ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO Y PIÓGENO.pdf
- 1. ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO Y PIÓGENO
- 3. DEFINICIÓN El absceso hepático es una colección de pus y detritus rodeada de una cápsula fibrosa dentro del hígado, resultado de un proceso infeccioso que conlleva destrucción secundaria del parénquima y del estroma hepático. En el caso de absceso hepático amebiano su etiología esta dada por Entamoeba histolytica.
- 4. FACTORES DE RIESGO En la edad adulta predomina la afectación hepática entre los hombres en una proporción de 9:1 Es mas frecuente en personas desnutridas Alcoholismo Malos hábitos higiénicos Estados de inmunodeficiencia
- 5. FISIOPATOLOGÍA Cuando la E. histolytica se desenquista en el intestino delgado toma la forma de un trofozoito y ocurren tres situaciones: 1. No causa daño en el huésped, lo cual se conoce como colonización asintomática 2. Al causar daño en el intestino ocasiona lo que se conoce como colitis amebiana 3. Cuando perfora la mucosa intestinal para pasar a la circulación portal penetra en el hígado y ocasiona el absceso, o lesiona otras estructuras, como el cerebro, pulmones o la piel.
- 6. FISIOPATOLOGÌA Los mecanismo de daño a los tejidos ocasionados por la amebiasis se atribuyen a la actividad de varias moléculas presentes en el parásito. 1. Proteínas formadoras de poros sin actividad enzimática, denominadas “amiboporos” 2. Fosfolipasas 3. Colagenasas 4. Adhesinas 5. Proteasas de cisteína , las cuales son consideradas las mas importantes.
- 7. FISIOPATOLOGÌA Aproximadamente 60% de los abscesos son solitarios y se localizan preferentemente en el lóbulo hepático derecho, debido a la distribución del flujo sanguíneo portal y relacionado con el hecho de que el lóbulo derecho recibe sangre predominantemente de la vena mesentérica superior a través de la porta. Cuando los abscesos son múltiples, se debe sospechar etiología piógena o mixta y diseminación biliar
- 8. AANATOMIA PATOLÓGICA El sitio de mayor frecuencia del absceso hepático es el lóbulo derecho , en su porción superior y externa, pero puede llegar a encontrarse en cualquier otro segmento del hígado. En general es absceso único pero pueden ser varios. El hígado muestra crecimiento y presenta zona de abombamiento en la cápsula con zona fluctuante. La serosa peritoneal esta cubierta de natas de fibrina, con adherencias laxas de la cápsula al peritoneo parietal. La lesión histológica que produce la amiba es una necrosis extensa de tipo lítico en el tejido hepático , acompañado de una escasa reacción inflamatoria, congestión y zonas de hemorragia.
- 9. ANATOMIA PATOLÓGICA El color del material necrótico depende de la cantidad de sangre pero casi siempre es achocolatado y espeso, y con el tiempo tiende a hacerse amarillento. En la mayoría de los casos su contenido es estéril y no desarrolla crecimiento bacteriano y sólo en 10% de los casos llegan a cultivarse gérmenes entero patógenos concomitantes. Una vez que se trata el absceso y se resuelve el problema el parénquima hepático se regenera y adquiere su aspecto normal sin dejar cicatriz fibrosa. El tamaño de los abscesos puede variar desde 1 cm hasta 25 cm, denominándose > 20 cm abscesos gigantes. En promedio 5-10 cm la mayoría que acuden a atención médica.
- 10. CUADRO CLÍNICO Dolor: Se refiere como malestar sordo con sensación de pesantez constante, irradiado al hombro derecho (omalgia), que aumenta con la inspiración profunda, con la tos y con los cambios de posición. Su intensidad aumenta con el crecimiento de la glándula y es dado por la distensión de la cápsula de Glisson. Fiebre: Tiende a ser de entre 38 y 39ºC, intermitente, de predominio vespertino y precedida de escalofrío y diaforesis profusa. Ictericia: ocurre alrededor del 50% de los casos y casi siempre es leve con discreta coluria que puede ser dado por necrosis hepática o compresión del absceso a las vías biliares.
- 11. CUADRO CLÍNICO Manifestaciones Digestivas: Se puede acompañar de nausea, vómito, plenitud post prandial inmediata, distensión abdominal, y cambios en el hábito intestinal. La diarrea y el síndrome disentérico se encuentra presentes en el 40% de los casos. Manifestaciones Respiratorias: Dado la localización más frecuente del absceso es la cara superior del lóbulo derecho, puede aparecer tos, disnea y derrame pleural derecho. Síntomas Generales: Anorexia, Astenia, Adinamia y pérdida de peso.
- 12. EXPLORACIÓN FÍSICA Depende de lo avanzado del cuadro, llega a mostrar fascie dolorosa, estado tóxico, fiebre, taquicardia, polipnea, ictericia. En tórax hipoaereación basal derecha, dolor en parrilla costal derecha, derrame pleural, frote pleural y estertores basal e incluso frote pericárdico ya que raramente llega a comunicarse el absceso con pericardio. A nivel abdominal se encuentra distensión abdominal, hepatomegalia, hasta signos de irritación peritoneal con resistencia muscular, signo de rebote peritoneal e íleo paralítico.
- 13. DIAGNÓSTICO Laboratorio: • Biometría hemática: Leucocitosis, habitualmente de 15,000 o más leucocitos, neutrofilia, y bandemia, así como anemia de grado variable. • Pruebas de función hepática: Puede haber incremento de fosfatasa alcalina y de bilirrubinas discretamente asi como de transaminasas. • Pruebas inmunitarias: Los anticuerpos antiamebianos se demuestran a través de los métodos de hemaglutinación indirecta con un valor de 1:512 o superior se considera diagnóostica, inmunoelectroforesis, y ELISA que deben ser positivos en cerca de 95%. • Cultivos: En caso de punción y aspirado deberá remitirse a laboratorio para tinción de gram, cultivo o visualización del trofozoito.
- 14. DIAGNÓSTICO Estudios de imagen: • Telerradiografía de tórax. Se realiza en posición posterior y lateral derecha. Puede existir derrame pleural derecho, condensación pulmonar y atelectasia derechos. • Placa simple de abdomen. Se puede apreciar hepatomegalia, en ocasiones una imagen hidroaerea a nivel de sombra hepática que es el resultado de liquido y aire dentro del absceso.
- 15. DIAGNÓSTICO • Ultrasonido: Es el procedimiento de mayor utilidad en el diagnóstico del absceso hepático, sencillo y no invasivo. • Tomografía axial computarizadda y Resonancia Magnética. Estos tiene un a especificidad hasta del 95% y tienen la capacidad de mostrar con mayor nitidez las imágenes del absceso.
- 16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colecistitis, abscesos perirrenal, apendicitis alta e incluso con absceso hepático, piógeno, carcinoma hepatocelular, metástasis hepáticas, quiste hepático, quiste hidatídico o hidatiforme, y enfermedades pulmonares como pleuritis, empiema o abscesos pulmonares.
- 17. COMPLICACIONES Complicaciones Torácicas. 1. Derrame Pleural que suele ceder con el tratamiento antiamebiano y no deja secuelas. 2. Absceso y empiema secundarios a la contaminación de un derrame pleural, el cual debe ser manejado con drenaje, y canalización mediante sonda de pleurostomia hasta su resolución.
- 18. COMPLICACIONES 3. Apertura hacia los bronquios con drenaje del contenido hacia el exterior. El cuadro clínico es aparatoso e incluye la expulsión de material achocolatado (vómica) por las vías respiratorias, acompañado de accesos de tos. En ocasiones puede surgir la salida de una pequeña cantidad de líquido biliar por la fistulización del conducto biliar hacia los bronquios. La mayoría de las veces esta complicación se resuelve con drenaje postural y tratamiento especifico. 4. Apertura hacia el pericardio, que condiciona un taponamiento cardiaco y que requiere un drenaje quirúrgico de urgencia.
- 19. COMPLICACIONES Complicaciones Abdominales: 1. Ruptura del absceso libre a la cavidad peritoneal, que origina un cuadro de peritonitis generalizada grave, el cual requiere un manejo quirúrgico inmediato. 2. Ruptura y fistulización hacia la vesícula. 3. Ruptura y fistulización hacia el estómago, el duodeno o el colon. Cuando esto sucede el cuadro mejora considerablemente y puede llegar a cerrar de manera espontánea.
- 20. COMPLICACIONES Otras complicaciones: 1. Con menor frecuencia se puede abrir el absceso hacia la vena cava, y puede causar la muerte brusca del paciente. 2. Apertura al retroperitoneo, que condiciona absceso perirrenal de difícil manejo. 3. Apertura hacia la piel con fistulización crónica que mejora al paciente pero tarda algunas semanas en cicatrizar.
- 21. TRATAMIENTO El fármaco mas utilizado es el metronidazol. Debe iniciarse por vía oral a dosis de 20-40 mg de peso por día, o bien, 750 mg tres veces al día durante 10 días. Si el paciente no tolera la vía oral o la gravedad lo amerita, de administrarse por vía parenteral a dosis de 20 mg/kg por día. También puede administrarse tinidazol, a dosis de 2 g cada 24 hrs por 5 a 7 días Otras opciones son el secnidazol, Dehidroemetina, cloroquina, notazoxanida. En general, si no hay confirmación mediante punción o confirmatoria por laboratorio, casi todos los abscesos hepáticos son tratados con esquemas que cubren Entamoeba histolytica y absceso hepático piógeno. La aspiración terapéutica además del tratamiento antibiótico no puede apoyarse o refutarse con las evidencias actuales, por lo que aún es ampliamente utilizado.
- 23. ETIOLOGÍA La mayoría de los abscesos hepáticos piógenos son secundarios a infección de la vía biliar o del tubo digestivo: 1. Biliar: Debido a colangitis ascendente pudiendo ser por una obstrucción benigna o maligna. 2. Vena porta: Secundario a la infección de un órgano cuyo drenaje venoso se realiza en el sistema porta, como puede ser apendicitis, diverticulitis, denominándose a estas entidades pileflebitis. 3. Artería Hepática: Debido a septicemia, aunque este hecho es poco habitual, menos del 1%. 4. Extensión directa. Por colecistitis, absceso subfrénicos o ulceras perforadas. 5. Traumática: Tejido hepático contusionado o resultado de una cirugía hepática con tejido desvitalizado.
- 24. ETIOLOGÍA Un tercio de los abscesos hepáticos piógenos son causados por bacterias aeróbicas, un tercio por anaerobios, y 30% por una mezcla de aerobios y anaerobios. . Los microorganismos entéricos son los mas frecuentes en los adultos. En la población pediátrica el Staphylococcus aureus es el organismo más frecuentemente aislado.
- 26. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico comparte las mismas manifestaciones que en absceso hepático amebiano, no es posible hacer una diferenciación de uno u otro solo por el cuadro clínico.
- 28. DIAGNÓSTICO Es muy importante diferenciar entre un Absceso hepático piógeno y un absceso amebiano dado que el tratamiento y el pronóstico son muy diferentes. El absceso hepático piógeno y amebiano tienen características de imagen similares por lo que el diagnóstico diferencial depende en parte de la sospecha clínica y estudios de laboratorio. En los casos de absceso hepático piógeno es más frecuente el hallazgo de anormalidades pleuropulmonares. El estándar de oro para establecer el origen piógeno es el cultivo el cual debe obtenerse mediante muestras obtenidas en caso de punción. En relación a las alteraciones de laboratorio en biometría hemática, funcionamiento hepático son las mismas y no es posible hacer una diferencia entre una etiología u otra.
- 29. TRATAMIENTO Se incluyen cefalosporinas de tercera generación, aminoglucosidos, penicilinas de amplio espectro, quinolonas generalemente con clindamicina o metronidazol para ofrecer cobertura a anaerobios. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de que las muestras para cultivo han sido obtenidas. La decisión sobre el cambio de antibióticos dependerá del resultado final del cultivo. El tratamiento parenteral por 2 a 3 semanas deberá ir seguido por antibióticos orales por 4 a 6 semanas.
- 30. TRATAMIENTO Para un absceso solitario < de 5 cm en su diámetro mayor, confirmado por aspiración y con sensibilidad microbiana disponible, la resolución debe alcanzarse con antibióticos exclusivamente. Si el absceso es > de 5 cm, con secreción viscosa o espesa que no es posible drenar de forma percutánea , o aquellos multilobulados , pueden llegar a requerir manejo quirúrgico.
- 31. TRATAMIENTO Se prefiere intentar el drenaje mediante punción dirigida por USG o TAC, el cual se realiza casi siempre con sedación y anestesia local. Las indicaciones para su realización son: 1. Abscesos únicos localizados cerca de la periferia del hígado. 2. Abscesos crónicos que persisten a pesar de tratamiento médico.
- 32. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La Cirugía laparoscópica se prefiere a la cirugía abierta en caso de Inminente apertura hacia la cavidad peritoneal, abscesos múltiples o multilobulados , aquellos localizados en lóbulo izquierdo y después de tratamiento percutáneo fallido. Resistencia al tratamiento medico o drenaje percutáneo. La cirugía abierta se recomienda en caso de ruptura hacia la cavidad peritoneal. Es importante mencionar que los procedimientos quirúrgicos se han reducido y solo se practican entre el 3.5 y 8% de los casos.
- 35. GRACIAS