7 ABDOMEN_AGUDO_EXPO_TERMINADO GINECOLOGIA
- 1. JUAN CARLOS JOVE FLORES M.D. Ginecólogo Obstetra especialista en Medicina Fetal. Medico Asistente del Hospital III Daniel Alcides Carrión. Miembro: ALAP, SPGO,SPUOG. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO EN LA GESTACION APENDICITIS , COLECISTITIS,TRAUMA
- 2. Síndrome clínico Dolor abdominal agudo (- 48 h o 7 días) Susceptible a tto quirúrgico Rigidez abdominal Puede asociarse a signos de peritonismo Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote. Defensa involuntaria. DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. DEFINICIÓN
- 3. CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE DIFICULTAN EL DIAGNOSTICO O AUMENTO DEL TAMAÑO DEL UTERO LLEVANDO HACIA ARRIBA, AFUERA Y LATERALMENTE LAS VISCERAS O Menor irritabilidad del peritoneal parietal O Exploración física mas difícil y confusa O El epiplón pierde su capacidad para encapsular y delimitar las zonas de peritonitis O CAMBIOS HORMONALES ESPECIALMENTE AUMENTO DE LA PROGESTERONA O Relajación del musculatura lisa disminuyendo la velocidad de transito intestinal O Estreñimiento O Nauseas y vómitos son comunes O Aumento del volumen vesicular y disminuyendo su motilidad, aumentando susceptibilidad para la formación de cálculos
- 4. O Aumento el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca O Elevación del pulso 15 a 20 lat x’ O Aumento del plasma 30 a 50% O Lleva a hemodilución O En caso de hipovolemia no se detecta taquicardia ni hipotensión hasta una perdida de 30 a 35% O Aumento de leucocitos de 12000 a 16000 parto y puerperio hasta 20,000
- 5. ETIOLOGÍA ENFERMEDADES QUE CAUSAN ABDOMEN AGUDO ENFERMEDADES QUE PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO, PERO QUE HABITUALMENTE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE CEDE CON TRATAMIENTO MÉDICO ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL AGUDO CUYO TRATAMIENTO NO ES QUIRÚRGICO. ORIGEN GINECO- OBSTÉTRICO o Embarazo ectópico. o Torsión de quiste de ovario. o Rotura de quiste de ovario. o Torsión de mioma pediculado. o Rotura uterina. o Torsión de quiste paraovarico. o «Abruptio placentae». o Preeclampsia grave. o Amenaza de parto prematuro. o Amenaza de aborto. o Degeneración roja de un mioma uterino. o Síndrome del ligamento redondo o Parto. OTRO ORIGEN o Apendicitis. o Obstrucción intestinal. o Úlcera perforada. o Hemorragia intrabdominal. o Rotura de víscera. o Colecistitis. o Pancreatitis. o Cólico nefrítico. o Pielonefritis. o Infarto agudo de miocardio. o Diverticulitis. o Crisis porfírica. o EPI VEIGA, M; MENDAÑA, J. Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Revisión de Conjunto. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 41, N. 4. 1998. ETIOLOGÍA
- 6. SINDROMES QUIRURGICO(CLASIFICACION DE CHRISMANN) ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SINDROME INFLAMATORIO: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, EPI SINDROME PERFORATIVO: ulcera perforada, perforación intestinal SINDROME HEMORRAGICO: rotura víscera solida, embarazo ectópico, quiste ovario sangrante SINDROME OBSTRUCTIVO: íleo mecánico SINDROME OCLUSIVO VASCULAR: infarto intestinal, esplénico SINDROME POR TRAUMA: Abierto o Cerrado
- 13. Dolor tipo colico Abdominal → Fosa iliaca derecha (24 h) Anorexia, náuseas, estreñi- miento/ diarrea MANIFESTACIONES CLINICAS
- 14. • Buscar el punto de mayor sensibilidad con la paciente en decúbito supino y luego en decúbito lateral izquierdo Signo de Adler • Paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el lado derecho, evitando la extensión del tronco Marcha antálgica • Blumberg positivo • Percusión dolorosa • Fiebre • Taquicardia Otros Migración del apéndice según edad gestacional EXAMEN FISICO
- 18. VC
- 23. DEFINICIÓN Inflamación de la vesícula biliar en un cuadro clínico agudo, asociado con dolor abdominal persistente, con marcadores de inflamación o colestasis 0,05 – 0,8% en embarazadas 90%causada por cálculos biliares obstructores del conducto cístico FACTORES DE RIESGO: • Obesidad previa al embarazo • Dieta rica en grasa • Uso de anticonceptivos • Diabetes Mellitus • Nutrición parenteral • Ayuno y dietas para perder peso
- 24. EN EL EMBARAZO PROGESTERONA Relajante del músculo liso e inhibe la colecistoquinina Ocasiona: ↑ bilis residual y ↓ de la contracción vesicular ESTRÓGENO Sobresaturación de colesterol del líquido biliar CRECIMIENTO UTERINO Aumenta la presión intrínseca e interfiere con la circulación y drenaje vesicular La mayoría de las veces los cálculos se originan previo al embarazo
- 25. Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, irradiado a región interescapular, que mejora espontáneamente o con analgésicos Signo de Murphy Náuseas y vómito Defensa muscular a palpación Masa piriforme bajo el reborde hepático, dolorosa ocasional Ictericia: 10%
- 26. • Leucocitosis • Aumento de transaminasas • Sensibilidad y especificidad del 95% • Aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm con halo hipoecóico alrededor de la vesícula biliar Laboratorio Ecografía
- 27. INTRAHOSPITALARIO Suspensión vía oral Reposición de líquidos y electrolitos según requerimientos Administración de analgésicos Colecistectomía: paciente persiste con síntomas, 2° trimestre de embarazo. Laparoscópica sin suficiente evidencia PRONÓSTICO Laparotomía 1° trimestre: 12% abortos Laparotomía: 2° trimestre 4 – 5% de abortos Laparotomía 3° trimestre 40% parto pretérmino Colecistectomía laparoscópica: 4% abortos Cirugía complicada: muerte materna 15% y fetal 60%
- 29. PANCREATITIS AGUDA O Habitualmente no requiere tratamiento quirúrgico O 80% son secundarias a litiasis biliar O Síntomas : O Similares a las no embarazadas O Dolor epigástrico irradiado a la espalda O 97% dolor abdominal alto O 40% nauseas y vómitos O Fundamental : Aumento de amilasa sérica (mejor parámetro para confirmar el diagnostico clínico V V
- 30. O La Ecografía O 75% se encuentra signos de enfermedad biliar O La Resonancia Magnética O Útil en complicaciones: abscesos , quistes PANCREATITIS AGUDA
- 31. O El Tratamiento O El mismo de pacientes no embarazada O Líquidos intravenosos O Analgésicos y bloqueadores gástricos O Antibióticos si se sospecha de infección O Reposo y dieta absoluta O La cirugía se reserva para casos refractarios con sospecha de complicaciones : abscesos o pseudoquistes PANCREATITIS AGUDA
- 32. MASA ANEXIAL COMPLICADA O 2° causa : 1/600 a 1/1300 O 17 a 27% necesitan cirugía debido a quiste a pedículo torcido o quiste hemorrágico O Tumores mas frecuentes : teratoma, cisoadenoma y 4% ca de ovario O Sintomático : dolor brusco , nivel de fosa iliaca o flanco O Confirmación con ecografía O Tratamiento : O Sintomático : quirúrgico inmediatamente O Asintomatico : O sospecha de maligno : quirúrgico en cualquier trimestre O Impresiona benigno se prefiere el 2° trimestre
- 35. OBSTRUCCION INTESTINAL O GRAVE DURANTE EL EMBARAZO O INCIDENCIA 1/1500 A 1/66000 PARTOS O AUMENTO RECIENTE O Mayor numero de laparotomías en mujeres jóvenes O Aumento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica O 60 % Adherencias O 20% Vólvulos O 20 % Invaginaciones, tumores y enfermedad inflamatoria intestinal
- 36. O Inicio brusco : dolor abdominal, nauseas y vómitos O Dolor cólico periumbilical O Enfermedad avanzada puede ocurrir vomito fecaloideo O Distensión abdominal : signo mas frecuente O Auscultación : Ruidos intestinales tono alto
- 37. O Exámenes de laboratorio como dato aislado poco valor : Hemograma O Rx de abdomen : de pie o de cubito supino O Niveles hidroaereos O Dilatación de las asas intestinales O Tratamiento urgente laparotomía
- 38. TRAUMA OBSTETRICO 🞇 7/100 embarazos sufren algún tipo de trauma durante el curso del mismo, pero muy pocos son graves.
- 39. 🞇 Las causas son: 🞇 1) traumatismo de tránsito 🞇 2) heridas por arma de fuego 🞇 3) heridas por arma blanca 🞇 4) quemaduras 5) CAIDAS
- 40. 🞇 Los cambios anatómicos y fisiológicos de la embarazada pueden alterar los patrones de la lesión, el diagnóstico y el tratamiento del trauma FC >15 latidos/minuto TA <5 y 15 mm Hg vol plasmático >40 a 70 ml/kg masa eritrocitaria >25 a 35 ml/kg volemia incrementada en 35 a 40%o unos 1.000 ml.
- 41. 🞇 La embarazada puede tolerar una pérdida de sangre de 1.500 cc antes de sufrir hipotensión 🞇 Sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal 🞇 Es conveniente medir PVC sabiendo que el tratamiento del shock exige >cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular.
- 42. El mejor tratamiento del feto es el tratamiento de la madre PROTOCOLO ASISTENCIALPRIMARIO OBJETIVO La Vida PROCEDIMIENTO GENERAL: Salvar la vida de la madre como medio de salvar la vida del feto ESCENARIO Lugar del accidente PROCEDIMIENTO ESPECÍFICOS 1 Control de vía aérea 2 Taponamiento de hemorragias externas 3. Colocación en decúbito lateral izq 4 Elevación de caderas 5 Infusión agresiva de líquidos 6 Oxigenoterapia 7 Analgesia 8 Inmovilización 9 Transporte y alerta al hospital receptor
- 43. 🞇 La posición de la paciente: supina lateralizada hacia la izquierda 🞇 Debe evitarse la pérdida de calor y el uso de vasopresores (< el riego uterino y >la hipoxia fetal) 🞇 Colocar sonda vesical para descartar hematuria y SNG.
- 44. 🞇 Una vez estabilizada la paciente: 🞇 Cuidadosa anamnesis y examen 🞇 lesiones neurológicas, tóraco-abdominales y fracturas 🞇 Examen ginecológico 🞇 descartar hemorragia y su origen, pérdida de líquido amniótico, estado del cuello uterino, tono uterino, búsqueda de latidos fetales, 🞇 Ecografía 🞇 Monitoreo electrónico fetal. Descartar DPPNI siendo ésta y la muerte materna, la causa más importante de muerte fetal.
- 45. 🞇 La lesión del útero es + importante cuanto +grande sea el embarazo. 🞇 Luego del impacto, la presión intrauterina > x10 en relación a la presión intraparto=> hemorragia o desprendimiento. 🞇 La muerte fetal rara vez se produce por acción directa del impacto 🞇 El líquido amniótico protege 🞇 La > importancia la tiene el desprendimiento placentario asociado al traumatismo como causa de muerte fetal
- 46. 🞇TRAUMATISMOS PENETRANTES 🞇 El pronóstico depende del tipo de proyectil y el número de órganos afectados. 🞇 El útero, las membranas, la placenta y también el mismo feto, amortiguan la penetración del proyectil; y como el útero no es un órgano vital son raras las muertes por esta causa.
- 47. 🞇 Las heridas de arma blanca son menos mortales 🞇 Todas requieren una exploración quirúrgica exhaustiva y ante la posibilidad de una herida fetal deberá recurrirse a la cesárea y extracción del feto para ver si es posible su tratamiento