Actuación de enfermería ante una alteración electrocardiográfica (3º parte)

Pág. 21/ Enfermería en Cardiología. 2015; Año XXII (65)Cuidados de Enfermería en las alteraciones electrocardiográficas
Dirección para correspondencia
Juan Carlos Rubio Sevilla
Comité Editorial Enfermería en Cardiología
Casa del Corazón
Ntra.Sra. de Guadalupe, 5-7
28028 Madrid
Correo electrónico:
revistaecg@enfermeriaencardiologia.com
3.2 Taquicardia o taquiarritmia.
Se considera taquicardia o taquiarritmia todo ritmo
cardiaco con una frecuencia superior a 100 latidos por
minuto (lpm), incluso tres latidos cardiacos con una
frecuencia superior a 100 lpm.
El manejo integral de una taquiarritmia se centra en
el diagnóstico electrocardiográfico, y en la valoración
de la situación clínica. El electrocardiograma es la
principal herramienta para la adecuada clasificación y el
diagnóstico de las taquiarritmias; pero, en muchos casos,
la interpretación electrocardiográfica no nos permite
diferenciar el mecanismo arritmogénico y el diagnóstico
preciso de la arritmia. Por tanto, desde el punto de vista
enfermero, podemos intentar realizar un diagnóstico más
o menos preciso; pero cuando no sea posible, debemos
identificar si se trata de una taquicardia supraventricular o
potencialmente ventricular, comprobar la situación clínica
y realizar un diagnóstico progresivamente más preciso,
según la situación lo permita.
La importancia de la taquicardia está dada por la
posibilidad de ser potencialmente mortal y por la
repercusión clínica, influenciada directamente por la
frecuencia cardiaca, la duración de la arritmia, una
cardiopatía de base, el estado previo de la función
ventricular y la presencia de comorbilidad asociada. La
inestabilidad hemodinámica puede ir acompañada de los
siguientes signos y síntomas: hipotensión, dolor torácico
isquémico, confusión, palpitaciones, fallo cardiaco y/o
signos de hipoperfusión tisular.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
Coordinador: Juan Carlos Rubio Sevilla. revistaecg@enfermeriaencardiologia.com
Enferm Cardiol. 2015; Año XXII (65): 21-32.
Autor
Juan Carlos Rubio Sevilla
Enfermero en el Centro de Salud de Torrijos.
Toledo.
Enfermero Especialista en Enfermería
Geriátrica.
Especialista en Investigación en salud (UCLM).
Experto en Dirección de organizaciones
sanitarias (UCIII).
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
ANTE UNA ALTERACIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA (3.ª parte)
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
NURSING INTERVENTION IN DEALING WITH AN ELECTROCARDIOGRAPHIC ALTERATION (Part
three) NARROW QRS COMPLEX TACHYCARDIAS
Al recibir un paciente con síntomas compatibles con
taquiarritmias supraventriculares, debemos valorar, en
primer lugar, la repercusión hemodinámica de dicho
trastorno eléctrico, lo que va a orientar la actuación
inmediata en cada caso. En caso de tolerar dicha arritmia,
es necesario realizar una completa anamnesis y una
valoración electrocardiográfica adecuada, para poder
aplicar la conducta más acertada. En presencia de signos
de compromiso hemodinámico severo, debemos intervenir
en forma urgente. Por su parte, la taquicardia ventricular
presenta diversas manifestaciones clínicas, desde estar
el paciente asintomático hasta presentar parada cardiaca.
En este caso, es preciso iniciar maniobras de reanimación
cardiopulmonar (RCP) sin demora.
En segundo lugar, realizaremos una valoración
electrocardiográfica. Cuando observamos un ECG con
una taquicardia, la duración del QRS es vital para orientar
el diagnóstico diferencial. Siempre que estemos ante la
presencia de un QRS estrecho (<0,12 s), podremos afirmar
que el impulso eléctrico se ha generado por encima de
la bifurcación del haz de His, por lo que se trata de una
taquicardia supraventricular. Si el QRS es ancho (>0,12
s), no necesariamente indica que se trata de una arritmia
ventricular. Potencialmente podría ser una taquicardia
ventricular, con las implicaciones que eso supone; pero
también puede ser de origen supraventricular, como una
taquicardia con bloqueo de rama o síndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW) previos.

Pág. 22/ Enfermería en Cardiología. 2015; Año XXII (65) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
En la bibliografía sobre las taquicardias, podemos
encontrar diferente terminología relacionada con las
mismas y que ayuda a clasificarlas:
• Según la morfología podemos hablar de taquicardia
monomórfica o monomorfa (todos los complejos QRS
tiene igual forma), y polimórfica o polimorfa (algunos o
todos los complejos QRS son distintos entre sí).
• Según el ritmo podemos hablar de taquicardia rítmica
(todos los complejos son rítmicos entre sí) o arrítmica
(cuando no todas las ondas tienen el mismo ritmo).
• Por su origen, podemos hablar de taquicardia
supraventricular (el origen del impulso está por encima
del haz de His o en el propio haz de His) o ventricular (se
encuentra bajo el haz de His).
• Por su inicio, podemos hablar de taquicardia paroxística
(acontecimiento brusco y súbito) o no paroxística
(aparición progresiva).
• Según el mecanismo que la desencadena, podemos
hablar de taquicardia por reentrada (existe un circuito
anatómico o funcional a través del cual se mantiene el
impulso no sinusal), o por automatismo aumentado
(un foco ectópico tiene aumentada su capacidad de
automatismo).
• Según la duración respecto al ritmo sinusal, hablamos
de taquicardia no sostenida (duración inferior a treinta
segundos), taquicardia sostenida (duración mayor de 30
segundos) o incesante (persistencia mayor que el propio
ritmo sinusal).
Las taquicardias las podemos clasificar en función de la
anchura del complejo QRS y del ritmo ventricular:
- Taquicardias de QRS estrecho:
o Rítmicas.
o Arrítmicas.
- Taquicardias de QRS ancho.
En el presente artículo nos centraremos en las
taquicardias de QRS estrecho. Empezaremos
describiéndolas, para finalizar con los algoritmos y las
tablas de ayuda al diagnóstico diferencial de las mismas
1-27
.
3.2.1 Taquicardias o taquiarritmias de QRS estrecho.
Las taquicardias supraventriculares son un grupo de
entidades clínicas de ritmos rápidos, y habitualmente
regulares, que se producen por encima de la bifurcación
del haz de His. Las taquicardias supraventriculares son
las más frecuentes en la práctica clínica. Esta frecuencia,
junto a las posibles repercusiones hemodinámicas,
justifica una adecuada actuación enfermera cuando nos
encontremos ante una taquicardia supraventricular.
El paciente con taquicardia supraventricular suele estar
asintomático.Sielpacientepresentasíntomascompatibles
con taquiarritmias supraventriculares (palpitaciones,
fatiga, disnea, dolor precordial, mareos, presíncope, o
más raramente síncope) debemos valorar en primer lugar
la repercusión hemodinámica de dicho trastorno eléctrico.
El examen físico (teniendo en cuenta básicamente
el estado de conciencia, tensión arterial, signos de
insuficiencia cardiaca e hipoperfusión sistémica) nos va a
orientar la conducta inmediata en cada caso. En caso de
tolerar bien dicho trastorno, es imprescindible realizar una
completa anamnesis y valoración electrocardiográfica.
En presencia de signos de compromiso hemodinámico
severo debemos intervenir en forma rápida, aunque en
principio no suelen ser potencialmente mortales.
3.2.1.1 Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es definida como el aumento de
la frecuencia sinusal mayor a 100 lpm, en relación a un
estímulo físico, emocional, patológico o farmacológico. El
inicio y la terminación de la taquiarritmia son progresivos.
Generalmente la frecuencia cardiaca es menor de 200
lpm. En el registro electrocardiográfico de la taquicardia
sinusal debemos encontrar1-5,7-11,13-22
:
- Frecuencia auricular y ventricular:
o Frecuencia auricular y ventricular iguales,
generalmente entre 100-200 lpm.
o El inicio y la terminación de la taquiarritmia son
progresivos.
- Onda P:
o El impulso se produce en el nodo sinusal.
Morfología sinusal de la onda P, idéntica en todos
los latidos.
o La onda P es positiva en DI, DII, DIII y AVF,
negativa en AVR, isodifásica en V1-V2 y positiva de
V3 a V6.
- Conducción al ventrículo: La relación P:QRS es 1:1
(una onda P por cada QRS).
- QRS: Los intervalos RR sinusales son regulares. La
duración normal es < 0,12 segundos (QRS estrecho),
pero puede estar ensanchado por una conducción
ventricular aberrante previa, como un bloqueo de rama o
un síndrome de WPW.
- Intervalo RP: Sinusal (largo), con RP > PR.
Figura 1. Taquicardia sinusal (imagen izquierda26
). RP > PR. Todos los complejos son
sinusales, pero con alta frecuencia.
3.2.1.2 Taquicardia auricular unifocal, monofocal,
paroxística o monomórfica.
Se trata de un ritmo ectópico debido a la descarga
rápida y repetitiva de un solo foco ectópico en el músculo
auricular. La trasmisión del impulso auricular se produce
de manera diferente a los impulsos del nodo sinusal,
produciendo una onda P’ distinta a la onda P sinusal. Esta
taquicardia suele ser paroxística con comienzo y cese
bruscos, pero presenta fenómenos de calentamiento y
enfriamiento, con aumento y disminución progresiva de la
frecuencia cardiaca.
En el registro electrocardiográfico de la taquicardia
auricular unifocal observamos1-22,25
:
- Onda P: Ritmo regular con ondas P’ distintas a
la onda P sinusal. Su morfología depende de la
localización del foco ectópico, pero generalmente la
onda P’ es positiva en las derivaciones DI, DII, DIII
y aVF, y negativa en aVR. Para identificar el origen
del foco auricular, se suelen usar las derivaciones V1,
aVL y DI6,27
. Si el impulso auricular se inicia en la zona
inferior de la aurícula derecha, la onda P’ puede ser

negativa en derivaciones inferiores DII, DIII y aVF (si
es positiva en estas derivaciones, orienta a un foco
superior). Para diferenciar un foco ectópico auricular
derecho o izquierdo puede ser útil analizar la derivación
DI, aVL y V1 (si la onda P’ es positiva o bifásica en la
derivación aVL, la onda P’ negativa en V1, y la onda
P’ positiva o isoeléctrica en DI puede orientarnos
hacia un foco ectópico derecho, y viceversa.). Para
una mayor precisión diagnóstica se pueden utilizar
algunos algoritmos descritos en la bibliografía 6,25
.
o Línea base isoeléctrica entre las ondas P’.
- Conducción al ventrículo: Generalmente la relación
P:QRS es 1:1, con bloqueo AV de primer grado (una
onda P por cada QRS). También puede haber una
conducción variable con una relación P:QRS de 2:1 o
3:1 por bloqueo AV de segundo grado.
- QRS: La frecuencia ventricular es igual a la
frecuencia auricular si la conducción P:QRS es 1:1,
pero disminuirá según el grado de bloqueo AV.
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre
150-220 lpm.
o El intervalo RR es regular en la relación
P:QRS de 1:1, pero irregular en presencia de
bloqueo AV de segundo grado.
- Intervalo RP: En la taquicardia auricular
habitualmente el RP’ es largo. También puede tener
una duración variable según el grado de bloqueo.
Figura 2. Taquicardia auricular unifocal (imagen izquierda19
). RP’ largo > P’R. La onda
P’ precede al QRS, pero con distinta morfología a la onda P sinusal.
3.2.1.3 Taquicardia auricular multifocal o ritmo
auricular caótico.
Se trata de un ritmo taquicárdico auricular originado
por 3 o más focos ectópicos auriculares (no sinusales).
El diagnóstico diferencial en el ECG es la variabilidad en
la morfología de la onda P. Al tratarse de varios focos
ectópicos distintos, se producen varias ondas P’, P’’, P’’’
que son distintas entre sí y distintas también de la onda
P sinusal, porque la trasmisión del impulso auricular se
produce en puntos distintos, con recorridos auriculares
también distintos. Es un ritmo que tiene cierta similitud
con la fibrilación auricular, con ritmo irregular y distinta
morfología de ondas P.
auricular multifocal podemos observar 1-5,7-11.13-22,25
:
- Onda P:
o Ondas P’ con al menos tres morfologías distintas
(P’, P’’, P’’’), pero separadas por segmentos
isoeléctricos (a diferencia del flúter auricular y la
fibrilación auricular).
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 100-
200 lpm.
o Ritmo auricular irregular, con intervalo PP
variable.
- Conducción al ventrículo: El intervalo P’R puede ser
irregular con duración variable, y puede haber ondas P’
que no conducen al ventrículo (bloqueo AV de segundo
grado).
- QRS:
200 lpm.
o Ritmo irregular, con P’R y RR variables.
o Complejos habitualmente estrechos, salvo
conducción aberrante o bloqueo de rama previos.
- Intervalo RP: El intervalo RP’ suele tener una duración
variable según el grado de bloqueo (ritmo irregular).
Figura 3. Taquicardia auricular multifocal (imagen izquierda27
). RP’ variable. Las ondas
P’-P’’-P’’’ preceden al QRS, pero tienen distinta morfología entre sí y con la onda P
sinusal.
3.2.1.4 Taquicardia por reentrada intranodal,
taquicardia intranodal, taquicardia por reentrada de
la unión AV o taquicardia reciprocante de la unión
(AVNRT).
La reentrada nodal ocurre en aproximadamente el 50-
75% de los pacientes con taquicardia supraventricular.
Se trata de una arritmia reentrante localizada a nivel
nodal (triángulo de Koch), debido a la existencia de dos
vías de conducción a través del nodo AV. Se puede
producir de dos formas:
• Taquicardia reentrante nodal común, típica o lenta-
rápida. Es la forma más frecuente (90% de las AVNRT)
y el impulso baja por la vía lenta y sube retrógradamente
por la rápida.
• Taquicardia reentrante nodal no común, atípica o
rápida-lenta. El circuito se mantiene de forma invertida
(el impulso baja por la vía rápida y sube retrógradamente
por la lenta). Este tipo de arritmia es muy poco frecuente
en la práctica clínica y generalmente son taquicardias
autolimitadas.
intranodal común (AVNRT común) podemos
observar1-5,7-25
:
- Onda P:
o La onda P’ retrógrada puede ser difícil de
visualizar porque la activación auricular y
ventricular es prácticamente simultánea. La onda
P’ puede estar dentro del QRS o al final de este, a
diferencia de las taquicardias ortodrómicas. Suele
producir un patrón rSr’ en V1 (la r’ corresponde a
la onda P’). De igual forma, se puede observar
ondas S’ en derivaciones inferiores. Si se observa
onda P’, como la activación auricular es de
abajo-arriba, la onda P’ suele ser negativa en

derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Si no se
puede identificar la onda P’, nos puede orientar
al diagnóstico diferencial de la taquicardia por
reentrada nodal típica, por coincidir dentro del
complejo QRS.
220 lpm.
o Ritmo auricular regular, si es visible.
- Conducción al ventrículo: Si hay ondas P’ visibles,
el intervalo RP’ es muy corto < 70 milisegundos (ms).
Intervalo RP’ < P’R. Existe siempre una relación P:QRS
de 1:1 (una onda P por cada QRS).
- QRS: Puede verse alterado si la onda P’ está dentro
del QRS, con patrón típico de rSr’ en V1 y pseudo onda “s”
en derivaciones inferiores. Puede observarse depresión
del segmento ST.
Figura 4. Taquicardia por reentrada nodo AV (imagen izquierda22
). RP’ corto < 70 ms.
y la onda P’ suele estar solapada dentro del QRS (no visible o poco visible). En las
imágenes de arriba se puede observar una pseudo onda «r» en V1 (rSr’). En la imagen
de abajo aparece una pseudo onda «s» al final del QRS en derivaciones inferiores (II,
III y aVF).
intranodal no común (AVNRT no común) podemos
observar1-5,7-24
:
- Onda P:
o La onda P’ retrógrada aparece retrasada,
ligeramente por delante del siguiente QRS y
visible entre intervalos RR. La onda P’ retrógrada
es negativa en las derivaciones inferiores DII, DIII
y aVF, e isoeléctrica en DI.
180 lpm.
o Ritmo auricular regular.
- Conducción al ventrículo: A diferencia de la
reentrada común, es una taquicardia de RP largo. RP’
> P’R. Existe siempre una relación P:QRS de 1:1 (una
onda P por cada QRS).
- QRS: El complejo QRS es normal, si no hay
conducción aberrante o WPW previos. El ritmo es regular,
con frecuencia > 100 lpm y con RP’ > P’R.
Para una mayor precisión diagnóstica se pueden
utilizar algunos algoritmos descritos en la bibliografía23,24
.
Figura 5. Taquicardia intranodal no común (AVNRT no común). RP’ > P’R. La onda P’
suele ser negativa en derivaciones inferiores DII, DIII y aVF.
3.2.1.5 Taquicardia por reentrada ventriculo
auricular u ortodrómica (vía accesoria. AVRT).
En esta taquiarritmia el estímulo es conducido por el
nodoAVenelsentidoanterógradoyporlavíaaccesoriaen
dirección retrógrada (taquicardia ortodrómica). Estas vías
accesorias con conducción exclusivamente retrógrada
son consideradas vías ocultas. Se parecen mucho a las
taquicardias por reentrada intranodal anteriores, aunque
el impulso tiene que recorrer más parte del ventrículo
y de la vía accesoria para llegar a la aurícula, por lo
que la trasmisión a la aurícula es más lenta que en las
intranodales comunes. Electrocardiográficamente, en la
reentrada intranodal común la onda P’ coincide con el
QRS o a final del mismo, pero en la reentrada por vías
accesorias, está detrás del QRS, en el espacio ST.
En el registro electrocardiográfico de la taquicardia por
reentrada ventriculoauricular u ortodrómica podemos
observar1-5,7-24
:
- Onda P:
o La onda P’ retrógrada aparece retrasada, detrás
del QRS y habitualmente en el intervalo ST o sobre
la onda T. En función de la localización de la vía
accesoria, la conducción y morfología de la onda
P’ será distinta de la onda P sinusal. En las vías
accesorias inferiores (septales), la onda P’ suele
ser negativa en derivaciones inferiores DII, DIII y
aVF. En las vías accesorias derechas, la onda P’
suele ser negativa en V1 y positiva en DI.
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 120-240
lpm.
- Conducción al ventrículo:
o Taquicardia de RP corto (RP’ < P’R),
habitualmente la onda P’ aparece a 140-160 ms
del inicio del QRS. En el diagnóstico diferencial
de la bibliografía establecen el punto de corte del
RP’>100 ms, mientras la taquicardia por reentrada
intranodal es inferior a 100 ms (normalmente < 70
ms).
o Se produce conducción AV normal y conducción
VA por la vía accesoria. Existe siempre una
relación P:QRS de 1:1 (una onda P’ por cada
QRS).
- QRS:
o QRS estrecho en todos los complejos (o ancho
por bloqueo de rama o aberrancia previos, más
frecuente que en la reentrada nodal). Valorar la

Figura 6. Taquicardia por reentrada VA ortodrómica (imagen de la izquierda27
). La onda
P’ aparece en el ST-T a 140-160 milisegundos del inicio del QRS (RP’ corto, pero > 100
ms). Onda P’ habitualmente negativa en DII, DIII y aVF,
presencia de onda Delta.
o Los intervalos RR son regulares.
Para una mayor precisión diagnóstica se pueden
utilizar algunos algoritmos de la bibliografía23,24
.
Figura 7. Taquicardia incesante de la unión, tipo Coumel (PJRT). RP’ > P’R. Onda P’
negativa en DI, DII, DIII, aVF, V4-V6.
3.2.1.6 Taquicardia incesante de la unión AV,
taquicardia reciprocante permanente de la unión AV,
taquicardia persistente de la unión AV (tipo Coumel).
Esta taquicardia es poco común y suele iniciarse en
la infancia. Es una taquicardia ortodrómica de un tipo
especial, en el que la vía accesoria está localizada en la
regiónposteroseptalcardiaca.Laconducciónanterógrada
se efectúa a través del nodo auriculoventricular, y
la vía accesoria conduce de forma retrógrada, con
conducción lenta y decremental. Como consecuencia
de la conducción decremental de la vía, se produce un
alargamiento progresivo del RP’ hasta que aparece un
QRS no seguido de onda P’. Se caracteriza por episodios
persistentes de taquicardia con QRS estrecho alternando
con breves períodos de ritmo sinusal, manteniendo los
episodios de taquicardia más del 50% del tiempo y
produciendo taquicardiomiopatía. Primero se produce
el QRS y luego la onda P’. En el diagnóstico diferencial
debemos tener en cuenta la aparición en edades
tempranas, con conducción decremental (alargamiento
de RP’ hasta que no conduce), los episodios persistentes
y la taquicardiomiopatía.
incesante de la unión AV podemos encontrar1-5,7-11.13-22
:
- Onda P:
o La onda P’ retrógrada aparece retrasada,
próxima al siguiente QRS. En función de la
localización de la vía accesoria, la conducción y
morfología de la onda P’ será distinta de la onda
P sinusal. La onda P’ suele ser negativa y de gran
tamaño en las derivaciones inferiores DI, DII, DIII,
aVF, V4-V6 y positiva en aVL.
o El intervalo P’-P’ puede ser irregular por
conducción decremental. Puede faltar una onda P’
no conducida tras un QRS y volver al ritmo sinusal
de forma transitoria.
220 lpm.
o Taquicardia de RP’ largo (RP’ > P’R).
Habitualmente el intervalo RP’ es mayor de 150 -
200 ms. (RP’ > 0,20 segundos).
o El intervalo P’R suele ser largo, con imagen de
bloqueo AV de 1.er
grado.
o Se produce conducción AV normal y conducción
VA por la vía accesoria. Existe siempre una
relación P:QRS de 1:1 (una onda P por cada
QRS), pero la vía decremental puede hacer que
se alargue el RP’ hasta que aparece un QRS no
seguido de onda P.
- QRS: QRS estrecho en todos los complejos (o ancho
por bloqueo de rama o aberrancia previo).
3.2.1.7 Flúter auricular
El flúter auricular es una arritmia muy frecuente en
la que las aurículas se contraen más rápido que los
ventrículos. No se observan ondas P porque se inhibe
la actividad del nodo sinusal, debido a que solo hay un
foco ectópico que produce estímulos en esta arritmia.
Es posible ver algunas ondas F de flúter de aspecto
brusco en la línea de base, con aspecto de dientes de
sierra y cuando termina una onda F, otra comienza de
inmediato. Esto es debido a que el circuito que estimula
a las aurículas las contrae sin pausa, por lo que en el
flúter no se visualiza ninguna línea isoeléctrica. Se suele
identificar mejor es en las derivaciones inferiores. Suele
aparecer ondas F negativas en las derivaciones DII, DIII,
aVF y positiva en V1, a una frecuencia de 250-340 lpm,
aunque también pueden ser positivas a una frecuencia
de 340-430 lmp. Fisiológicamente y como mecanismo de
defensa, existe un bloqueo AV de 2.º grado funcional,
con una conducción AV 2:1 y una frecuencia ventricular
típica de 150 lpm. Una taquicardia de QRS estrecho a
150 lpm debe sugerirnos el diagnostico de flúter. También
puede haber una conducción AV 4:1, y de forma menos
frecuente, una conducción 3:1, 1:1 o una conducción AV
variable, en cuyo caso el ritmo será irregular.
En el registro electrocardiográfico del flúter auricular
podemos encontrar1-5,7-8, 10-11,13-22
:
- Onda P:
o La onda P no es visible y en su lugar aparecen
ondas F en “dientes de sierra” sin línea isoeléctrica.
Las ondas F son más visibles en DII, DIII, aVF y
V1.
o Intervalo F-F regular, salvo bloqueo variable.
o Frecuencia auricular 250-340 lpm.
o Suele haber bloqueo AV 2:1, 4:1, 3:1, 1:1 o
grado de bloqueo variable. El grado de bloqueo

más frecuente es 2:1 y 4:1.
- QRS:
o QRS estrecho, a menos que haya conducción
aberrante o bloqueo de rama previo.
o Intervalos R-R regulares, a menos que haya
grado de bloqueo AV variable.
Figura 9. Fibrilación auricular (imagen izquierda26
). Ondas f y ritmo ventricular
irregular.
3.2.1.8 Fibrilación auricular
La fibrilación auricular es una de las arritmias más
comunes y con tendencia a la cronicidad. La activación
auricular se produce en diferentes focos ectópicos
que provocan una activación irregular y caótica de las
células de las aurículas, sin una contracción auricular
efectiva, por lo que las aurículas no bombean sangre a
los ventrículos. No se observan ondas P, sino una ligera
ondulación denominada ondas f (pequeñas y de forma
variable) o incluso sin ondas f visibles en la llamada
fibrilación fina. El ritmo ventricular es irregular con un
intervalo RR variable sin un patrón de bloqueo concreto.
Las ondas f suelen tener una frecuencia de 400 a 700
lpm, siendo visibles en DII, DIII, aVF, V1 y V2, con un
ritmo ventricular irregular.
En el registro electrocardiográfico de la fibrilación
auricular podemos encontrar1-5,7-8, 10-11,13-22
:
- Onda P:
o Ausencia de onda P, porque no se estimula desde
el nodo sinusal. Se observan ondas llamadas “f”.
Actividad caótica en la línea base por los múltiples
focos ectópicos.
o Frecuencia auricular 400-700 lpm.
- Conducción al ventrículo: El nodo AV trata de
regular la frecuencia y produce un bloqueo variable,
irregular. La relación de conducción aurícula-ventrículo
no se puede determinar.
- QRS:
o Intervalo RR irregular.
o QRS estrecho, a menos que haya conducción
aberrante o bloqueo de rama previo.
3.2.1.9 Aproximación al diagnóstico diferencial de
las taquicardias con QRS estrecho.
El diagnóstico clínico de las taquicardias puede ser
difícil, por lo que se debe realizar una aproximación
electrocardiográfica sistemática para recocer una gran
proporción de taquicardias en la práctica clínica, aunque
Figura 8. Flúter auricular (imagen izquierda19
). Ondas F con forma de dientes de sierra.
algunas veces se necesiten exploraciones diagnósticas
complementarias. Son varios los algoritmos diagnósticos
utilizados para diferenciar una taquicardia de QRS
estrecho. Entre los más empleados se encuentra el
algoritmo de diagnóstico diferencial de la taquicardia con
QRS estrecho3
de Blomström-Lundqvist and Sheinman
et al. (Figura 10), pero también podemos encontrar
otros algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la
bibliografía4,5,7,9,10,11,17,23-25
.
Vamos a realizar una aproximación al diagnóstico
diferencial basándonos en el algoritmo de diagnóstico
diferencial de la taquicardia con QRS estrecho (Figura
10), tomado, traducido y modificado de Blomström-
Lundqvist and Sheinman et al.3
. Pero por cuestiones
didácticas, empezaremos valorando la actividad auricular
y el intervalo RP’ antes de utilizar el algoritmo.
En el diagnóstico diferencial hay que formularse unas
preguntas básicas que nos ayudan a diferenciar los
principales grupos de taquiarritmias.
¿Se trata de una taquicardia con QRS estrecho?
Primero debemos comprobar que se trata de una
taquicardia con QRS estrecho < 0,12 s, y aplicar un
algoritmo diagnóstico de la taquicardia con QRS estrecho;
o bien que se trata de una taquicardia con QRS ancho >
0,12 s y pasar al apartado 3.3 en el próximo artículo.
¿Son taquicardias de QRS estrecho irregulares?
Si el ritmo es irregular nos puede orientar hacia una
taquicardia auricular multifocal, flúter auricular o fibrilación
auricular. En alguna ocasión también podría orientar a
una taquicardia incesante de la unión (Coumel) con efecto
decremental e incremento progresivo del RP’ hasta que
un QRS no va seguido de onda P’ (Tabla 1).
Si son taquicardias regulares, tendremos que seguir
analizando otras características electrocardiográficas.
¿Dónde y cómo se produce la actividad auricular
según el eje de la onda P?
EnlastaquicardiasdeQRSestrechopodemosencontrar
ondas P’ distintas a la onda P sinusal. Si son visibles
las ondas F, son típicas del flúter auricular, y las ondas
f son típicas de la fibrilación auricular. Si encontramos
ondas P’ distintas a la onda P sinusal, tendrán un origen
probablemente auricular o por reentrada. El análisis del
eje de la onda P nos puede orientar en el origen de la
actividad auricular. Recordemos que la onda P sinusal
va de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, por
lo que es positiva en DI, DII DIII y aVF, y negativa en
aVR (Figura 11). Para una mayor precisión diagnóstica
se pueden utilizar algunos algoritmos descritos en la
bibliografía5,6,10,23-25
.
• Si no hay ondas P visibles, puede deberse a que
la onda P aparece dentro del QRS, lo que nos orienta
hacia una taquicardia por reentrada intranodal común
(TRNAV). Si no se observa actividad auricular, podría
tratarse de una fibrilación auricular fina.
• Si hay actividad auricular podemos encontrar ondas
F (flúter auricular), ondas f (fibrilación auricular) u ondas
P’ distintas a la onda P sinusal (ondas P’-P’’-P’’’ que
orientan hacia taquicardia auricular multifocal). En raras
ocasiones podría tratarse de una taquicardia sinusal con
arritmia sinusal o taquicardia auricular focal con bloqueo
variable.

Figura 10. Diagnóstico diferencial de las taquicardias de QRS estrecho3
.
Tabla 1. Aproximación al diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS estrecho y ritmo ventricular irregular.

• Si en las derivaciones DII, DIII y aVF observamos un eje de arriba-abajo, nos orienta hacia una taquicardia sinusal
o auricular alta (cercana al nodo sinusal). Por el contrario, un eje de la onda P’ contrario al sinusal (abajo-arriba),
nos puede orientar hacia una taquicardia en la parte posterior del tabique interauricular, una taquicardia ectópica
de la unión, una taquicardia intranodal, una taquicardia incesante de la unión o una taquicardia por reentrada VA
ortodrómica.
• Si en las derivaciones V1, DI, aVL y aVR encontramos un eje derecha-izquierda, nos orienta hacia una taquicardia
sinusal, una taquicardia intranodal o una taquicardia por reentrada VA por vía accesoria derecha. Por el contrario,
un eje de la onda P’ contrario al sinusal (izquierda-derecha), nos puede orientar hacia una taquicardia auricular
izquierda o una taquicardia por reentrada VA izquierda. La derivación electrocardiográfica V1 es la más útil en
la diferenciación entre un origen auricular derecho e izquierdo, al situarse sobre la aurícula derecha. Una onda P
negativa en aVR y positiva de DI y aVL también indica una despolarización izquierda-derecha, y viceversa. En la
taquicardia por reentrada intranodal típica, la derivación V1 también podemos identificar la onda pseudo “r” y pseudo
“s” en derivaciones inferiores (DII, DII y aVF).
¿Cuándo se produce la actividad auricular según el intervalo RP’?.
Si observamos la relación de onda P y el QRS, podemos encontrar habitualmente 4 situaciones:
• La onda P’ no es visible y coincide con el QRS previo o al final del mismo.
• La onda P’ sigue al QRS previo y puede aparecer en el intervalo ST, en la onda T o tras la onda T (RP’ corto).
• La onda P’ aparece más cerca del siguiente QRS siguiente (RP’ largo).
• En raras ocasiones puede aparecer un flúter auricular 1:1, con ondas F en relación F:QRS de 1:1, sin línea
isoeléctrica entre ellas (Figura 12).
• Si la onda P’ está sobre el QRS previo o al final del mismo (RP’ corto), puede orientarnos a las siguientes arritmias:
o T. por reentrada intranodal típica (TRNAV típica), con onda P’ retrógrada coincidente con el QRS (no se
visualiza en el ECG), o se encuentra ligeramente retrasada del QRS (onda P’ con morfología pseudo-S en
cara inferior (DII, DIII, aVF) y pseudo-R en V1.
o T. por reentrada VA ortodrómica (onda P’ negativa retrógrada en cara inferior e intervalo RP’ habitual de
140-160 ms.).Taquicardia auricular unifocal con P’R largo (intervalo P’R largo con imagen de bloqueo AV
de 1º grado).
Figura 11. Diagnóstico diferencial de las taquicardias QRS estrecho según la actividad auricular (onda P’).

Tabla 2. Aproximación al diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS estrecho, rítmicas y con RP’ corto (RP’ < P’R). Para
discriminar la taquicardia por reentrada intranodal típica, se establece un punto de corte del intervalo RP’ de 100 ms.
Tabla 3. Aproximación al diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS estrecho, rítmicas y con RP’ largo (RP’ > P’R).
.

Figura 12. Diagnóstico diferencial de las taquicardias QRS estrecho según el intervalo RP.
• Si el intervalo RP’ es mayor que el P’R (RP’ largo), la onda P’ está más alejada del QRS previo y más cerca del
siguiente. Puede orientarnos a las siguientes arritmias:
o Si la onda P es sinusal, se debe a una taquicardia sinusal.
o Si se observa una onda P’ diferente a la sinusal, la onda P’ será más distinta de la onda P sinusal cuanto
más se aleje el foco del nodo sinusal (si el foco es alto el eje se parece al sinusal, pero si es bajo o de la
aurícula izquierda, se modifica su eje).
o La taquicardia intranodal atípica (TRNAV atípica), con inicio paroxístico, ondas P’ negativas en derivaciones
inferiores DII, DIII y aVF, y una frecuencia ventricular generalmente < 180 lpm.
o La taquicardia incesante de la unión (Coumel), con una onda P’ negativa en derivaciones inferiores DII, DIII,
aVF y V4-V6, y positiva en aVL. Frecuencia ventricular generalmente < 220 lpm.
Para finalizar la aproximación al diagnóstico diferencial e integrando la información anterior, proponemos un
algoritmo de ayuda a la interpretación electrocardiográfica de las taquicardias con QRS estrecho (Figura 13). Este
algoritmo puede complementarse con otros algoritmos de la bibliografía para un diagnóstico más preciso.
Aproximación diagnóstica de la actividad auricular según la respuesta a maniobras de bloqueo AV.
En las taquicardias supraventriculares regulares en las que no se visualice la actividad auricular, podemos utilizar
las maniobras que bloquean el nodo AV, como masaje del seno carotideo, maniobras de Valsalva o fármacos que
bloquean el nodo AV (adenosina). En función de la respuesta, podemos orientar el diagnóstico. La respuesta puede
ser:
• Cese súbito de la taquicardia (T. intranodal, T. reentrada por vía accesoria).
• Enlentecimiento transitorio y posterior aceleración de la misma (T. sinusal, T. auricular unifocal, T. ectópica de
la unión).
• Aumento del grado de bloqueo AV transitorio y visualización de ondas F u ondas P’ (Flúter auricular y T.
auricular). Las maniobras vagales frenan la respuesta ventricular y deja visibles ondas P’, no ondas F.
• No producir ningún cambio tras el bloqueo AV (T. intranodal y T. reentrada por vía accesoria).

Figura 13. Algoritmo de ayuda en el diagmóstico de las taquicardias de QRS estrecho.

BIBLIOGRAFÍA
1. Toquero, J. Castro, V, González, J. Guía de actuación en arritmias para Atención Primaria.
ANARR. Madrid: Nuevo Siglo; 2011.
2. Matiz, H. Gutiérrez, O, Duque, M. Gómez, A. Arritmias supraventriculares. Guías de práctica
clínica Basadas en la evidencia. Bogotá: Proyecto ISS - Ascofame. 2000.
3. Blomström-lundqist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpet JS, Calkins H, Camm AJ et al. ACC/
AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Circulation.
2003; 108: 1871-909.
4. Etienne, MD. Supraventricular Tachycardia. Engl J Med. 2006; 354:1039-1051.
5. Zachary,W. Afzal, SM. Wyn, D. Diagnosis and management of supraventricular tachycardia. BMJ.
2012; 345:e7769.
6. Rosso, R. Kistler, P. Focal atrial tachycardia. Heart. 2010; 96:181-5.
7. Julián A. Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. 4.ª ed. Madrid: Sanidad y Ediciones
(SANED); 2014.
8. Brugada, J. Diagnóstico electrocardiográfico de las taquicardias. Tema monográfico. Las
arritmias cardiacas y su tratamiento. [Internet]. Jano. [ acceso el 13 de julio de 2015]. Disponible
en: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/61/1394/41/1v61n1394a13015156pdf001.pdf
9 Arraiza, J. García, A. Jiménez, F. TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO (excluida la FA y Flutter).
[Internet]. Madrid. C. Foral de Navarra. [ acceso el 13 de julio de 2015]. Disponible en: http://
www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20Temas%20de%20
Urgencia/3.CARDIOVASCULARES/Taquicardias%20de%20QRS%20estrecho.pdf
10. Villanueva, E. Anguita, M. López, J. Cejudo, L. Protocolo diagnóstico de taquicardias de QRS
estrecho. Medicine. 2009; 10(38):2592-5.
11. Padial, L. Curso Básico de Electrocardiografía. Bases teóricas y aplicación diagnóstica. 2.ª ed.
Madrid:Complet; 2004.
12. Colucci RA, Silver MJ, Shubrook J. Common types of supraventricular tachycardia: diagnosis
and management. American Family Physician. 2010; 82(8):942-52.
13. Dubin, D. Electrocardiografía práctica. Lesión, trazado e interpretación. 3.ª ed. Madrid: Nueva
editorial interamericana; 1976.
14. Almendral, J. Castellanos, E. Ortiz, M. Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes
de preexcitación. Rev Esp Cardiol. 2012; 65 (5): 456-69.
15. Mark S. Link, M.D. Evaluation and Initial Treatment of Supraventricular Tachycardia. N Engl J
Med. 2012;367:1438-48.
16. Jiménez L, Montero FJ. Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Madrid: Harcourt
Brace; 1996.
17. Vélez D. Pautas de Electrocardiografía. 2.ª ed. Madrid: Marban; 2007.
18. Nadal R, Mateos D. Arritmias cardiacas. En: Álvarez JM, Del Río O. Cuidados al paciente con
alteraciones cardiacas. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 2011.
19. Rodríguez MM, Cabrerizo MP, Matas Avellá M editoras. Manual de Enfermería en Arritmias y
Electrofisiología. Madrid: Asociación Española de Enfermería en Cardiología; 2013.
20. Rubio JC. Interpretación electrocardiográfica básica. Revista Rol de Enfermería. 1995; (197):
91-4.
21. Matthew, B. Dustin, M. Jesse, P. William, B. Diagnóstico diferencial electrocardiográfico
de la taquicardia de complejo QRS estrecho en el servicio de urgencias: una revisión de ritmos
frecuentes y sus características distintivas. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias. 2010; (22): 369-80.
22. Richmond HC, Taylor L, Monroe MH, Littmann L. A new algorithm for the initial evaluation and
management of supraventricular tachycardia. Am J Emerg Med. 2006; 24:402-6.
23. Zhong YM, Guo JH, Hou AJ, Chen SJ, Wang Y, Zhang HC. A modified electrocardiographic
algorithm for differentiating typical atrioventricular node re-entrant tachycardia from atrioventricular
reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway. Int Clin Pract. 2006;60:1371-
7.
24. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, Lee SH, Wen ZC, Chiou CW et al. A new electrocardiographic
algorithm using retrograde P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia
from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway. J Am
Coll Cardiol. 1997; 29:394-402.
25. Tang CW, Scheinman MM, Van Hare GF, Epstein LM, Fitzpatrick AP, Lee RJ et al. Use of P wave
configuration during atrial tachycardia to predict site of origin. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1315-
24.
26. ECG pedia.org: The ECG Texbook [ Internet]. Holanda. [ actualizado el 22 de junio de 2013,
acceso el 13 de julio de 2015]. Disponible en: http://en.ecgpedia.org/wiki/Main_Page
27. Lifeinthefastlane.com: ECG-Library [Internet]. Sydney, Australia. [ acceso el 13 de julio de
2015]. Disponible en: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library
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