Abdomen agudo
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Este documento trata sobre el abdomen agudo. Define el abdomen agudo y discute su epidemiología, clasificación, causas, diagnóstico y tratamiento. Explica que el abdomen agudo se caracteriza por dolor abdominal agudo de inicio súbito de menos de 24 horas. Además, clasifica el dolor abdominal en visceral, parietal y referido, y analiza las diferentes causas del dolor abdominal agudo. Finalmente, destaca la importancia de la anamnesis y el examen físico abdominal para el diagnóstico del abdomen agudo.
Abdomen agudo
- 1. ABDOMEN AGUDO VÍCTOR LEÓN LÓPEZ Médico y Cirujano U. de A. DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICO CAUSAS TRATAMIENTO
- 2. Síndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco, con menos de 24 horas de evolución y con importante repercusión del estado general RUSSELL, G. Postier MD y SQUIRES, Ronald A. MD. Sabiston Textbook of Surgery, capítulo 45, 18th ed. 2007 ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN
- 3. Ocurre en todas las edades de la vida Es la causa más frecuente de consulta por trastornos abdominales agudos que puedan requerir cirugía MC: un 10% en el ámbito hospitalario, 5% en atención primaria La morbimortalidad es alta y se relaciona con la demora entre el inicio de los síntomas y la solución del problema Incidencia y prevalencia desconocidas GUTIÉRREZ, Manuel Cadena MD. Guía de manejo: Dolor abdominal. Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá, 2007 ABDOMEN AGUDO EPIDEMIOLOGÍA
- 5. ABDOMEN AGUDO CLASES DE DOLOR ABDOMINAL VISCERAL PARIETAL REFERIDO
- 6. ABDOMEN AGUDO DOLOR VISCERAL Se genera en finas terminaciones nerviosas: capa muscular, submucosa de vísceras huecas o cápsula de órganos sólidos Mediado por el sistema nervioso autónomo → hasta el ganglio raquídeo → al asta posterior medular → tálamo Estímulos se registran en el peritoneo visceral Dolor sordo, sensación de malestar, impreciso y mal localizado Nociceptores viscerales Nociceptores cutáneos Tracto o haz espinotalámico Glanglio raíz dorsal
- 7. ABDOMEN AGUDO DOLOR PARIETAL Se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente en el peritoneo parietal Se produce por irritación química o contaminación bacteriana Se transmite a través de nervios espinales, refiriéndose al dermatoma correspondiente Puede ser localizado o difuso
- 8. ABDOMEN AGUDO DOLOR REFERIDO Se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma metámera, en una misma neurona, a nivel del asta posterior
- 9. ABDOMEN AGUDO CAUSAS DEL DOLOR INTRAABDOMIN. Perforación de víscera hueca Peritonitis Ulcera péptica Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Endometritis Ruptura de embarazo ectópico Obstrucción intestinal Obstrucción biliar aguda Obstrucción ureteral Aneurisma aórtico Infarto intestinal EXTRAABDOMIN. Neumonía Embolia pulmonar Ruptura esofágica Radicular Cetoacidosis Uremia Porfiria aguda intermitente Insuficiencia suprarrenal aguda OTRAS Colagenosis Púrpura de Schönlein-Henoch Anemia hemolítica Intoxicación por fármacos
- 11. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS DEL DOLOR AP EDAD CARÁCTER. OTROS SÍNT. LOCALIZACIÓN CRONOLOGÍA INTENSIDAD IRRADIACIÓN FACT. DESENC.
- 12. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES Hábitos tóxicos Cardiopatías Diabetes Cirugías previas: adherencias Patología abdominal previa Antecedentes ginecológicos y/o urológicos Antecedentes familiares
- 13. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA EDAD < 50 años > 50 años Inespecífico 40% 16% Apendicitis 32% 15% Colecistitis 6% 21% Obstrucción intestinal 2% 12% Pancreatitis 2% 7% Enferm. diverticular 0.1% 6% Neoplasia 0.1% 4% Hernia 0.1% 3% Vascular 0.1% 2% EDADCAUSAS
- 14. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. EDAD JOVEN Apendicitis aguda Intusucepciones Úlceras perforadas ANCIANO Úlceras y/o neoplasias perforadas Colecistitis complicada Íleo biliar Colangitis, diverticulitis Neoplasias Accidentes vasculares mesentéricos Aneurismas aórticos rotos Pseudobstrucción ♀ SIN Dx CLARO Epididimitis Orquitis Torsiones testiculares ♂ SIN Dx CLARO Ruptura folicular-ovulación Embarazos ectópicos Endometriosis EPI y quistes ováricos SERRANO, Arena Miriam MD y otros. Guías de práctica clínica, ASCOFAME. 2007
- 15. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Cólico renal Apendicitis Patología anexial Patología biliar Patología pancreática Cólico renal Úlcera péptica Pancreatitis Obstrucción intestinal Patología anexial Diverticulitis Patología anexial Cólico renal Pancreatitis Cólico renal LOCALIZACIÓN
- 16. CRONOLOGÍA ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Patología inflamatoria Obstrucción, isquemia y/o perforación SÚBITA LENTA Dolor repentino agudo insoportable Inicio rápido de dolor grave constante Dolor gradual constante Dolor intermitente, tipo cólico en aumento
- 17. INTENSIDAD ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Está generalmente relacionada con la magnitud del estímulo nocivo, aunque es difícil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente
- 18. IRRADIACIÓN ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
- 19. FACTORES DESENCADENANTES Deposición o flatos: colon (neoplasia o inflamación) Vómito: procesos obstructivos del TDS Ingesta: úlcera duodenal Inclinación hacia adelante: pancreatitis ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Con el movimiento: irritación peritoneal Inspiración: colecistitis aguda Ingesta: pancreatitis, úlcera gástrica, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal EMPEORAMIENTO ALIVIO ABDOMEN AGUDO
- 20. PATOLOGÍA COMIENZO LOCALIZACIÓN CARACTERI. DESCRIPCIÓN IRRADIACIÓN INTENSIDAD APENDICITIS GRADUAL Inicio Periumbilical, Luego FID Difuso, luego localizado Continuo FID ++ CÓLICO BILIAR RÁPIDO HD Localizado Constrictivo Escápula ++ PANCREATITIS RÁPIDO Epigastrio, en cinturón hasta la espalda Localizado Espalda ++++ DIVERTICULITIS GRADUAL FII Localizado Continuo Ninguna +++ ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA BRUSCO Epigastrio Localizado, luego difuso Quemante Ninguna +++ OBSTRUCCIÓN ID GRADUAL Periumbilical Difuso Cólico Ninguna ++ ISQUEMIA/INFART. MESENTÉRICO BRUSCO Periumbilical Difuso Muy intenso Ninguna +++ RUPTURA ANEURISMA BRUSCO Abdominal, flanco, lumbar Difuso Desgarrador Espalda y flanco +++ GASTROENTERITIS GRADUAL Periumbilical Difuso espasmódico Ninguna EPI GRADUAL HI o FII Localizado Continuo Parte alta del muslo ++ RUPTURA EMB. ECTÓPICO BRUSCO HI o FII Localizado intenso Ninguna ++ ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ABDOMEN AGUDO
- 21. ANAMNESIS ABDOMEN AGUDO Fiebre Ictericia Acolia Dolor torácico Mareos Síncope Síntomas urinarios Trastornos ginecológicos Hematemesis Posprandial Bilioso Fecaloide Precoz Tardío Cuadros oclusivos SÍNTOMAS ASOCIADOS Hábito intestinal Otros síntomas Náuseas vómito
- 22. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN SIGNOS VITALES E.F. ABDOMINAL
- 23. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO FACIES Hipocráticas → peritonitis y/o sepsis Rubicundas + compromiso sistémico → pancreatitis INSPECCIÓN ACTITUD Somnolencia → causas no quirúrgicas Ansioso e inquieto → litiasis, apendicitis Si se dobla sobre el área del dolor → cólico POSICIÓN Inmóvil y en posición horizontal → peritonitis Mahometana → pancreatitis aguda Flexión del muslo sobre el abdomen → apendicitis
- 24. SIGNOS VITALES FIEBRE La sensibilidad y especificidad varían No distingue si es causa quirúrgica o no Ancianos y VIH → afebriles > 38 ºC → procesos inflamatorios (24 horas de síntomas) < 36 ºC → sepsis o shock Disociación térmica recto-axilar → apendicitis Normotermia + bradicardia → gangrena o isquemia mesentérica Hipertermia + dolor abdominal + signos respiratorios → origen pleuro- pulmonar ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO
- 25. PULSO Correlación → PA, temper. Rápido y débil → cuadros hemorrágicos y en peritonitis. Bradicardia → sepsis en mal estado. Arrítmico: tromboembolismo mesentérico Taquicardia → compromiso peritoneal y/o compromiso, desequilibrio hidroelectrolítico ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES
- 26. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL Movilidad espontánea Movimientos respiratorios Cicatrices quirúrgicas Simetría abdominal Masas protuberantes Hernias Eventraciones Distensión abdominal Circulación colateral Equimosis periumbilical (signo de Cullen) Equimosis en flancos (signo de Grey- Turner) INSPECCIÓN
- 27. Identificación de soplos → alteraciones vasculares Presencia o ausencia de los ruidos peristálticos Características de dichos ruidos → tono, intensidad y frecuencia ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL AUSCULTACIÓN
- 28. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL PERCUSIÓN Timpánica por exceso de gas → tanto intraluminal (obstrucción intestinal) como extraluminal (neumoperitoneo) Podemos detectar matidez cambiante en flancos por ascitis
- 29. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL PALPACIÓN Controlar la ansiedad del paciente Solicitar que identifique el punto de máximo dolor Relajar la pared abdominal distrayendo al paciente En forma suave → evitar una contracción voluntaria de la musculatura abdominal Comenzar en el punto más alejado del punto más doloroso
- 30. Palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma dirección Mirar la cara del paciente para identificar maniobras que desencadenan dolor Identificar masas, megalias, globo vesical Contractura abdominal → irritación peritoneal → ¿Qx? LA PALPACIÓN ES LA MANIOBRA EXPLORATORIA MÁS RENTABLE ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL PALPACIÓN
- 31. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL MANIOBRAS Signo de Murphy → colecistitis aguda (97% sensibilidad, 50 % especificidad) Punto de Mac Burney → apendicitis Signo de Blumberg → positivo → (63 % sensibilidad, 69 % especificidad) Signo de Rovsing → FID (apendicitis) FII (diverticulitis del colon izquierdo
- 32. Signo del psoas → positivo →apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, pancreatitis (16 % sensibilidad, 95 % especificidad) ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL MANIOBRAS Signo del obturador → positivo → apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos
- 33. TACTO RECTAL Dolor abdominal > de 12 horas Dolor de etiología no determinada Tº, sensibilidad, heces, sangre, pus Se explora → próstata y vesículas seminales, útero, masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas, exacerbación del dolor a la presión Maniobra Sanmartino (dilatación anal) → inhibición de reflejos metaméricos normales → si persiste la contractura → irritación peritoneal ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL MANIOBRAS
- 34. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL MANIOBRAS TACTO VAGINAL Determinar → Tº, leucorrea, sangre Descartar → quistes ováricos, abscesos, patologías de los anexos, colecciones del fondo de saco, masas Dolor a la movilización del cuello Examen bimanual 1: vejiga; 2: receso peritoneal útero-vesical; 3: útero; 4: receso peritoneal recto-uterino (saco de Douglas); 5: recto
- 35. ABDOMEN AGUDO AYUDAS DIAGNÓSTICAS Hemoleucograma → rutinario Uroanálisis → rutinario PIE → ♀ joven → embarazo ectópico Rx simple de abdomen → perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal Electrocardiograma → epigastralgia, AP SCA, ancianos con factores de riesgo Función hepática Amilasas Ecografía TAC
- 36. ABDOMEN AGUDO ¿QUIRÚRGICO O NO? SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO HIPERSENSIBILIDAD DE LA PIEL DEL ABDOMEN ABDOMEN INMÓVIL INVOLUNTARIO HIPERSENSIBILIDAD DE LA PIEL DEL ABDOMEN PERCUSIÓN DOLOROSA DEL ABDOMEN DISTENSIÓN ABDOMINAL ASIMÉTRICA TUMOR ABDOMINAL DE APARICIÓN BRUSCA CONTRACTURA ABDOMINAL INVOLUNTARIA
- 37. ABDOMEN AGUDO ¿QUIRÚRGICO O NO? Perforación víscera hueca Isquemia mesentérica con necrosis Apendicitis aguda Diverticulitis Oclusión vascular mecánica Obstrucción de víscera hueca Ruptura de vísceras abdominales Quiste ovárico roto o con torsión Embarazo ectópico roto Íleo biliar Vólvulo Invaginación Úlcera péptica perforada CIRUGÍA URGENTE
- 38. ANALGÉSICOS Diagnóstico claro Suprimir el dolor → pérdida del síntoma cardinal Opiáceos → pueden alterar hallazgos al EF, pero no ↑ la tasa de errores en el dx * Es HUMANO ANTIBIÓTICOS Sospecha de contaminación de la cavidad peritoneal Antibioticoterapia de amplio espectro HIDRATACIÓN Restauración de la volemia ABDOMEN AGUDO TRATAMIENTO •SUMANT R. Ranji, MD y otros. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain. JAMA . Vol. 296 No. 14, octubre 11, 2006
- 39. SONDA NASOGÁSTRICA Reposo intestinal Obstrucción intestinal o de íleo adinámico o de vómito incoercible → descompresión del tracto digestivo y mejoría de los síntomas OBSERVACIÓN Sin diagnóstico claro → evaluar repetidamente el paciente Buscar modificaciones en los signos clínicos Solicitar paraclínicos TRATAMIENTO DEFINITIVO ABDOMEN AGUDO TRATAMIENTO
- 40. LEV y ESTAB.HC y EF ABDOMEN AGUDO ESTABLE INESTABLE Dolor abdominal alto → EKG y descartar IAM Caracterización del dolor Inicio rápido Dolor antes del vómito AP de cirugía ↑ con el movimiento Sensibilidad local o gral Inicio insidioso Vómito antes del dolor AP de episodios similares No sensibilidad local No sensibilidad gral Probablemente no QxProbablemente Qx MUJER VARÓN DESCARTAR Embarazo ectópico Patolog. ginecológ. Gastroenteritis aguda Cólico biliar Urolitiasis Pancreatitis Úlcera péptica Pruebas diagnósticas Asas dilatadas con Niveles hidroaéreos Hematuria Leucocituria Bacteriuria Aire bajo el diafragma Fiebre Leucocitosis Dolor localizado Hiperamilasemia Hiperamilasuria Oclusión intestinal Urolitiasis Perforación víscera hueca Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Isq. Mesentér. Pancreatitis Valorar