38 39 med int insuficiencia cardiaca
- 1. pág. 1 INSUFICIENCIA CARDÍACA • INTRODUCCION: La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el que anomalías de la estructura o la función del corazón originan la incapacidad de esta víscera para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo • CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA CAUSAS PRIMARIAS La cardiopatía isquémica origina alrededor de 75% de todos los casos Segundo lugar en frecuencia las miocardiopatías, en tanto que causas menos comunes son las cardiopatías congénita, valvular e hipertensiva. CAUSAS DESENCADENANTES 1. Infección. Los pacientes con congestión vascular pulmonar por insuficiencia del ventrículo izquierdo también son más sensibles a las infecciones pulmonares; cualquier infección puede desencadenar insuficiencia cardíaca. 2. Arritmias. Se sitúan entre las causas desencadenantes más frecuentes de insuficiencia cardíaca. Imponen un efecto dañino en la función del miocardio, por diversos mecanismos: a) las taquiarritmias b) La disociación entre las contracciones auricular y ventricular que es característica de muchas bradiarritmias y taquiarritmias, c) La actividad (o rendimiento) cardíaca puede disminuir todavía más, por la pérdida de la contracción ventricular sincronizada normalmente, en cualquier arritmia que provenga de conducción intraventricular anormal (consúltese el tratamiento de resincronización más adelante en este capítulo). d) La lentificación de la frecuencia cardíaca que surge con el bloqueo auriculoventricular completo u otras bradiarritmias intensas disminuye el gasto cardiaco, salvo que aumente en forma recíproca el volumen sistólico 3. Excesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales. 4. Infarto de miocardio. Entre los pacientes con cardiopatía isquémica crónica compensada, un infarto reciente, que a veces no produce manifestaciones clínicas, puede deteriorar más la función ventricular y desencadenar insuficiencia cardíaca.
- 2. pág. 2 5. Embolia pulmonar. Los pacientes con inactividad física y bajo gasto cardiaco corren mayor riesgo de presentar trombos en las venas de las extremidades inferiores y de la pelvis. 6. Anemia. Las necesidades hísticas de oxígeno sólo pueden satisfacerse mediante un incremento del gasto cardiaco en presencia de anemia, la combinación de anemia y una cardiopatía previamente compensada puede propiciar una insuficiencia cardíaca y proveer un aporte insuficiente del oxígeno a la periferia. 7. Tirotoxicosis y embarazo. Al igual que la anemia y la fiebre, la tirotoxicosis y el embarazo son estados con una elevación del gasto cardíaco. De hecho, la aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca de un enfermo con una cardiopatía previa compensada puede ser una de las primeras manifestaciones clínicas de hipertiroidismo 8. Agravamiento de la hipertensión. 9. Miocarditis reumática vírica y otras formas. La fiebre reumática aguda y diversas infecciones o afecciones inflamatorias del miocardio. 10. Endocarditis infecciosa. La lesión valvular, anemia, fiebre y miocarditis que con frecuencia se producen en la endocarditis infecciosa. Siempre que aparece o empeora una insuficiencia cardíaca hay que realizar una investigación sistemática de estas causas desencadenantes, sobre todo si es rebelde a los métodos de tratamiento habituales. Si se identifica alguna de estas causas, suelen ser susceptibles de tratamiento eficaz. • TIPOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR. Se muestran los tipos concretos de remodelado del ventrículo como respuesta al aumento de la carga de trabajo. El tipo de hipertrofia denominado concéntrico se caracteriza por un aumento desproporcionado de la masa en relación con el volumen de la cavidad y reduce, con gran eficacia, la tensión sistólica de la pared ( ) cuando se eleva la carga de presión. En cambio, cuando exista una sobrecarga de volumen, el principal estímulo es la carga diastólica; el hallazgo más destacado es un aumento notable del tamaño o volumen de la cavidad. Aunque la masa puede crecer mucho, la relación entre masa y volumen se mantiene o, en casos más graves, se reduce. La
- 3. pág. 3 respuesta fundamental depende de la hipertrofia celular. Sin embargo, la configuración del nuevo tejido contráctil es específica y anula el estímulo mecánico • MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA ALTERACIONES RESPIRATORIAS Disnea En la insuficiencia cardíaca incipiente se observa disnea sólo durante el ejercicio, lo cual simplemente representa una agravación de la falta de aire que acaece normalmente. Al evolucionar la insuficiencia aparece disnea con actividad cada vez más ligera y al final incluso durante el reposo Ortopnea La disnea con el sujeto en decúbito, frecuentemente es una manifestación más tardía de la insuficiencia, que la disnea por ejercicio. La ortopnea es consecuencia de la redistribución de líquido que proviene del abdomen y extremidades pélvicas, en el tórax durante el decúbito, que intensifica la presión capilar pulmonar, en combinación con la elevación del diafragma. La persona con ortopnea debe elevar la cabeza y para ello coloca algunas almohadas por la noche en la cama y a menudo la despierta la falta de aire, la tos o ambos signos, en caso de que la cabeza se deslice de las almohadas y descienda de la posición que tenía Disnea paroxística (nocturna) Este término se refiere a las crisis graves de disnea y tos que suelen aparecer por la noche, despiertan al paciente, y resultan bastante atemorizadoras. Respiración de Cheyne-Stokes También denominada respiración periódica o cíclica, la respiración de Cheyne- Stokes se caracteriza por una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2 arterial. Existe una fase apneica durante la cual disminuye la PO2 arterial y aumenta la Pco2 arterial. Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro respiratorio deprimido, produciendo hiperventilación e hipocapnia, seguidas posteriormente de apnea OTROS SÍNTOMAS Fatiga, debilidad
- 4. pág. 4 Estos síntomas inespecíficos, pero frecuentes, están relacionados con disminución de la perfusión del músculo esquelético. La capacidad de esfuerzo disminuye por la limitación del corazón insuficiente para incrementar su gasto y administrar oxígeno al músculo que realiza el ejercicio. Síntomas abdominales La anorexia y náusea asociadas a dolor abdominal y sensación de plenitud son síntomas frecuentes que pueden guardar relación con la congestión venosa hepática y portal. Síntomas cerebrales En la insuficiencia cardíaca grave, especialmente de los pacientes de edad avanzada con arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y disminución del riego cerebral, puede haber alteraciones del estado mental, caracterizadas por confusión, dificultad para concentrarse, alteraciones de la memoria, cefaleas, insomnio y ansiedad. Es frecuente la nicturia, que puede contribuir al insomnio. Signos físicos En la insuficiencia cardíaca leve o moderadamente intensa al parecer la persona no tiene molestias durante el reposo, excepto que se siente incómoda si se coloca en decúbito por varios minutos o más. En la insuficiencia cardíaca intensa la presión diferencial puede disminuir, lo cual traduce una disminución del volumen sistólico y puede aumentar la presión arterial diastólica como consecuencia de vasoconstricción generalizada. En la insuficiencia cardíaca intensa y aguda puede haber hipotensión sistólica, y las extremidades están diaforéticas y frías, y surge respiración de Cheyne-Stokes. Puede haber cianosis de los labios y lechos ungueales y taquicardia sinusal. Con frecuencia la presión venosa sistémica es anormalmente alta, lo que se reconoce por el grado de distensión de las venas yugulares. En los primeros estadios de la insuficiencia cardíaca, la presión venosa, normal en reposo, puede aumentar de forma anormal durante e inmediatamente después del ejercicio, así como con la presión abdominal sostenida (reflujo abdominoyugular positivo). El tercero y el cuarto ruidos cardíacos suelen ser audibles, aunque este dato no es específico de insuficiencia cardíaca, y puede existir un pulso alternante, es
- 5. pág. 5 decir, un ritmo regular en el que alternan una contracción cardíaca fuerte y otra débil y, por tanto, hay una alternancia en la fuerza del pulso periférico. El pulso alternante se puede detectar mediante Estertores pulmonares En los pacientes con insuficiencia cardíaca y elevación de las presiones pulmonares capilar y venosa son frecuentes los estertores inspiratorios crepitantes y húmedos, y la matidez con la percusión de las bases pulmonares. Edema cardíaco El edema cardíaco suele localizarse en las zonas en declive, apareciendo simétricamente en las piernas, sobre todo en la región pretibial y tobillos de los pacientes ambulatorios, en particular por la tarde. El edema cardíaco se observa en la zona sacra de las personas encamadas. Hidrotórax y ascitis La ascitis también se debe a la trasudación y es consecuencia de la elevación de la presión en las venas hepáticas y las venas que drenan el peritoneo. Hepatomegalia congestiva El hígado está doloroso al tacto y es pulsátil. Si la hepatomegalia dura largo tiempo y es intensa como se observa en individuos con valvulopatía tricúspide o pericarditis constrictiva crónica, también puede haber esplenomegalia, de tipo congestivo. Ictericia Éste es un signo tardío de la insuficiencia cardíaca congestiva y se asocia a elevaciones de la bilirrubina directa e indirecta • OTRAS MANIFESTACIONES A causa de la reducción del flujo sanguíneo, la piel, en especial la de las extremidades, puede estar fría, pálida y diaforética. La diuresis disminuye y la orina contiene albúmina y gran densidad, así como bajas concentraciones de sodio. Además, puede haber hiperazoemia prerrenal. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca grave de larga duración son frecuentes la impotencia y la depresión.
- 6. pág. 6 • DIAGNÓSTICO Péptido natriurético cerebral (BNP) Las hormonas en cuestión son muy exactas para identificar o excluir insuficiencia cardíaca, con gran sensibilidad y especificidad, y si a ello se añaden sus características químicas, terminan por tener mayor potencia predictiva independiente. El BNP es particularmente útil para diferenciar entre las causas cardíacas y pulmonares de la disnea • TRATAMIENTO 1. Medidas generales a. Restringir la ingestión de sal b. Evitar antiarrítmicos para arritmias asintomáticas c. Evitar antiinflamatorios no esteroideos d. Inmunizar contra la gripe y la neumonía neumocócica 2. Diuréticos a. Administrar en pacientes con sobrecarga de volumen para alcanzar presión de la yugular (JVC) normal y aliviar el edema b. Pesaje diario para ajustar la dosis c. En caso de resistencia a diuréticos, administrar IV o usar dos diuréticos combinados (p. ej.,furosemida más metolazona)
- 7. pág. 7 d. Dopamina en dosis bajas para intensificar el flujo renal 3. Inhibidores de la ACE o antagonista del receptor para angiotensina a. Para todo paciente con insuficiencia cardiaca sistólica de LV o disfunción de LV asintomática b. Contraindicaciones: K+ sérico >5.5, insuficiencia renal avanzada (p. ej., creatinina >3 mg/100 ml), estenosis arterial renal bilateral, embarazo 4. Bloqueadores β a. En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática o asintomática y LVEF <40%, en combinación con inhibidor de la ACE y diuréticos b. Contraindicaciones: broncoespasmo, bradicardia sintomática o bloqueo cardiaco avanzado, insuficiencia cardiaca inestable 5. Antagonista de aldosterona a. Valorar para insuficiencia cardiaca de clases III-IV y LVEF <35% b. Evitar si K+ es >5.0 o la creatinina es >2.5 mg/100 ml 6. Digitálicos a. Para individuos con síntomas persistentes de insuficiencia cardiaca sistólica (sobre todo si hay fibrilación auricular), agregado al inhibidor de la ACE, diuréticos, bloqueadores β 7. Otras medidas a. Considerar combinación de hidralazina y nitrato oral si el sujeto es intolerante al inhibidor de la ACE/ARB. b. Considerar resincronización ventricular (marcapasos biventricular) para individuos con insuficiencia cardiaca clase III o IV, LVEF <35% y QRS >120 ms c. Considerar un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) en pacientes con insuficiencia cardiaca clases II-III y fracción de expulsión <30-35%