7 Trauma de Craneo , Dra Paola Rincón
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El documento define TCE y describe su fisiopatología, mecanismos de lesión, clasificación de lesiones, factores de riesgo y pautas generales de manejo. Define TCE como una disfunción cerebral secundaria a trauma mecánico externo que puede causar lesiones primarias o secundarias. Describe las lesiones primarias y secundarias más comunes, así como las medidas para evaluar y tratar a pacientes con TCE de diferentes grados de severidad.
7 Trauma de Craneo , Dra Paola Rincón
- 2. DEFINICIÓN • TCE ocurre cuando una fuerza mecánica externa genera una disfunción cerebral secundario a golpe, choque o por efecto de objetos penetrantes. • Lesiones primarias por efecto directo del choque: ESTRATEGIA: Medidas para disminuir accidentalidad y violencia. • Secundarias por disminución de la perfusión cerebral se presenta en horas días. OBJETIVO DEL MANEJO.
- 3. GENERALIDADES • Principal causa de muerte y discapacidad • En EU 1.7 millones/año 52.000 mueren – 80.000-90.000 presentan discapacidad permanente. • Mayor riesgo <4 años, 15-19 años, > 65 años. • 90% son leves – incidencia anual 100- 300/100.000 • De estos 10% presentan complicaciones y 1% requiere intervención quirúrgica, mortalidad de 0.1% • Disminución en tasa de mal desenlace con implementación de guías de manejo
- 6. LESIÓN PRIMARIA • Es el daño directo causado por el impacto del trauma penetrante o no. • HERIDA EN CUERO CABELLUDO • CONCUSIÓN • FRACTURA DE CRÁNEO • LESIÓN FOCAL (INTRA O EXTRA AXIALES) • LESIÓN DIFUSA (LAD)
- 7. HERIDA DE CUERO CABELLUDO TEJIDO MUY VASCULARIZADO LOGRAR HEMOSTASIA – SUTURAR (galea y piel así haya exposición encefálica) EVITAR HIPOTENSIÓN – CHOQUE HIPOVOLÉMICO Inicio de AB si es herida sucia o penetrante
- 8. FRACTURAS
- 9. Signos de fracturas de base de cráneo
- 12. HEMATOMA SUBDURAL Grupos de riesgo: ATROFIA CEREBRAL (ancianos, alcoholismo, TEC previo con lesiones intracraneales) ANTICOAGULADOS Agudo < 24 hrs, subagudo de 24 hrs a 7 días, crónico > 7 días. .
- 16. CONCUSIÓN
- 19. LESIÓN SECUNDARIA ISQUEMIA – HIPOXIA EDEMA CEREBRAL HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA HERNIACIÓN HIDROCEFALIA
- 20. LESIONES SECUNDARIAS • PIC normal en adultos: < 15 mmHg • Elevación de PIC > 20mmHg de manera sostenida • Autoregulación del FSC: Equilibrio entre LCR, masa cerebral y sangre. • Complicaciones mecánicas (herniación) • Complicaciones vasculares PPC (PAM – PIC) FSC isquemia edema citotóxico PIC
- 21. HIPOTENSIÓN E HIPOXEMIA • Se debe evitar hipotensión (PAS < 90mmHg) es un predictor independiente de mal desenlace, un solo episodio de hipotensión dobla el riesgo de mortalidad y también de morbilidad. • Se debe evitar hipoxemia (PaO2 <60mmHg o Sat < 90%) III (Sat <90% por 11.5 - 20 minutos) es un predictor independiente de mortalidad mas no de morbilidad. • Hay que evitar hipoxemia transitoria y severa durante la secuencia de incubación rápida (Sat < 70%) • Se debe evitar hiperventilación —> isquemia o infarto (a menos que haya signos de herniación.
- 22. EDEMA CEREBRAL
- 23. HERNIACIÓN
- 24. Hipertensión Endocraneana • SIGNOS: • Deterioro de GCS 2 puntos • Anisocoria o midriasis no reactiva • Respuesta motora extensora o ausencia de respuesta • Triada de Cushing (HTA; bradicardia y respiración irregular
- 26. PAUTAS DE MANEJO
- 27. MANEJO PREHOSPITALARIO Y URGENCIAS TRATAR LO QUE AMENAZA LA VIDA Y NO EMPEORAR EL DAÑO. MANEJO DE ABC DE TRAUMA: A: Asegurar vía aérea – control de columna cervical – B: Evitar hipoxemia. C: Revisar signos de choque – control de sangrados – Evitar hipotensión.
- 28. INMOVILIZAR COLUMNA CERVICAL GCS < 15 en la valoración inicial Dolor de cuello o sensibilidad localizada Déficit neurológico focal Parestesias en extremidades Cualquier otra sospecha de trauma medular Mantener inmovilización hasta que se complete estudio clínico e imaginológico si es necesario y éste indique que es seguro.
- 29. severo <9 moderado 9-12 leve 13-15 (valorar de manera repetitiva después de ABC)
- 30. REACCIÓN PUPILAR
- 31. RECORDAR • Se debe revisar de forma repetitiva y antes del uso de sedantes o relajantes musculares • Persistencia de bajo puntaje es predictor de mal pronóstico • Identificar y manejar alteraciones de estado de conciencia reversibles: • Hipoglicemia —> DAD • Uso de narcóticos —> Naloxona • Intoxicación por alcohol
- 32. ANAMNESIS Obtener información de testigo – mecanismo de trauma Tiempo de pérdida del estado de conciencia (< 30 minutos) Pérdida transitoria de memoria anterograda Alteración del estado mental durante el evento (verificar que el estado mental no sea secundario a medicamentos, alcohol, sustancias psicoactivas, estado basal del paciente) Cefalea – vómito Convulsiones
- 35. EN NIÑOS
- 36. RECORDAR • LESIONES NO ACCIDENTALES EN NIÑOS: • Sospechar maltrato infantil - revisar: • Rx de cráneo • Descartar hemorragia en la retina • Buscar signos de anemia • Buscar tensión en fontanelas • Realizar TAC e IRM para definir presencia de lesiones • IMÁGENES EN COLUMNA CERVICAL EN < 10a: • Tomar Rx (AP y lat) TAC si hay dudas
- 37. IMÁGENES EN COLUMNA CERVICAL Rx
- 38. IMÁGENES EN COLUMNA CERVICAL TAC
- 39. Hipertensión Endocraneana • MEDIDAS: • Manejar vía aérea Meta: ETCO2 30-35mmHg. • Uso de manitol o SS hipertónica para descenso de la PIC. • Sedación/analgesia: Barbitúricos a dosis altas en PIC elevada refractaria . • Hipotermia • Decompresión
- 43. Terapia Hiperosmolar Manitol: Expansión del plasma en minutos incluso en paciente con PPC baja con bolos de 0.25 a 1 gr/kg, vigilar hipotensión - puede provocar edema cerebral de rebote. No se ha demostrado superioridad de éste o de SS hipertónica.
- 44. Terapia Hiperosmolar SS hipertónica: Disminuye el edema cerebral, permite expansión plasmática y mejora el FSC a 0.1 - 1mL/kg Genera gradiente osmótico, expansor de volumen con mñinimo efecto sobre función renal, menor tendencia a cruzar BHE por lo tanto menos riesgo de edema cerebral Aumenta la supervivencia en TCE Na 145 - 160, la PIC desciende con el ascenso del Na.
- 45. Analgesia y sedación • Barbitúricos disminuyen los requerimientos metabólicos del cerebro —> demanda de FSC, VSC y PIC. • Generan hipotensión hipoxia e isquemia secundaria • Pentobarbital: carga: 10mg/kg en 30 minutos, luego 1 mg/kg/hr infusión • Se puede usar propofol para el control de la PIC - sin cambios en la tasa tasa de mortalidad, a altas dosis se puede generar mayor morbilidad
- 46. Esteroides Esta contraindicado el uso de esteroides para mejorar pronóstico o reducir la PIC en TEC moderado o severo Uso de metil prednisolona a altas dosis aumenta la mortalidad y esta contraindicada (mayor riesgo de hiperglicemia y de infecciones)
- 47. Terapia anticomicial Tempranas (primeros 7 días post TEC) y tardías (> 7 días) Fenitoina y valproato previenen las crisis convulsivas postraumáticas tempranas, se debe iniciar en caso de: Hematoma subdural, epidural o intracerebral Contusión cortical * Fractura craneal deprimida Lesión penetrante * GCS < 10 Convulsión durante las primeras 24 hrs del traumatismo Prevención de CPT no mejora pronóstico
- 48. Otros Hipotermia inducida se observa beneficio por menor riesgo de mortalidad si se prolonga por mas de 48 hrs Se debe inicial nutrición parenteral alrededor del 7o día post trauma (evitar hiperglicemia e hipovolemia) Uso de medias de compresión o compresión neumática esta recomendada, tambien HBPM o HNF a dosis profiláctica a menos que haya contraindicación.
- 49. Indicaciones de monitoreo de PIC Monitorizar en paciente con TEC severo y TAC anormal (II) TCE severo con TAC normal en paciente con (2 o más): > 40 años, respuesta motora anormal uní o bilateral, PAS < 90mmHg … riesgo de elevar PIC 50-60% Cateter intraventricular o en espacio subaracnoideo. Riesgo de hemorragia e infección PIC < 20mmHg Conservar PPC en 50.70mmHg
- 50. Manejo por neurocirugía Estado confusional no explicable que dure > 4 hrs Deterioro de GCS (motor) Focalización neurológica progresiva Convulsión sin recuperación completa Lesión penetrante Goteo de LCR Según TAC: Hematomas extra-axiales > 30 mL o asociados a desviación de la línea media > 5mm. Hemorragias intraparenquimatosas en corteza > 20mL.
- 51. TEC LEVE: Se han observado 5% de TAC con anormalidades en paciente con GCS 15, 20% en GCS = 14 y 30% en GCS = 13. Reconocer síntomas y signos (factores de riesgo), uso racional a TAC. Identificar lesión intracraneal traumática en TAC, lesiones clínicamente importantes y requerimiento de intervención neuroquirúrgica.
- 52. NEXUS II > 65 años Coagulopatía Evidencia de fractura de cráneo significativa Hematoma en cuero cabelludo Déficit neurológico Comportamiento anormal Estado de alerta alterado Vómito persistente
- 53. REGLA CANADIENSE > 65 años * GCS < 15 – 2 hrs despues de TEC * Sospecha de fractura expuesta o deprimida * Signos de fractura de base de cráneo * > 2 episodios de vómito * Amnesia anterógrada > 30 minutos Mecanismo peligroso (caida de mas de 5 mts, peatón o ciclista en accidente de tránsito, ocupante de automotor eyectado)
- 54. CRITERIOS DE NEW ORLEANS GCS < 15 Intoxicación con alcohol o drogas Cefalea > 60 años Vómito Amnesia anterógrada persistente Convulsión Tx por encima de la clavícula
- 57. FACTORES DE RIESGO MAYOR: Mecanismo de trauma peligroso, GCS < 15, deterioro de 2 puntos en GCS, signos clínicos de fractura de base de cráneo, vómito, terapia anticoagulante, convulsión post- traumática. MENOR: Edad (> 60 años, pérdida del estado de conciencia, amnesia anterógrada persistente, , déficit focal, contusión en cráneo, deterioro de GCS
- 58. Observación neurológica Observar mínimo por 12-24 hrs Valorar GCS, reacción pupilar, fuerza en extremidades, SV cada 30 minutos hasta GCS 15, continuar por 2 hrs, luego cada hora por 4 hrs y luego cada 2 hrs. En caso de algun deterioro, cefalea o vómito persistente considerar nueva toma de TAC de cráneo simple y manejar de acuerdo a hallazgos (H. Epidural se genera en 6hrs) Si no se logra GCS 15 en 24 hrs con TAC inicial considerar uno nuevo.
- 59. EGRESO HOSPITALARIO Paciente con TEC leve, examen neurològico normal (GCS 15), sin factores de riesgo ( alteración en coagulación, intoxicación alcohólica o narcótica, otras lesiones, sospecha de lesión no accidental, goteo de LCR) y una TAC normal observación en casa. Control en las primeras 2 semanas con especialista (ingresados) o con médicina general (no ingresados)
- 63. BIBLIOGRAFÍA • Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition - Journal of Neurothrauma Volume 24, Supplement 1, 2007 • National Institute for Health and Clinical Excellence quick reference guide 2007 Head Injury • Traumatic intracraneal hypertension. NEJM mayo 2014 • EFNS GUIDELINES/CME ARTICLE, Mild traumatic brain injury, European Journal of Neurology 2012.