5. patologia de vias biliares i
- 1. Dr. Freddy Felix Mollo Aquino CIRUJANO GENERAL Y TRAUMA DOCENTE DE CIRUGIA II
- 2. CARL LANGENBUCH CIRUJANO ALEMAN EFECTUO EN 1882 LA PRIMERA COLECISTECTOMIA POR CIRUGIA CONVENCIONAL. ENRICH MUHE CIRUJANO ALEMAN EFECTUO LA PRIMERA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA EL 12 SETIEMBRE DE 1985 EN BOBLINGEN - ALEMANIA
- 3. HANS KEHR (1862 – 1916) POPULARIZO LA TECNICA QUIRURGICA DE LA “COLEDOCOTOMIA” EN 1885 IDEO LA FAMOSA SONDA EN “T” QUE EN LA ACTUALIDAD LLEVA EL NOMBRE DE “SONDA DE KEHR”
- 4. PABLO L. MIRIZZI (1893 - 1964) CORDOVA - ARGENTINA PABLO MIRIZZI EN 1931 INTRODUJO EL USO DE LA COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA. CAROLI Y MALLET-GUY EN 1952 IDEARON LA COLANGIOMANOMETRIA
- 6. ANATOMIA DE VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS PRINCIPAL HEPATICOS COLEDOCO ACCESORIA VESICULA BILIAR CONDUCTO CISTICO
- 7. LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTE SE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS: • Conducto hepatico comun • Segmento supraduodenal del coledoco • Segmento retroduodenal del coledoco. • Segmento retrointrapancreatico del coledoco. • Segmento intramural del coledoco ó papila de vater
- 9. VESICULA BILIAR • Mide 7 a 10 cm de longitud y el ancho del fondo es 2,5 a 3 cm. • El volumen es de aprox. 30 ml, pero aumenta su capacidad hasta 50-60 ml, y por una obstrucción aguda puede albergar hasta 200-300 ml.
- 10. FISIOLOGIA • Regulación del flujo biliar. – Factores hormonales – Gradiente de presiones • Llenado vesicular (almacenamiento) • Absorción vesicular (concentración) • Secreción
- 11. FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR ALMACENAMIENTO – Bilis: 30 - 75ml – Produccion hepatica – Diferencia presiones – Esfinter Oddi CONCENTRACION – Epitelio mucoso – Equilibrio osmolar de bilis – Formacion de micelios por sales biliares
- 12. SUSTANCIAS DE MOTILIDAD VESICULAR • CONTRACCIÓN. • hormonal – CCK. – Motilina – Secretina – Prostaglandinas – Sustancia P – Encefalina • Neurogenico. • RELAJACIÓN – VIP – Somatostatina – Neuroepinefrina
- 13. SUSTANCIAS QUE ACTUAN SOBRE EL ESFINTER DE ODDI • Contracción – Motilina – Alfa-adrenérgicos – Morfina • Relajación – CCK – Beta-adrenérgicos – Glucagón – Estimulación vagal
- 14. COMPOSICION DE LA BILIS
- 17. DEFINICION • Es la presencia de cálculos en la vesícula como consecuencia de alteraciones de las propiedades físicas de la bilis. • Esta es la localización más frecuente de la enfermedad litiásica biliar, que también puede manifestarse con cálculos intrahepáticos o coledocianos.
- 18. Litiasis vesicular • 80 % de estos pacientes son asintomáticos • La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años Epidemiología (%) (USA) Hombres Mujeres 8.6 16.6 Blancos (no hispanos) 8.9 26.7 Mexicano-americanos 15.3 23.3 BOLIVIA
- 19. Factores de riesgo para la formación de litos Anciano Edad arriba de 70 años * ¿Bajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía ¿Con muchos hijos? Embarazo, multípara Drogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona Etnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina, Escandinavos Famila Historia familiar materna de litiasis Género Femenino Hiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado Ileal y otros trastornos metabólicos Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad *Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios. **Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol. Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
- 20. LITOGENESIS • Factores que favorecen formación de cálculos • Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre • Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre • Desconjugación de la bilirrubina en la bilis .
- 21. Formación y composición de los calculos biliaresHipomotilidad Cristales Nucleación Sobre- saturación Absorcion a Cálculos Cristales de colesterol Moco vesicular •90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol) •10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio)
- 22. TIPOS DE CALCULOS • Calculos de colesterol • Calculos pigmentarios – Bilirrubinato de calcio • Barro biliar VESICULA EN PORCELANA
- 23. Complicaciones de la Litiasis Vesicular Complicación Porcentaje Cólico biliar 70 - 80 (2,3) Colecistitis aguda 10 Colecistitis enfisematosa <1 (3) Síndrome de Mirizzi <1 (3) Hidrocolecisto <1 (3) Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3) Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1(3) Perforación de la vesícula 12 (3) Pancreatitis biliar aguda -- Colangitis supurativa/obstructiva -- (1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas. (2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática (3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda. Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
- 25. COLICO BILIAR ES EL SINTOMA PRINCIPAL APARECE CUANDO UN CALCULO OBSTRUYE UNO DE LOS CONDUCTOS
- 26. •TIPO: COLICO •IRRADIACION: AL DORSO ó SUBESCAPULAR. •TIEMPO DE DURACION: MENOS DE 6 HORAS. •HAY: NAUSEAS Y VOMITOS. CARACTERISTICAS DEL COLICO BILIAR EXAMEN FISICO: DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO. CEDE CON ANTIESPASMO- DICOS.
- 29. SIGNO o SINTOMA COLICO BILIAR COLECISTITIS AGUDA DOLOR < 6 HORAS > 6 HORAS VESICULA NO PALPABLE SE PUEDE PALPAR MURPHY NEGATIVO PRESENTE FIEBRE NEGATIVO FRECUENTE ICTERICIA AUSENTE PRESENTE OCASIONAL DIFERENCIAS ENTRE COLICO BILIAR Y COLECISTITIS AGUDA
- 32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1.- OTRAS PATOLOGIAS DELABDOMEN SUPERIOR. • Colecistitis aguda • pancreatitis aguda • Sindrome ulceroso peptico 2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL. 3.- PATOLOGIA TORACICA. 4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES. 5.- PROCESOS RENALES
- 33. TRATAMIENTO 1.- NO REQUIERE HOSPITALIZACION. 2.- CONTROL DEL DOLOR CON ANTIESPASMODICO o CON AINES. 3.- CONTROL EN CE
- 41. COLECISTECTOMIA ABIERTA vs LAPAROSCOPICA • Cirugia minimamente invasiva – OBJETIVOS • Menos dolor postquirurgico • Menos requerimiento analgesico • Disminuye estancia hospitalaria • Retorno precoz laboral • Estetica • Complicaciones, morbilidad y mortalidad Comparables a la tecnica abierta Endoscopy surgical 2002 ;16: 180-183
- 43. ES UNO DE LOS CUADROS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL ENCONTRANDOSE EN UN 20 % DE LAS PERSONAS QUE PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.
- 44. DEFINICION PROCESO INFLAMATORIO AGUDO QUE SE DESARROLLA EN LA PARED DE LA VESICULA BILIAR, ASOCIADO A UN CUADRO CLINICO DE DOLOR ABDOMINAL INTENSO, FIEBRE, HIPERSENSIBILIDAD EN EL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Y LEUCOCITOSIS.
- 45. GENERALIDADES • 2a causa de abdomen agudo • 1/3 pacientes colecistitis previas • Complicacion mas frecuente de la Colelitiasis (5 - 20%) • 15 - 20% Colecistectomias • Incidencia aumenta con la edad
- 46. ETIOLOGIA • Calculos 95% - Acalculosa 5% • Enfisematosa - Tifoidica - Torsion • Carcinoma - Hiperplasia • Postquirurgica - quemados - trauma • CMV - Criptosporidium (HIV)
- 47. 30 % DE PERSONAS CON UN COLICO VESICULAR ANTES DE LOS DOS AÑOS DESARROLLAN COLECISTITIS AGUDA
- 48. FISIOPATOLOGÍA CÁLCULO EN EL CUELLO DE LA VESÍCULA • AUMENTO EN LA FOSFOLIPASA A2. • ACTIVACIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS I2 Y E2. COLONIZACIÓN BACTERIANA DE LA BILIS.
- 50. ESTASIS VESICULAR IRRITACION QUIMICA DE LA MUCOSA ISQUEMIA DE LA PARED VESICULAR • OBSTRUCCION DEL CONDUCTO CISTICO. • ATONIA PROLONGADA • CRISTALES DE COLESTEROL • SALES BILIARES • LISOLECITINAS • TROMBOSIS VENOSA • HIPERTENSION EN EL LUMEN COLECISTITIS AGUDA
- 51. ANATOMIA PATOLOGICA • 65% cambios de colecistitis cronica • Fibrosis pared • Infiltrado cronico • Senos de Rokitansky - Aschoff • Aplanamiento mucosa
- 52. ANATOMIA PATOLOGICA Vesicula dilatada. Engrosamiento parietal por edema. Contenido: bilis turbia a purulenta. Superficie mucosa congestiva – ulcerada – hemorragica – necrotica. Necrosis en fondo y perforacion.
- 58. PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGO PARA LA COLECISTITIS ALITIASICA COLECISTITIS ACALCULOSA Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad Deshidratación Choque BMJ 2002;325:639-43 Sepsis Transfusión masiva Comorbilidad (cáncer, DM, enferm edad vascular)
- 59. COLECISTITIS ALITIASICA COLELITIASIS COLECISTITIS AGUDA GERMENES AISLADOS CULTIVO DE BILIS: CULTIVO DE BILIS: CULTIVO DE BILIS: E. COLI 30 % NEGATIVO VARIA ENTRE 20 – 30 % VARIA ENTRE 30 – 70 % ENTEROCOCO 25 % KLEBSIELLA 20 % DIFTEROIDES 15 - 20 % CLOSTRIDIUM STREPT. FECAL BACTEROLOGIA ENCULTIVO BILIAR
- 60. DIAGNOSTICO CLINICO • Raza blanca • 30 y 79 años • Asociada a ingesta comida grasa • Intolerancia grasas • Antecedente de episodios similares.
- 61. SINTOMATOLOGIA • 60 - 75% antecedentes previos • Dolor abdominal de inicio cólico, luego continuo epigastrio e hipocondrio derecho > 6 hrs • Irradiación: Hombro, espalda, escapula • Nauseas, vomito 75% • Ictericia 10 - 25%
- 62. SIGNOS CLINICOS Fiebre 37.5 – 38.5 ºc (80%) Signo de rebote localizado (50%) Murphy positivo. Vesicula palpable (40%) Ictericia (20%) Contractura muscular circunscrita
- 63. EXAMEN FISICO • Algico, quejumbroso • Hepatomegalia 25% • Distension abdominal • Peristaltismo o ausente • Coledocolitiasis 10 - 15%
- 64. HEMOGRAMA: 75 % DE CASOS HAY LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10 000. MAYOR DE 15 000 LEUCOCITOS INDICATIVO DE COMPLICACIONES
- 65. LABORATORIO • Leucocitosis 12 - 15.000 (85%) – Neutrofilia – Linfopenia – Desvio izquierdo • Amilasas: 300 UI (33%) • Ictericia: BT < 4mg/dl • F. Alcalina • TGO - TGP
- 66. PRUEBAS HEPATICAS: BILIRRUBINAS en 2 – 4 mg TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %) FOSFATASAALCALINA ELEVADAS (15%)
- 67. RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN (20 %) • CRECIMIENTO DE LA V.B. • CALCIFICACIONES EN LA V.B.
- 68. ECOGRAFIA ABDOMINAL SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD MAYOR DEL 90 % SIGNOS ECOGRAFICOS: • Demostracion de litiasis biliar. • Aumento del grosor de la pared > 4 mm • Distension vesicular • Presencia de barro biliar • Diametro transverso mayor de 4.5 cm. • Coleciones liquidas perivesiculares que son indicativas de perforacion.
- 72. ECOGRAFIA
- 73. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios de Tokio A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACION. – Signo Murphy – Masa/dolor en cuadrante superior derecho B. SIGNOS SISTEMICOS DE INFLAMACION – Fiebre – PCR elevado – leucocitosis C. PARAMETROS ECOGRAFICOS – Signos de inflamacion UN ITEM EN A UN ITEM EN B SOSPECHA UN ITEM EN C CONFIRMA EL DX.
- 74. CRITERIOS DE SEVERIDAD • GRADO I (LEVE) – Se define como una colecistitis aguda en paciente: • Saludable • Sin disfuncion de organos • Solamente cambios inflamatorios leves en vesicula – Hace a la colecistectomia un procedimiento seguro y de bajo riesgo.
- 75. CRITERIOS DE SEVERIDAD • GRADO II (MODERADO) – Presenta las siguientes condiciones: • Leucocitosis mayor a 18000 mm3 • Masa palpalbe dolorosa en el CSD • Duracion del dolor mayor a 72 horas • Marcada inflamacion local (peritonitis biliar, absceso, pericolecisto, absceso hepatico, colecistitis gangrenosa, colecistitiss enfisematosa)
- 76. CRITERIOS DE SEVERIDAD • GRADO III (SEVERO). – Con disfuncion de organos y sistemas. • Disfuncion cardiovascular (shock o hipotension) • Disfuncion neurologica (disminucion del estado de conciencia) • Disfuncion respiratoria (PaO2/FiO2 promedio menor de 300) • Disfuncion renal (oliguria, creatinina mayor 2mg/dl) • Disfuncion hepatica (TP-INR mayor a 1.5) • Disfuncion hematologica (plaquetas menor de 100 000 mm3)
- 77. TOMOGRAFIAAXIAL COMPUTARIZADA (TAC) • INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA. • COLECCIONES PERIVESICULARES. • TUMORES.
- 78. COLANGIO RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (CRM) DIAGNOSTICO DE CERTEZA EN EL 98 %
- 79. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Colangitis aguda • Ulcera peptica con o sin perforacion. • Pancreatitis aguda. • Apendicitis aguda. • Neumonia derecha. • Hepatitis aguda. • Pielonefritis aguda derecha. • Volvulo cecal. etc.
- 80. Diagnostico Diferencial • Apendicitis • Pancreatitis • Enf. Acido peptica • UPP • Absceso hepatico • IMA Obst. Intestinal Pielonefritis Pleuritis Hepatitis Herpes Zoster Enteritis regional
- 81. 1.- PERFORACION LIBRE EN CAVIDAD. (33%) 2.- PERFORACION CUBIERTA CON EPIPLON. (50%) 3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %) A: DUODENO – COLON DER. ESTOMAGO AEROBILIA EN EL 40 % COMPLICACIONES
- 82. 4.- Empiema vesicular 5.- Colecistitis enfisematosa (frecuiente en diabetes) 6.- Sindrome de mirizzi (colecistitis con ictericia) COMPLICACIONES
- 83. CARACTERÍSTICAS QUE DISTINGUEN A LAS DIFERENTES COMPLICACIONES Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio Duración del Dolor < 3 horas > 3 horas Variable Variable (días) Masa palpable Ausente Masa en HD Fiebre - Leucocitosis - Amilasemia Normal + HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ó ausente. (1) Estas características pueden no siempre estar presentes.
- 86. TRATAMIENTO MEDICO • Preoperatorio – Nada via oral – LEV - SNG- Sonda vesical – Analgesicos - Antiespasmodicos – ATB contra aerobios / anaerobios 75% ceden manejo medico Recurren: 10% al mes, 30% al año
- 87. TRATAMIENTO MEDICO • PERIODO DE ENFRIAMIENTO – 4-6 sem. LEV + antibioticos para disminucion de inflamacion de la vesicula y reposo intestinal – 10-25% de pacientes reingresaban por complicaciones aguda COLECISTECTOMIA TEMPRANA
- 88. TRATAMIENTO QUIRURGICO • ATB 24 hrs P.O.P y 7 dias si hay peritonitis • Estandar: Colelap - abierta • Colelap temprana vs tardia
- 89. COLECISTECTOMIA ABIERTA • Mortalidad <1% • Complicaciones: Lesion ductos biliares, colección, sangrado e infecciones, sales biliares, diarrea, reflujo duodenogastrico
- 90. Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica Alto riesgo para anestesia general Obesidad mórbida Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula Litos gigantes Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa. Sospecha de malignidad en vesícula biliar Embarazo en último trimestre.
- 91. • HOSPITALIZACION. • SUSPENSION DE INGESTA. • CORRECCION DEL DESEQUILIBRIO HIDRO – ELECTROLITICO. • ANALGESICOS • ANTIBIOTICOS • EVOLUCION FAVORABLE: TRATAMIENTO ELECTIVO. TRATAMIENTO MEDICO
- 92. COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL - CUANDO LA CIR - LAP. HA SIDO FRUSTRA. - ES LA PRIMERAALTERNATIVA EN NUESTRO SERVICO DE EMERGENCIA. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: - JUSTIFICA SUS COSTOS. - TECNICA SEGURA. - MORBILIDAD MENOR QUE LA CIRUGIA CONVENCIONAL. COLECISTECTOMIA