DIABETICA DESCOMPENSACION HIPEROSMOLAR Clínica Brusco (24-48h). Poliuria, polidipsia, pérdida de peso. Sx gastrointestinales, respiración Kussmaul, fetor cetónico, debilidad generalizada… Riesgo de edema cerebral (++niños) Progresivo (días, semanas). Poliuria, polidipsia, pérdida de peso. Letargia, coma, focalidad NRL, fiebre, hipoTA, Tq, respiración Cheyne- Stokes… Riesgo de trombosis-infecciones. Desencadenantes Infecciones. Error/omisión insulina, +necesidades insulina, debut… Infecciones u otra patología aguda (IAM, ACV,…), incumplimiento del tto, debut… PPCC AS + AO + gasometría + ECG + Rx tórax, HC/UC… =; + TC craneal si focalidad NRL. Dgto Glucemia > 250 + C. cetónicos AS/AO Bicar < 18, pH < 7.3, GAP > 10 Glucemia >600 + OsmP >320 Bicar > 18, pH > 7.30 Tratamiento • INSULINA!! (Bolo IV 0.1 UI/kg si potasio< 3.3) + perfusión 50 UI insulina RAPIDA en 500 mL SSF 0.9% a 60 mL/hora (x2 tras 1ªh si no baja 50-75 mg/dl). Si glucemia < 250 SG o SGS + insulina SC (mantener IV 1-2h más). • SSF 0.9%: 1L en 1ª hora + 1 L en 2ª hora. • K+ (NO si K+ > 5), bicarbonato si pH<7.20 • HBPM ? • HIDRATACIÓN!! SSF 0.9%, o S.hipertónico si sodio normal o bajo. 1L en 1ª hora + 1 L en 2ª hora + 2L en 3ª hora. Si glucemia < 300SG 5% y reducir perfusión insulina. • Perfusión insulina: 50 UI insulina RAPIDA en 500 mL SSF 0.9% a 60 mL/hora.↑x2 si no baja 50 /h, ↓ si baja >100/h. Plantear iniciar insulina SC si buen estado NRL y glucemia < 250 (mantener IV 1-2h más). • HBPM
- 19. MEDIDOR FLASH Freestyle Libre® • Recomendaciones • Escaneo: 15 veces al día. • Variabilidad (diferencia entre glucemia máxima y glucemia mínima en el periodo seleccionado): <35%. • Tiempo en rango (entre 70-180 mg/dl): 70% • Evitar la hipoglucemia: <4% del tiempo con glucemias <70 mg/dl, y <1% con glucemias < 54 mg/dl. • Hiperglucemia < 30% del tiempo.
- 22. 1. La DM tipo 1 se produce por un déficit absoluto de insulina y la tipo 2 por una situación de resistencia a la insulina. 2. El pilar fundamental en el tratamiento de la DM 2 son los cambios en el estilo de vida (dieta equilibrada + ejercicio físico), además del control de los FRCV. 3. Dentro del tto farmacológico de DM2: se inicia con metformina u otros ADOs, siempre individualizando en función del condicionante principal. 4. El tratamiento de DM1 es la insulina. Generalmente 0.3-0-4 UI/kg/día, a repartir con la regla del 50% + 50% + pauta correctora. 5. Las complicaciones agudas más frecuentes de la DM son la cetoacidosis diabética (DM1) y la descompensación hiperglucémica hiperosmolar (DM2). Requieren una hidratación IV + perfusión insulina IV (50 UI en 500 mL SSF 0.9% a 60 ml/min), mantener hasta 1-2h tras iniciar insulina SC. CONCLUSIONES
- 23. PREGUNTAS
- 24. ¿Cúando debe realizarse el fondo de ojo en DM tipo 2? A. A los 5 años del diagnóstico y posteriormente cada 2 años B. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada año C. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada 2 años
- 25. ¿Cúando debe realizarse el fondo de ojo en DM2? A. A los 5 años del diagnóstico y posteriormente cada 2 años B. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada año C. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada 2 años
- 26. ¿Y la albuminuria en paciente con DM tipo 1? A. A los 5 años del diagnóstico y posteriormente cada 2 años B. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada año C. A los 5 años del diagnóstico y posteriormente cada año
- 27. ¿Y la albuminuria en paciente con DM tipo 1? A. A los 5 años del diagnóstico y posteriormente cada 2 años B. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada año C. A los 5 años del diagnóstico y posteriormente cada año
- 28. Qué ADO añadirías un paciente con DM2 e insuficiencia cardiaca y FG de 50, que en tratamiento con Metformina, presenta HbA1c de 9%? A. Insulina B. iSGLT2 C. iDPP4
- 29. Qué ADO añadirías un paciente con DM2 e insuficiencia cardiaca y FG de 50, que en tratamiento con Metformina, presenta HbA1c de 9%? A. Insulina B. iSGLT2 C. iDPP4
- 30. ¿Y si este paciente presentara Glucemia mantenida >310-360? A. Linagliptina B. Repaglinida C. Insulina
- 31. ¿Y si este paciente presentara glucemias mantenidas de 310-360? A. Linagliptina B. Repaglinida C. Insulina
- 32. ¿Cúal es una insulina de acción ultrarrápida? A. NPH B. Glargina C. Lispro
- 33. ¿Cúal es una insulina de acción ultrarrápida? A. NPH B. Glargina C. Lispro
- 34. A. Hidratación iv B. Insulinoterapia iv C. Bicarbonato ¿Cuál es la medida más importante en la cetoacidosis diabética?
- 35. A. Hidratación iv B. Insulinoterapia iv C. Bicarbonato ¿Cuál es la medida más importante en la cetoacidosis diabética?
- 36. ¿Cuál es la medida más importante en la descompensación hiperglucémica hiperosmolar? A. Hidratación iv B. Insulinoterapia iv C. Bicarbonato
- 37. ¿Cuál es la medida más importante en la descompensación hiperglucémica hiperosmolar? A. Hidratación iv B. Insulinoterapia iv C. Bicarbonato
- 38. GRACIAS