50. artritis reumatoide
- 1. ARTRITIS REUMATOIDE Felipe Edmundo Becerra Rojas Reumatólogo Profesor Asociado de la UNMSM 20 enero 2006 E-mail: felipe @b ecerra.as fbecerrar @ sanfer.unmsm.edu.pe Etiopatogenia Clínica Dx Diferencial Tratamiento Qué determinar Definición & Dx Valoración Sd de Sjögren
- 2. Enfermedad autoinmune, sistémica, poliarticular simétrica, erosiva, crónica, de etiología desconocida. Definición, Epidemiología & Dx Si no se trata con éxito lleva en forma progresiva a la discapacidad y muerte prematura
- 3. Epidemiología Definición & Dx Tasa de prevalencia 0,3 a 1,5%, promedio 1.0% en todo el mundo Wolfe AM, 1968 Relación femenino /masculino : 2-3 / 1 Linos A., 1980 Edad pico incidencia : 30-50 años Alarcón GS. Rheum Dis Clin North Am , 1995 Incidencia anual: 3 por 10,000 adultos
- 4. Factores de riesgo para desarrollar AR Genetic factors predispose individuals to RA 1 HLA-DR4 antigen confers up to 7 times greater relative risk 1 The DRB1 gene is a predictor of severe and persistent disease 2,3 Hormonal factors (estrogens,others) may increase susceptibility No specific environmental factors have been identified 1 References: 1. Spector TD. Rheum Dis Clin North Am 16 :513-537, 1990. 2. Alarcón GS. Rheum Dis Clin North Am 21 :589-604, 1995. 3. Goronzy JJ, Weyand CM, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases . 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp 155-161.
- 5. Criterios Diagnósticos ACR 1987 Deben existir 4 de los siguientes criterios: Rigidez matutina de al menos 1 hora * Hinchazón en 3 ó mas articulaciones * Artritis en articulaciones de las manos * Artritis simétrica * Rayos X con erosiones Nódulos subcutáneos Factor reumatoide positivo *Presente al menos 6 semanas Definición & Dx
- 6. Lo que se debe determinar en un paciente con A.R. Actividad de la enfermedad Estadíos anatómicos y radiológicos Clase funcional Manifestaciones extra-articulares Grado de severidad Qué determinar
- 7. 1. Actividad de la enfermedad Leve Moderada Severa Número de articulaciones hinchadas y dolorosas Duración de la rigidez matutina VSG , PCR HAQ Manifestaciones extra-articulares FR, Anticuerpos anti-citrulinados Qué determinar
- 8. 1. Actividad de la AR según ACR20,ACR50 Cuenta de articulaciones sensibles (28) Cuenta de articulaciones tumefactas (28) Reactantes de fase aguda (PCR o VSG) Evaluación del dolor por paciente EVA 0 - 100mm Apreciación de actividad global de la enfermedad EVA 0 - 100mm Apreciación de la actividad de la enfermedad por el médico 0-100mm Evaluación de función física por el pacte (puntaje HAQ ) Mejoría en ACR20, ACR50 desde la basal: 20% ó 50% de mejoría en 5 de 7 variables Se requieren los dos primeros items Las articulaciones tomadas en cuenta son hombros(2), codos(2), muñecas(2), MCF(10), IFP(10) y rodillas(2) Qué determinar
- 9. 2. Estadíos anatómicos y radiológicos Estadío I : Temprano No hay lesiones anatómicas Rayos X normales ó solo Osteopenia Estadío II : Intermedio Disminución leve del espacio articular y osteoporosis para-articular No deformidades articulares , pero puede haber atrofia muscular Nódulos subcutáneos Qué determinar
- 10. Estadío temprano Qué determinar
- 11. Estadío III : Avanzado Erosiones en los rayos X. Deformidades articulares sin anquilosis Marcada atrofia muscular Estadío IV: Final Anquílosis Fibrosis muscular extensa Qué determinar 2. Estadíos
- 12. Estadío IV Qué determinar
- 13. Estadío IV Qué determinar
- 14. Qué determinar Estadíos radiológicos I II III IV
- 15. 3. Clase Funcional Clase I: Realiza todas las actividades normales Clase II: Realiza casi todas las actividades normales, pero hay dolor y discomfort Clase III: Inadecuada para la mayoría de las actividades de la vida diaria y para el auto-cuidado. Clase IV : Incapaz de auto-cuidado y limitado a silla de ruedas ó cama Qué determinar
- 16. ¿Qué clase funcional tendría esta paciente? Qué determinar
- 17. 4. Manifestaciones extraarticulares Vasculitis Fibrosis pulmonar Escleritis Nódulos subcutáneos Serositis Ateroesclerosis acelerada Qué determinar
- 18. 5. Grado de Severidad Leve Moderada Severa Qué determinar
- 19. Etiopatogenia Es compleja, pero podríamos decir que se desarrolla en 5 pasos, fases ó estadíos: Presentación del antígeno a los linfocitos ó células T Activación de células B Acumulación Invasión & Pannus Destrucción y deformidad articular Etiopatogenia
- 20. Etiopatogenia Estadíos de la etiopatogenia de A.R. ESTADÍO SÍNTOMAS HALLAZGOS 1. Presentación de antígenos a las células T NINGUNO Ninguno 2. Activación y Proliferación de linfocitos T y B y Angiogénesis en la sinovia Malestar, rigidez e hinchazón articular leves Hinchazón leve de muñecas, MCFs, IFPs RX NORMAL
- 21. Etiopatogenia Estadío 1 Presentación del antígeno artritogénico a los linfocitos ó células T (Célula B) (Cél.dendrítica)
- 22. Etiopatogenia Estadío 2. Activación y proliferación de linfocitos T y B con angiogénesis en la sinovia 1.Adhesión leucocitaria 2.Migración 3.Activación
- 23. Etiopatogenia Estadíos de la etiopatogenia de A.R. ESTADÍO SÍNTOMAS HALLAZGOS 3. Acumulación de PMN en el LS y proliferación de células sinoviales Hinchazón articular, rigidez matutina, malestar y debilidad Calor, hinchazón, proliferación de tejido sinovial, limitación RDM, RX: hinchazón partes blandas 4. Invasión de pannus, activación de condrocitos y activación de enzimas Hinchazón articular, rigidez matutina, malestar y debilidad Igual estadío 3 + RX: Osteopenia para-articular, RMN: Erosiones
- 24. Estadío 4. Proliferación y formación de pannus sinovial Etiopatogenia
- 25. Etiopatogenia Estadíos de la etiopatogenia de A.R. ESTADÍO SÍNTOMAS HALLAZGOS 5. Invasión del pannus a hueso subcondral, ligamentos y cápsula articular Lesión ligamentos Los mismos de estadíos 3 y 4 + Deformidad y pérdida de la función Los mismos de estadíos 3 y 4 + Enfermedad extraarticular, contracturas en flexión RX: erosiones y disminución del espacio articular
- 26. Etiopatogenia 5. Pannus sinovial invadiendo cartílago Cartílago Hueso Pannus sinovial
- 27. Mecanismos de etiopatogenia Adhesión de células a la pared vascular Migración hacia la sinovia Presentación del antígeno artritogénico Activación de las CD4. Formación de CITOQUINAS. Activación de células B Neovascularización en sinovia Proliferación sinovial: hiperplasia e hipertrofia Auto-perpetuación de la inflamación Invasión y destrucción articular Etiopatogenia
- 28. Etiopatogenia: formación y secreción de citoquinas En el proceso de activación de las CD4, se produce la formación de Citoquinas Las citoquinas son sustancias que se secretan por las células CD4 activadas y tienen acción pro-inflamatoria. Su disbalance tiene gran influencia en la autoperpetuación de la inflamación. Etiopatogenia CD4 Citoquina
- 29. Acción y activación de células B Sinovia inflamada Edwards 1999, Gause 2001, Zhang 1986, Takemura 2001, Dörner 2003, Shaw 2003 Pérdida de cartilago IL-6 Célula B Célula T Macrófago Dendritic cell IL-10 TNF- TNF- IL-10 FR Fija complemento Daño inflamatorio TNF- Célula B IL-6 Célula B Célula Plasmática FR FR FR FR IL-1 2. Presentación de antígeno a células T 1 . Producción de citoquinas: IL6,TNF α ,IL10 3 . Formación del FR 1 2 3
- 30. El Neutrófilo en la etiopatogenia de la A.R. Una vez en el espacio articular , los PMN fagocitan los complejos inmunes solubles y se producen prostaglandinas y leucotrienos. Dependiendo de una serie de factores, la vacuola fagocítica del PMN puede vertirse de frente al LS (regurgitación), favoreciendo la inflamación y formación del pannus. Etiopatogenia
- 31. Todos estos mecanismos de adhesión, migración, inflamación, perpetuación de células (B, T, macrófagos,neutrófilos) , aparición de sustancias como las citoquinas, prostaglandinas y otras, ocurren seguramente inducidas por un AGENTE ARTRITOGÉNICO QUE ROMPE LA AUTO-TOLERANCIA INDUCIENDO LA FORMACIÓN DE AUTO-ANTICUERPOS , y que es actualmente desconocido. Y en un individuo “predispuesto genéticamente” Etiopatogenia Etiopatogenia
- 32. Hasta el instante en el cual las células B entran en acción como presentadora del antígeno artritogénico ó la célula T CD4+ es activada, el PACIENTE ESTÁ ASINTOMÁTICO Etiopatogenia Etiopatogenia: tip
- 33. Manifestaciones clínicas ATM EC, AC, Hombros, Codos, Muñecas, MCFs, IFPs, Caderas, Rodillas, Tobillos, SubTalar, MediaTarsal y MTF. Clínica Articulares: 52 articulaciones Extra-articulares
- 34. Manifestaciones Extra articulares Clínica Fuente ACR 15% Neuropatía 10% Epiescleritis 15% Pigmentación de la piel 20% Pleuritis 25% Ulceras en las piernas 35% Linfoadenopatías 55% Síndrome de Sjogren 70% Pérdida de peso 75% Nódulos subcutáneos
- 36. Nódulos subcutáneos en Manos Clínica
- 37. Nódulos subcutáneos en Antebrazos Clínica
- 41. Escleromalacia perforante con protrusión Clínica
- 42. Vasculitis de pequeños vasos Clínica
- 44. Subluxación Atlanto Axial Espacio > 2.5 mm Clínica
- 46. Diagnóstico diferencial Otras ETC: LES, ES, Polimiositis Poliartritis viral Vasculitis : Poliarteritis Nodosa, Wegener Gota poliarticular Osteoartritis Polimialgia reumática Espóndiloartropatías Dx Diferencial
- 47. Tratamiento de la A.R. Sintomático Modificadores de enfermedad (DARMEs) Terapia biológica Tratamiento
- 48. Consideraciones para el manejo RA can reduce life expectancy by 10 to 15 years in patients with severe disease 1 Mortality is about 50% over 5 years in cases of severe disability 2 Patients with extra-articular involvement are twice as likely to die prematurely as those with articular disease only 3 Depression affects up to 50% of patients and affects compliance and reporting of symptoms 1 A los 10 años: 50% están discapacitados A los 12 años: 13 % con incapacidad total Cerca del 75% desarrollan daño estructural e irreversible en los 2-3 primeros años de enfermedad Tratamiento
- 49. Sintomáticos AINEs: Tradicionales Cox-2 Selectivos Prednisona a dosis bajas Analgésicos Tratamiento
- 50. AINES, Sintomáticos AINEs: Tradicionales Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, piroxicam, ketoprofeno Cox-2 Selectivos Celecoxib, valdecoxib, eterocoxib, lumiracoxib Tratamiento
- 51. Drogas modificadoras de enfermedad (DARMES) Sales de oro Antimaláricos D-penicilamina Metotrexate Sulfazalacina Azatioprina Leflunomida Ciclosporina Ciclofosfamida Tratamiento
- 52. Terapia biológica Agentes modificadres de respuesta biol ó gica inflamatoria Infliximab (REMICADE), anti-TNF Etanercept (EMBREL), anti-TNF Rituximab (MABTHERA), anti-Cél B CD20+ Otros Tratamiento
- 53. Tratamiento “ Dejen la pirámide a los egipcios y aztecas”
- 54. Tratamiento OBJETIVO PRINCIPAL INDUCIR REMISIÓN CLÍNICA
- 55. Valoración Criterios para Remisión Clínica según ACR 5 de los 6 criterios deben estar > 2 meses y no haber manifestaciones extraarticulares 6.VSG <20mm(varones) y 30mm en mujeres 5.No hinchazón articular ó tendinosa 4.No dolor a la pres ión ó movimiento 3.No dolor articular 2.Rigidez matutina < 15 minutos 1.No fatiga
- 56. Valoración de una A.R. Número de articulaciones dolorosas Número de articulaciones hinchadas Escala visual análoga Evaluación global del paciente Evaluación global del médico Duración de la rigidez matutina VSG ó PCR Test funcional: HAQ, SF36 Valoración
- 57. Síndrome de Sjogren Sd de Sjögren
- 58. Diagnóstico de Sd. Sj o gren Xerostomía Xeroftalmia Enfermedad Autoinmune asociada (casos de SS secundario) Sd de Sjögren
- 59. Sd de Sjögren
- 60. Sd de Sjögren
- 61. Sd de Sjögren
- 62. Queratitis Sicca Sd de Sjögren
- 63. Test de Schirmer Sd de Sjögren
- 64. Xerostomía Sd de Sjögren
- 65. Sialografía Sd de Sjögren
- 66. Biopsia de Labio Sd de Sjögren
- 67. SS: Tratamiento Sintomáticos Antimaláricos Corticoides Inmunosupresores Sd de Sjögren
- 68. Acerca de la epidemiología de la AR señale LO FALSO La mayoría de pacientes tienen curso leve y benigno Hay aumento de la mortalidad respecto a la población general Hay aumento de eventos cardiovasculares respecto a la p.general La relación F/M es 2-3/1 La prevalencia en la población es de 1% Preguntas
- 69. NO es manifestación extraarticular de AR: Fibrosis pulmonar Mononeuritis múltiple Calcinosis Nódulos subcutáneos Vasculitis Preguntas
- 70. Acerca de la Etiopatogenia de la AR señale LO FALSO Las células T CD4+ tienen rol importante Las células B CD20+ tienen rol importante El CMH con el consecuente sistema HLA DR no tienen rol importante Los neutrófilos en el líquido sinovial tienen rol importante El virus de influenza no tiene rol importante Preguntas
- 71. Muchas gracias por su atención Final
- 72. Acerca del manejo de la AR señale LO FALSO El objetivo principal es inducir remisión Los COX2 son mas efectivos que los AINEs tradicionales El metotrexate es el DMARD mas usado en el mundo Etanercept es una terapia biológica dirigida contra el FNT Los mejores resultados se obtienen en estadíos tempranos de enfermedad Preguntas
Notas del editor
- #30: Comments: The precise contribution of B cells to the immunopathogenesis of RA has yet to be elucidated, however, a number of researchers have proposed various mechanisms in which B-cell involvement is implicated: 1. Secretion of pro-inflammatory cytokines 2. Antigen presentation 3. T-cell activation 4. Autoantibody production and self-perpetuation These 4 possible mechanisms will be described in more detail Although the relative importance of each of these possible mechanisms is unknown, it is clear that B cells play a fundamental role in the pathogenesis of RA and the on-going disease process References: Edwards JC, Cambridge G, Abrahams VM. Do self-perpetuating B lymphocytes drive human autoimmune disease? Immunology 1999;97:188-96. Gause A, Berek C. The role of B cells in the pathogenesis of rheumatoid arthritis: potential implications for treatment. BioDrugs 2001;15:73-9. Zhang Z, Bridges SL. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Role of B lymphocytes. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:335-53. Chesnut RW, Grey HM. Antigen presentation by B cells and its significance in T-B interactions. Adv Immunol. 1986;39:51-94. Takemura S, Klimiuk PA, Braun A, Goronzy JJ, Weyand CM. T cell activation in rheumatoid synovium is B-cell dependent. J Immunol. 2001;167(8):4710-8. D ö rner T, Burmester GR. The role of B cells in rheumatoid arthritis: mechanisms and therapeutic targets. Curr Opin Rheumatol 2003;15:246-52. Shaw T, Quan J, Totoritis MC. B-cell therapy for rheumatoid arthritis: the rituximab (anti-CD20) experience. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl 2);55-9.