394407541-EMBARAZO-PROLONGADO-SFA-ppt-2017-pptx.pdf
- 1. EMBARAZO PROLONGADO DR. HUMBERTO PAREDES PAREDES MEDICO GINECOOBSTETRA USP
- 2. Definición: El embarazo cronológicamente prolongado se refiere a aquella gestación simple que alcanza o supera los 294 días (42 semanas cumplidas) desde la fecha de la última menstruación. FIGO, ACOG, WHO.
- 3. FRECUENCIA • Los embarazos prolongados suponen una media del 10% de todos los embarazos con un rango entre el 4 al 14%. • Se estima que el embarazo cronológicamente prolongado real con hipermadurez representa el 1-2% de todas las gestaciones, siendo los diagnósticos restantes, casos de falsa prolongación del embarazo.
- 4. FISIOPATOLOGIA • El inicio del trabajo de parto tiene un origen multifactorial. • Se requiere de una secuencia de cambios: Comienzan por: El feto la placenta la madre la función de la decidua miometrio procesos de la maduración cervical
- 5. ETIOLOGIA FETAL • Demora en la maduración cerebral (defecto intrínseco, biológico). • Déficit o ausencia del sistema hipotálamo hipofisario (anencefalia). • Déficit o ausencia del sistema adrenal (hipoplasia congénita de las glándulas suprarrenal).
- 6. ETIOLOGIA PLACENTARIA Déficit de la sulfatasa placentaria: Nivel bajo de estrógenos, y Disminución de la maduración cervical.
- 7. ETIOLOGIA DE LAS MEMBRANAS • La decidua es rica en PGF2alfa. • El amnios es rico en E2. • El corion cataboliza las prostaglandinas por medio de la 15 hidroxi prostaglandina deshidrogenasa. El desbalance con disminución de las prostaglandinas y de la maduración cervical, determina que el embarazo se prolongue.
- 8. ETIOLOGIA MIOMETRIAL • El miometrio es: • Inhibido por la progesterona y el AMP cíclico y • Estimulado por el calcio, las prostaglandinas y la oxitocina. • La inmunoglobulina A inhibe a la fosfolipasa A2 altera la producción de prostaglandinas y la maduración cervical
- 9. ETIOLOGIA CERVICAL ALTERACION EN ESTE PROCESO: Interleucina 8 activa neutrófilos liberación de colagenasas hidratan y destruyen las fibras de colágeno (maduración de cervical) Prostaglandinas estimulan actividad
- 10. FACTORES DE RIESGO • Embarazo prolongado en gestación previa. (OR 3.35) • Nuliparidad. (OR 1.46) • Sexo fetal. (OR 1.39) • Obesidad. (OR 1.24) • Raza. (bajo riesgo en afroamericanas, latinas y asiáticas) • Anencefalia. • Edad materna. (OR 1.07 para > de 40 años)
- 11. CONFIRMACION DE LA EDAD GESTACIONAL • Si la paciente tiene FUM conocida, debe tomarse la FUM ajustada a la ecografía más precoz (en pacientes con ciclos regulares, último período regular menstrual, sin antecedentes de ACO en los últimos tres meses, ni de lactancia, se toma el primer día de la última menstruación).
- 12. Edad gestacional ajustada con la ecografía • Ecografía de primer trimestre: hasta las 14 semanas: se considera FUM cierta si existe diferencia de hasta 5 días. • Ecografía de segundo trimestre (hasta las 24 semanas), se considera cierta si existe diferencia de hasta 10 días. • Con ecografía de primer y segundo trimestre: se considera la más precoz. • Si la FUM es conocida, con ecografía de tercer trimestre, más de 24 semanas, se considera cierta si existe diferencia de más/menos 3 se- manas con la edad gestacional aportada por longitud femoral. • Si la FUM es desconocida, con ecografía de tercer trimestre, más de 24 semanas, se toma edad gestacional según longitud femoral. • Si la diferencia en días excede este rango, en cualquiera de los casos, la FUM se considera incierta, y se toma como edad gestacional, la aportada por la ecografía más precoz (Recomendación IA).
- 13. Edad gestacional ajustada con le ecografía DSM LCN 1° TRIMESTRE 1° TRIMESTRE SIN VISUALIZAR (5-7 DIAS) EMBRION ( 5-7 DIAS) DBP LF EN 2° TRIMESTRE EN 3° TRIMESTRE (HASTA 24 SEM.) (7 A 10 DIAS)
- 14. Complicaciones perinatales de la continuación del embarazo • Muerte fetal. • Macrosomía fetal. • Lesión traumática neonatal. • Síndrome de aspiración meconial (SALAM). • Bajo puntaje de Apgar. • CIR. • Oligoamnios. • Meconio.
- 15. Complicaciones maternas de la continuación del embarazo • Parto vaginal instrumentado. • Desgarro perineal de 3° y 4° grado. • Corioamnionitis. • Hemorragia pos parto. • Endometritis. • Cesárea primaria. • Aumenta el riesgo de realizar la maniobra de Hamilton ( Inducción mecánica del TP). • Mayor duración del TP. • Mayor estancia hospitalaria.
- 16. VIGILANCIA FETALANTEPARTO: Técnicas • NST. • Valoración de LA: ILA o bolsillo máximo. • PBF. • Estimación de peso fetal (CIR-Macrosomía). • Doppler de vasos umbilicales.
- 17. VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO: NST • Tiene alta sensibilidad, pero menor especificidad (falsos positivos). • La disminución de la variabilidad a corto plazo (menor a 5 lpm), se relaciona con distress fetal y acidemia. • Una variabilidad normal, tiene un buen valor predictivo negativo (cercano al 100%).
- 18. VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO: NST • En el embarazo prolongado, cuando el test no estresante presenta alteraciones, la realización de un test de oxitocina puede ser útil, ya que posee un buen valor predictivo negativo.
- 19. VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO: VALORACION DE L.A. • Hay dos técnicas disponibles: ILA (índice de LA, valorado por la suma de los cuatro cuadrantes), y BVM (bolsillo vertical máximo). • ILA considera oligoamnios, en embarazo de término, por debajo de 5 cm (Percentil 5). • BUM considera oligoamnios leve entre 2 y 1 cm, y oligoamnios marcado, menos de 1 cm. • Usando el punto de corte para ILA que es de 5 cm, se diagnostican dos veces más oligoamnios que con BUM. • Según un meta análisis de Cochrane no hay diferencias en cuanto a resultados perinatales, por lo tanto debe usarse BUM ya que con ILA se sobre diagnostica y se hacen intervenciones innecesarias. • ILA (8% falsos positivos), BUM (1% falsos positivos).
- 20. VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO: Estimación del Peso Fetal por U.S. • Es de importancia para la detección de CIR y Macrosomía. • En cuanto al CIR, fetos que estén por debajo del percentil 3- 10 de peso para edad gestacional. • CIR tienen más riesgo de MFIU (52% de los casos), y de distress durante el trabajo de parto. • La macrosomía, esta relacionada con aumento de morbimortalidad materna y perinatal, debido al trauma de parto (distocia de hombros) , con la morbilidad asociada al RN, y a la madre (desgarros, etc.).
- 21. VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO: PBF • No existe evidencia suficiente que avale la utilidad del PBF en el control y vigilancia de la salud fetal en embarazos de alto riesgo. • Lo iguala en sensibilidad, pero lo supera en especificidad el PBF modificado.
- 22. VIGILANCIA FETALANTEPARTO: Doppler de Vasos Umbilicales • No tiene utilidad en embarazos prolongados, sólo si se relacionan con CIR.
- 23. MANEJO: Conducta expectante • ¿Deberíamos optar por una conducta expectante o recomendar la inducción al trabajo de parto? • Según la revisión de la bibliografía hay coincidencia para recomendar la inducción al parto entre semana 41 y 42, ya que disminuye la morbimortalidad perinatal, sin generar un aumento en el índice de cesárea. (Recomendación IA).
- 24. MANEJO: Inducción al Trabajo de Parto Los métodos de inducción evaluados para este grupo de pacientes son: • Despegamiento de membranas (Hamilton ) • Maduración cervical con prostaglandinas (Misoprostol). • Oxitocina.
- 26. Edad gestacional Edad gestacional confiable Edad gestacional no confiable A: FUM conocida coincide con ECO B: FUM desconocida: FUM no coincide con ECO: (1er trimestre hasta semana 14: ±5 días, con eco de 1er o 2º trimestre. (1er trimestre hasta semana14: ±5 días, o 2º trimestre hasta 24 semanas: ±10 días). Embarazo de 41 por US. 2º trimestre hasta 24 semanas: Embarazo de 41 por FUM. ± 10 días, o eco de 3er trimestre >24 semanas: ±3 semanas) Embarazo de 41 semanas Descartar 41 semanas. EG por US. Embarazo de término. Internación Ambulatorio NST R + BUM > o = 2 cm Control cada 48 hs NST + Vol LA (BUM) + NST NO R y/o BUM <2 cm Hasta Bishop favorable biometría por US o RCIU o 42 sem: Finalización del embarazo Bishop <4: Bishop >4: Contraindicación para maduración cervical oxitocina inducción al parto cesárea electiva
- 27. Recomendaciones • La ecografía en el primer trimestre es un método preciso para datar la edad gestacional y con ello se reduce la frecuencia de embarazos prolongados. A • Si hay una diferencia de 2 desviaciones estándar (5 a 7 días) entre la edad gestacional datada por el FUR y la ecografía del primer trimestre, la FPP debe ser ajustada en base a la ecografía del primer trimestre. A • Entre las 13-20 semanas, es recomendable cambiar la FPP cuando la diferencia entre la FPP calculada por el FUR y la biometría fetal sea mayor de 10 días. A • En etapas tardías del embarazo no debe realizarse la corrección de la FPP en base a las medidas ecográficas, si la edad gestacional ya ha sido establecida en etapas tempranas de la gestación. A • El despegamiento de las membranas realizado a termino, disminuye la incidencia de embarazos prolongados y debe ofrecerse a la mujer en la visita prenatal. A
- 28. Recomendaciones • La inducción del parto a las 41 semanas, se asocia con una ligera, pero significativa menor mortalidad perinatal sin que aumente la tasa de cesáreas, por lo que se puede ofrecer a la mujer la inducción del parto en este intervalo de edad gestacional. A • La mujer debe ser informada sobre estos hechos. Si opta por una conducta expectante, el control fetal debe incluir test basal y estimación del volumen del liquido amniótico 1 o 2 veces por semana, entre la 41° y 42° semana. A • El inicio del control fetal a partir de la 41° semana de gestación conduce a la disminución de la morbi-mortalidad perinatal y de la incidencia de riesgo de perdida del bienestar fetal. B • El recuento materno de movimientos fetales, no ha demostrado su utilidad para el control fetal en la gestación prolongada. A • Para la valoración del liquido amniótico en la gestación prolongada, la técnica de la máxima laguna es mas valida que la medición del ILA. • El perfil biofísico modificado es suficiente para el estudio de bienestar fetal en las gestaciones en vías de prolongación.
- 29. EN TODOS LOS CASOS SE RECOMIENDA: LA FINALIZACION DE LA GESTACION AL ALCANZAR LAS 42° SEMANA DE GESTACION ( 294 DIAS)
- 30. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO DR. HUMBERTO PAREDES PAREDES MEDICO GINECOOBSTETRA USP
- 31. DEFINICIONES • SFA: “Aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla múltiple de órganos y muerte.“Parer JT, Livingston EG. What is fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1421 - 1427. ACOG PROPONE ELIMINAR EL USO DE ESTE TERMINO Y UTILIZAR EN CAMBIO EL CONCEPTO DE: • Estado Fetal No Tranquilizador: MEFI alterado, en presencia o ausencia de meconio espeso. Asociado a un 10-50% de riesgo de hipoxemia. Requiere acciones inmediatas
- 38. EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION FETAL (Intercambio Gaseoso) 1. Monitorización basal de LCF (RNE) 2. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC) o RE 3. Perfil biofísico fetal (PBF) 4. Doppler fetal Los cambios precoces preceden en 7-10 días la aparición de hipoxemia y acidemia fetal; mientras que los cambios tardíos preceden en 4 o 5 días la muerte fetal. ANTEPARTO: PESQUISA RIESGO DE HIPOXEMIA
- 39. EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION FETAL (Intercambio Gaseoso) CONDUCTA RBNE no reactivo: Va a doppler o PBF RBNE Reactivo: repetir en 7 días. TTC Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupción del embarazo. TTC Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
- 41. EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION FETAL (Intercambio Gaseoso CONDUCTA PBF Equívoco: Interrupcion (>37), Evaluación (<37) PBF Anormal: Interrupcion (>37), Doppler (32-37), PBF diario (<32) PBF Anormal grave: Parto si feto viable (>24 sem) Doppler Umbilical (FDA o Aum Resist): Interrupcion si >32 Doppler de la ACM (Baja resistencia) Doppler Ductus (Onda S y D iguales + Onda de contraccion atrial negativa)
- 42. INTRAPARTO: RIESGO DE HIPOXEMIA ASOCIADA A LA D.U. 1. Auscultación intermitente de LCF. 2. Monitorización fetal o Vigilancia fetal electrónica (AI alterada, FR). 3. Visualización del LA. 4. Ph del cuero cabelludo. 5. Saturación fetal de oxigeno
- 43. INTRAPARTO: RIESGO DE HIPOXEMIA ASOCIADA A LA D.U. 1. Auscultación intermitente de LCF. 2. Monitorización fetal o Vigilancia fetal electrónica (AI alterada, FR). 3. Visualización del LA. 4. Ph del cuero cabelludo. 5. Saturación fetal de oxigeno
- 45. Tipos de trazos intraparto Categoría I: normal o Frecuencia cardíaca basal: 110 -160 lat/min o Variabilidad moderada o Descensos tardíos o variables: ausentes o Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes o Aceleraciones: presentes o ausentes
- 46. Categoría II o Frecuencia cardiaca • Puede haber bradicardia sin disminuir la variabilidad • Taquicardia o Variabilidad • Mínima • Ausentes, sin desaceleraciones recurrentes • Moderada o Aceleraciones ausentes luego de estimulación fetal o Desaceleraciones • Variables acompañadas de variabilidad mínima o variable • Prolongadas, por más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos • Tardías con variabilidad moderada
- 47. Categoría III o Ausencia de variabilidad y la presencia de cualquiera de las siguientes: • Desaceleraciones tardías • Desaceleraciones variables • Bradicardia o Patrón sinusoidal Se han asociado con un alto riesgo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral y acidosis neonatal.
- 49. MANEJO DEL MEFI ALTERADO 1. Diagnóstico de la causa: • Tacto vaginal: DG (ej. prolapso de cordón, metrorragia sugerente de DPPNI, dilatación cervical) y conocer la cercanía al parto. • Vigilancia DU: taquisistolía. • Vigilancia hemodinámica materna: hipotensión materna.
- 50. MANEJO DEL MEFI ALTERADO 2. Maniobras de reanimación intrauterina • Corregir hipotensión • SLR o Fisiológico: rápido por vía periférica. • Lateralización materna • O2 5-6L/min. X mascarilla máx. 30 min. • Suspender oxitocina • Tocólisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas • Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 μg. Puede administrarse hasta 400 μg en un episodio de alteración del MEFI.
- 51. MANEJO DEL MEFI ALTERADO 3. Vigilar evolución del MEFI luego de 30 minutos • Normalización MEFI (categoría I, bienestar fetal) • Continuar trabajo de parto • Reiniciar la aceleración oxitócica • MEFI persiste alterado (categoría II o III) • Interrupción del embarazo por la vía más expedita (vaginal, fórceps o cesárea), efectuando el diagnóstico de Estado Fetal No Tranquilizador 4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas de reanimación): interrupción del embarazo antes de 10 minutos de bradicardia.
- 52. CONCLUSIONES • El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante auscultación intermitente de LCF o mediante monitorización electrónica continua fetal intraparto (MEFI). • El MEFI debe ser usado mediante la descripción de sus 5 parámetros: contracciones uterinas, frecuencia cardíaca basal, variabilidad, presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones. • Si el MEFI está alterado, se debe diagnosticar la causa de la alteración e implementar maniobras de reanimación intrauterina. • Si luego de la reanimación intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora, debe procederse a la interrupción del embarazo por la vía más expedita.