Accidente cerebrovascular agudo
- 1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO Rafa Tamarit Toledo R4 MFyC - CS Algemesí - DS La Ribera
- 2. Introducción El ictus es el proceso clínico que se produce tras el cese brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del encéfalo.
- 3. Clasificación
- 4. Valoración inicial Existe sospecha de ictus en pacientes con déficits neurológicos focales, de instauración brusca, especialmente si presentan: La sospecha se confirmará mediante anamnesis, exploración general y neurológica básica.
- 6. Accidente Isquémico Transitorio (AIT): definición - Basada en el TIEMPO: aparición repentina de un síntoma y / o un signo neurológico focal que dura menos de 24 horas. Inadecuada por el riesgo de lesión tisular permanente. - Basada en TEJIDO: episodio transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia cerebral focal, de la médula espinal o de la retina, sin infarto agudo. Por tanto, el accidente cerebrovascular isquémico se define como un infarto de tejido del sistema nervioso central (cerebro, médula espinal o muerte de células retinianas) atribuible a isquemia, basado en evidencia neuropatológica, de neuroimagen y / o clínica (es decir, persistencia de síntomas o hallazgos) de lesión permanente.
- 7. AIT: riesgo de infarto
- 8. Accidente Cerebrovascular (ACV): anamnesis - Comienzo brusco. Esencial conocer el momento de inicio de síntomas. - TC craneal: 100% de hemorragias, pero negativa en un 40% de isquémicos en las primeras 48h. Orienta a ISQUÉMICO: - Síntomas aparecen durante la noche, al levantarse o en la primera micción. - Progresa en horas. - AP de AIT, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente o FA. - Valvulopatía conocida. Orienta a HEMORRÁGICO: - Cefalea brusca e intensa. - Deterioro del estado de consciencia mantenido o progresivo. - Vómitos. - Rigidez de nuca. - AP de HTA grave, alcoholismo o tto anticoagulante. - Desencadenado por Valsalva.
- 9. ACV: pruebas complementarias - Glucemia mediante tira reactiva. - Saturación periférica de Oxígeno (SpO2) con pulsioxímetro. - Analítica de sangre con: - Hemograma. - Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio) - Coagulación. - Troponinas. - Electrocardiograma (ECG). - TC craneal sin contraste (+/- angio-TC y TC de perfusión). - Punción lumbar si: - Sospecha de HSA con TC craneal normal. - Sospecha infección del SNC.
- 10. CÓDIGO ICTUS (Actualización 2019-2023) El ictus es una patología tiempo-dependiente, es decir, el pronóstico vital y funcional del paciente que sufre un ictus va a depender del tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta la aplicación de terapias que han demostrado ser beneficiosas frente al tratamiento médico convencional: fibrinólisis intravenosa y tratamiento endovascular. El código ictus es el protocolo de actuación urgente, coordinado y multidisciplinar, incluido en la red asistencial establecida para la atención del paciente con un ictus. Para abordarlo, utilizaremos el plan Ictus 2019-2023 de la Comunidad Valenciana.
- 11. Criterios de inclusión y exclusión para la activación de un código ictus
- 14. Criterios de EXCLUSIÓN Ante la duda razonable no se debe excluir la posibilidad de un ictus y ordenar el traslado del paciente activando el Código Ictus si procede.
- 15. Escala de Rankin modificada
- 16. CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO El servicio de Urgencias tras la sospecha de un ictus agudo y la valoración de los criterios de inclusión y exclusión, iniciará el proceso diagnóstico e inmediatamente el médico de Urgencias contactará con el intensivista que será el encargado de activar el Código Ictus y procederá a completar las medidas diagnósticas (TC craneal sin contraste, angio-TC y TC de perfusión) y terapéuticas que considere.
- 17. ESCALA DE NIHSS - Es muy útil para la monitorización neurológica, tanto para la evaluación inicial del paciente, como para su seguimiento, sobre todo, en la fase aguda del ictus. - La puntuación se correlaciona con la gravedad del ictus, con el tamaño del infarto, con el destino al alta, con funcionalidad a los 3 meses y con la supervivencia al año del ictus. - Gradúa el déficit neurológico de 0-42 y clasifica en déficit en: - Déficit ligero: > 1 - 5 - Déficit moderado: 6 - 15 - Déficit grave: > 15
- 18. ESCALA DE NIHSS
- 19. ESCALA DE NIHSS
- 20. Tratamiento general del ictus El tratamiento general del ictus comprende una serie de medidas encaminadas fundamentalmente a prevenir las complicaciones precoces y, junto con el tratamiento específico, a preservar la integridad de las células en la periferia del núcleo del infarto (penumbra).
- 24. Tratamiento específico del ictus El tratamiento de revascularización mediante fibrinólisis o tratamiento endovascular se decidirá en función de los criterios de inclusión y exclusión de los mismos y será valorado por la UCI.
- 25. Tratamiento del AIT o ACV sin indicación de fibrinólisis - Antiagregante: - Indicado en: AIT e ictus isquémico aterotrombótico sin evidencia de cardiopatía embolígena y en infartos cardioembólicos extensos. - AAS 300 mg / 24h por vía oral. - Clopidogrel 75 mg / 24h VO si AAS está contraindicado. - Anticoagulante - Indicado en: AIT (en infarto de origen cardioembólico se inicia de manera diferida), trombosis venosa central, hipercoagulabilidad y en disección arterial EXTRAcraneal. - Enoxaparina 1 mg / kg / 12h vía subcutánea. - Estatinas - Siempre (disminuyen la recurrencia). - Atorvastatina 80 mg / 24h por VO.
- 26. Criterios de ingreso Medicina INTERNA: - ACV a cualquier edad (no subsidiario de UCI). - AIT cuando no sea posible realizar estudio vascular en 24h. NEUROCIRUGÍA (previa valoración por neurocirugía y, si precisa, UCI): - Hemorragias o hematomas del SNC. - ACV que causa hidrocefalia sintomática. ALTA a CCEE de NEUROLOGÍA: - AIT ya estudiado con eco-Doppler de vasos arteriales supraaórticos, SIN estenosis significativa y SIN sospecha de mecanismo cadioembólico. ALTA a UHD o domicilio (previo consenso con el paciente y/o familia): - Dependientes (Rankin ⩾ 3). - Paliativos.
- 27. Bibliografía - Plan de Atención al Ictus en la Comunidad Valenciana. Actualización 2019-2023. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. - Muñoz Albert, R, et al. Código Ictus. En: Manclús Montoya L, Cuenca Torres M, coordinadores. Manual de patología prevalente en urgencias. Alzira: Departamento de Salud de la Ribera, 2020. p. 481-504. - A. Estella García, M. A. P. y. F. A. A. (2020). 6.2. Accidente cerebrovascular agudo. En Módulo 6: Urgencias y emergencias neurológicas y psiquiátricas. Experto Universitario en Patología Médica Urgente. Editorial Médica Panamericana. - Calvo Rodríguez R. et al. Capítulo 63. Accidente cerebrovascular. En: Murillo y F. Javier Montero Pérez LJ, editor. Medicina de urgencias y emergencias - Murillo 6a edición. Elsevier España, S.L.U.; 2018. p. 406–416. - Karen L Furie, MD, MPH, Natalia S Rost, MD, MPH. Definition, etiology, and clinical manifestations of transient ischemic attack. UpToDate; 2021.