3.Abdomen Abierto Ye Hipertension Intrabadominal
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Este documento describe el manejo del abdomen abierto como una técnica quirúrgica para tratar diferentes entidades clínico-patológicas que requieren acceso repetido al abdomen. Explica las indicaciones, historia, tratamiento de la infección intraabdominal persistente y el síndrome de hipertensión abdominal a través de relaparotomías programadas o dejando el abdomen abierto temporalmente con el uso de mallas u otras técnicas.
3.Abdomen Abierto Ye Hipertension Intrabadominal
- 1. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO Dr. Miguel Alberto Vera Quípuzco. Servicio de Cirugía General Hospital Belén de Trujillo
- 2. Concepto.- Es una técnica quirúrgica que permite que la cavidad abdominal sea dejada abierta temporalmente para el tratamiento de diferentes entidades clinico -patológicas ,utilizando diversos procedimientos para facilitar el ingreso al abdomen en forma reiterada.
- 3. ASPECTOS HISTORICOS - Price (1905), Torek ( 1906 ) , mostraron la efectividad del desbridamiento y lavado de la cavidad peritoneal en pacientes con apendicitis reduciendo la mortalidad. - Houvanian y Saddawi (1950) : diseminación bacteriana causada por el desbridamiento e irrigación no incrementaba la mortalidad. - Artz ( 1960 ):I rrigación intraoperatoria con antibióticos - Schumer (1965): I rrigación continua postoperatoria intraperitoneal . - Huspeth (1970) :D esbridamiento radical de la superficie peritoneal tanto visceral como parietal
- 4. ASPECTOS HISTORICOS - Steimberg :E n los años 70 fue el primero en proponer el tratamiento de la cavidad peritoneal como un absceso, dejándola abierta por 48-72 horas, con lo que se observó tan solo un 7% de mortalidad en sus pacientes. - Usher ( 1958 ) , introdujo el uso del polipropileno (Marlex). -- Schmith :1967 propuso la utilización de la malla de Marlex ; lo mismo propuso Wouters y colaboradores en 1983 .
- 5. - En 1984 , Borráez en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, usó la bolsa de viaflex (polivinilo) fijado a la aponeurosis . - Teichmann y Wittmann en Alemania en 1980, sugirieron la utilización del régimen de exploración manual diaria y el lavado de la cavidad abdominal a través de una cremallera insertada en la malla de Marlex - Igualmente, se han utilizado mallas elaboradas de poliglactina o de ácido poliglicólico ,nylón,Silástico,teflón dacrón y velcro. ASPECTOS HISTORICOS
- 6. I NDICACIONES A. En cuadros infecciosos : 1. Peritonitis secundaria severa 2. Peritonitis terciaria 3. Pancreatitis necrotizant e sobreinfectada. 4. Fístulas intestinales no organizadas. 5. Heridas necróticas y dehiscentes. 6. Fascitis necrotizante. 7. Íleo prolongado severo. Borráez,O.UN Bogotá-Colombia,2002
- 7. INDICACIONES B. En pacientes politraumatizados . 1. Desarrollo del síndrome de hipertensión abdominal (síndrome compartimental, con presión mayor de 20 a 25 cm de agua). 2. Pacientes con estallido hepático o fracturas de pelvis con sangrado masivo que además requieren empaquetamiento . 3. En cirugías para control de daños Borráez,O.UN Bogotá-Colombia,2002
- 8. INDICACIONES C. Otros: - Segunda mirada . En pacientes ( trombosis mesentérica ), que requieren resecciones intestinales y hay dudas en cuanto a progresión de la enfermedad. E n pacientes a quienes se les realizan suturas vasculares susceptibles de complicarse, o ligaduras vasculares críticas (en la vena mesentérica superior o en la porta). Borráez,O .UN Bogotá-Colombia,2002
- 9. PERITONITIS SECUNDARIA DEFINICION: Infección aguda de la cavidad peritoneal, usualmente resultante de perforación o disrupción anastomótica del tracto digestivo, o pancreatitis necrotizante infectada. Bosscha K, et al . Surgical management of severe secondary peritonitis. Br J Surg. 1999, 86: 1371-1377
- 10. PERITONITIS SECUNDARIA LEVE : Edema y pérdida de lustrocidad de peritoneo adyascente a foco Respuesta inflamatoria inicial . MODERADA: Edema acentuado, zonas petequiales, restos de fibrina con o sin pus Respuesta inflamatoria más notoria . SEVERA : Reacción intensa de peritoneo: edema, pus, necrosis y compromiso de peritoneo visceral Respuesta inflamatoria sistémica florida. Saavedra IF,Paz SC.Factores de Riesgo de MorbiMortalidad por Peritonitis Severa por Apendicitis Aguda.HBT.2002 Peritonitis: Denota Inflamación del Peritoneo.Equivalente de la Respuesta Inflamatoria Sistémica. Infección Intrabdominal: Denota Peritonitis causada por bacterias.Equivalente de la Sepsis Sistémica. Dietman.H,Schein.M,Condon.R.Annals of Surgery,1996;224:10-18
- 11. MANEJO DE LA PERITONITIS O INFECCION INTRABDOMINAL TRATAMIENTO OPERATORIO 1er. Principio: (Eliminación o reparo ) Control del origen de la infección 2do. Principio: ( evacuación o limpieza ) Evacuar el inoculo bacteriano, pus y adyuvantes (“toilet” peritoneal). 3er. Principio: (Descomprimir ) Tratar el síndrome de compartimento abdominal. 4to. Principio: (Control) Prevenir o tratar la infección persistente o recurrente . Wittmann DH, Schein M y Condon RE. Management of Secondary Peritonitis. Ann Surg. 224(1); 1996.
- 12. MANEJO DE LA INFECCION PERSISTENTE O RECURRENTE Lavado peritoneal Post-operatorio(1980): Leibboff en 1987 no valido el método por ser laborioso y demasiadas complicaciones. Drenes Intrabdominales: Controversial(Infección retrógrada,estadía prolongada). Se aplica : manejo de abscesos, escape de secreciones,control de fístulas.
- 13. MANEJO DE LA INFECCION PERSISTENTE O RECURRENTE En 1980:Conceptos de relaparotomías.No esperar manifestaciones clínicas o falla de órganos(Laparatomía a demanda). RelaparatomíaProgramada: Conocida también como Staged Abdominal Repair(STAR). Reoperaciones c/24-72 hrs.para prevenir desarrollo de colecciones. Cierre de la pared en cada reintervención. Después de considerar la erradicación de las colecciones se procede al cierre abdominal definitivo. Se vigila clinicamente,si hay deterioro.Ecografía o TAC para drenaje percutaneo o intervención quirúrgica. Bosscha TU.et.al.BJS,1999
- 14. MANEJO DE LA INFECCION PERSISTENTE O RECURRENTE Abdomen Abierto o Laparostomía: Pacientes que necesitan más de 2 reoperaciones. Se cierra en la última reoperación (7-10 días).Cuando se considera la erradicación total de las colecciones. Después del cierre de pared se vigila clinicamente,si hay deterioro se realiza ecografía o TAC para luego hacer drenaje percutáneo o una intervención quirúrgico Como técnicas se utiliza(Métodos que amplían o no el continente abdominal) : -Dressing vaselinado. -Puntos de contención en un plano. -Cremalleras. -Cierre de piel con pinzas. -Mallas. -Bolsa de viaflex. Bosscha TU.etal.Surgical Management of Severe Secondary Peritonitis.BJS,1999,86:341-5.
- 15. MANEJO DE LA INFECCION PERSISTENTE O RECURRENTE S e fija a la aponeurosis o a la piel ( Se pref iere hacerlo a la aponeurosis, para evitar su retracción), con una sutura continua con un monofilamento 0 ó 00 (Figura 1). Los accesos sucesivos se efectúan por la parte media del polivinilo, se localizan las colecciones y se drenan, luego se realiza un lavado con solución salina isotónica e isotérmica. Posteriormente se aproximan los bordes de la lámina plástica en sutura continua con un monofilamento (Figura 2). Los siguientes lavados son realizados cada 24 ó 48 horas según sea el criterio de haber dejado al paciente con el abdomen abierto, y hasta obtener dos lavados sucesivos sin evidencia de infección. En este momento, si es posible, se realiza el retiro del polivinilo y el cierre de la pared abdominal en forma definitiva. Borráez.UN Bogotá-Colombia,2002 . Figura 2. Bolsa plástica fijada a la piel. Acceso por su parte media. Figura 1. Bolsa plástica (polivinilo) , fijada a la aponeurosis.
- 16. CONTROVERSIAS ENTRE RELAPS PROGRAMADAS Y ABDOMEN ABIERTO EN EL MANEJO DE LA INFECCION INTRABDOMINAL PERSISTENTE O RECURRENTE Pacientes en igual riesgo de muerte.el método STAR fue superior al abdomen abierto Wittman DH,et.al.Theoretical Surgery,1994. Relaparotomías programadas no muestran mayores beneficios que el abdomen abierto. Hau T.et.al.Arch Surgery,1995. Christou NV.Arch Surg,1993. Abdomen Abierto presenta mayores beneficios que el método cerrado. Schein M.World J Surg,1994. Falta de criterios,diversidad de conceptos,se presenta dificil realizar los ensayos clínicos de estos métodos. Schein.M.et.al.Theoretical Surgery,1994.
- 17. TRATAMIENTO DEL SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL Relaparotomías Programadas y abdomen abierto con técnicas que no amplían el continente abdominal (ej,dressins,cremalleras)no disminuyen el riesgo de SCA.
- 18. MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRABDOMINAL Abdomen abierto con técnica que si amplían el continente abdominal(Bolsa de viaflex,mallas de material absorbible o no)si previene o trata el SCA (Peritonitis Severa,Trauma Abdominal con o sin cirugía de control de daños,APACHE II >20, Indice Mannheim>27) Bosska et.al.Pronostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intrabdominal sepsis.Br J Surg 1997;84,1582-4.
- 19. COMPARACION ENTRE COMPLICACIONES DE ABDOMEN ABIERTO Y CIERRE ABDOMINAL Morken JJ.etal.Temporary Abdominal Closure:Bogotá Bag is Superior to Skin Closure.AAST.WebnetDomain.2002 - *p<0.05 Complica ció n B olsa N=14 P i el N=19 SCA 0 3 Absces o 1 4 Fistula 0 2 Infecciones nosocomiales 2 15* Dehiscencia fascias 2 3
- 20. MANEJO DE LA INFECCION PERSISTENTE O RECURRENTE Uso de la Técnica del Vacuum Pack:Colocación de drenes entre la bolsa y el dressing para succión al vacío
- 21. MANEJO DE HIPERTENSION INTRABDOMINAL Uso de malla (absorbible y no absorbible).Para cierre temporal en el abdomen abierto con aproximación gradual de los lados de la fascia en cada reintervención para facilitar el cierre definitvo de la pared durante la hospitalización inicial del paciente.
- 22. SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL E HIPERTENSION ABDOMINAL -Presión intrabdominal normal : “ O” mmHg(Igual presión atmosférica). -La Hipertensión abdominal se clasifica : 1.-Leve:10-20mmHg. 2.-Moderada:20-40mmHg. 3.-Severa:>40mmHg. Schein M,Wittmann H.Complications in Surgery,2000 -El Síndrome de Compartimento Abdominal se presenta cuando PIA>25mmHg. Schein M,Ivatury R.BJS,1998,85,1027. -Cuando PIA>15mmHg.:Prevenir(Cambios fisiológicos, vasculares,ventilatorios y renales.) Suler CA.Conservative Surgical treatment of difusse peritonitis.Surgery.2000.
- 23. HIPERTENSION ABDOMINAL Grado I: No hay cambios significativos.Ph ácido en mucosa intestinal. GradoII: Aumento Pico de presión Inspiratoria máxima. Grado III- IV: Hipercarbia,compliance pulmonar disminuída,Oliguria.Descompresión del Abdomen. Burch.85th Clinical Congress of ACS,1999. -Abdomen Abierto:>25cmde agua es sugestivo SHA. >30 cm.de agua es diagnóstica. En visión horizontal los intestinos pueden ser vistos sobre nivel de la herida o cuando bordes no pueden ser cerrados. Trauma Org.Revis.2002 Grados de hipertensión intraabdominal. Grado Presión vesical en cm de agua I 10-15 II 15-25 III 25-35 IV > 35
- 24. Rivertte CJ y Paz SC. Presión Intrabdominal En el abdomen agudo quirúrgico. HBT. 2001 PRESION INTRABDOMINAL Y PERITONITIS. HBT 2002 ABD.AGUDO PERITONITIS Inflamatorio Obstructivo Traumático Vascular TOTAL Sin peritonitis Peritonitis local Perit. General. 2.99 + 2.2 6.22 + 3.2 13.28 + 5.0 8.46 + 6.0 8.61 + 2.0 14.96 + 4.7 11.05 + 4.1 13.06 23.12 + 9 4.5 + 4 6.3 + 3 14.44 TOTAL 4.32+4.22 9.02+6.09 11.2+4.07 23.12+9.61 5.54+5.23
- 25. Rivertte CJ y Paz SC. Presión Intrabdominal En el abdomen agudo quirúrgico. HBT. 2001 Tabla : Distribución de los 400 pacientes operados por abdomen agudo según la presión intraabdominal y la presencia o no de complicaciones. HBT. Enero-Agosto 2000. Normal 281 88.09 38 11.91 319 100 HIA I 39 61.9 24 38.1 63 100 HIA II 9 60 6 40 15 100 HIA III 1 33.33 2 66.67 3 100 PIA NO COMPLICADO COMPLICADO TOTAL N % N % N % Total 330 82.5 70 17.5 400 100
- 26. CIERRE DEFINITIVO DEL ABDOMEN Cierre fascia primaria en su hospitalización inicial:Aproximación gradual de las fascias por intermedio del acercamiento de los bordes mediales de la bolsa de viaflex o de mallas durante las relaparotomías. Se puede colocar mallas absorbibles temporalmente:63% de incapacidad para cierre primario. En promedio se realiza el cierre de pared a los 14 días Si no se puede juntar fascias.se cierran los bordes de la piel. Corrección de la hernia ventral 6-12 meses después. Si no se puede juntar la piel se utiliza colgajo cutáneos. The abdominal Compartment Syndrome Following Peritonitis,Abdominal Trauma and Operations.Medscape1997 Naggy KK,Fildes JJ,Mahr C,et.al.Experience with three prosthetic materials in temporary wall closure.Am Surg 1996;62:331-5. Ciresi DL,Cali RF,et.al Abdominal closure using nonabsorable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointetsinal fistula.The American Surgeon,1999;65:720-5. Smith LA,Barker DE,et.al.Vacuum pack technique of temporary abdominal closure:a four year experience.AmSurg,1997.63:1102-7.
- 27. Bradley, EL. III Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. Ann Surg 1987; 206 , 542 50. COMPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERTO Las complicaciones tempranas del abdomen abierto y las frecuentes reoperaciones incluyen:evisceración,pérdida masiva de fluídos , electrolitos y proteínas , fístulas entéricas espontáneas y contaminación potencial de la herida abierta por organismos exógenos.
- 28. COMPLICACIONES EN ABDOMEN ABIERTO Alberto Jardines Abdo.Abdomen Abierto en la Sepsis Intrabdominal Grave.Cuba.Medisan 2000;4(4):10-14 Tabla 3. Complicaciones Complicaciones total De ellos fallecidos % Bronconeumonía 5 2 40 Dehiscenica de sutura digestiva 19 10 52.6 Pancreatitis 3 2 66 Infarto Miocárdico 2 1 50 EVC 1 1 100 Hemorragia Digestiva. 2 2 100 Falla Orgánica 24 24 100 TOTAL 56 42 75
- 29. COMPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERTO Servicio de Cirugía-Hospital Belén-2002. Morbi-mortalidad Abdomen Abierto (n=20 ) Relaparatomía Programada (n= 30) Cierre Primario (n= 15 ) TOTA L (n=65) n % n % N % N % Infección herida operatoria 8 40 17 56.6 4 26.6 29 44.6 Neumonía 4 20 7 22.3 2 13.3 13 20 Evisceración 4 20 3 10 1 6.6 8 12.3 Fístula entérica 4 20 4 13.3 1 6.6 9 13.8 HDA 1 5 2 6.6 0 0 3 4.6 Absceso residual 1 5 1 3.3 2 13.3 4 6.1 Ileo prolongado 4 20 6 20 2 13.3 12 18.4 Falla orgánica multiple 5 25 9 30 3 20 17 26.1 Muertos 3 15 5 16.6 2 13.3 10 15.3
- 30. EL MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO DEBE SER BIEN SELECCIONADO PARA DISMINUIR SUS COMPLICACIONES TRATANDO DE CERRAR EL ABDOMEN DEFINITIVAMENTE EN SU PRIMERA HOSPITALIZACION
- 31. ¡¡¡ MUCHAS GRACIAS !!!