Actualización en Seguridad del Paciente presentada en el XLI congreso de la semFYC por Txema Coll Benejam

Notas del editor

• #2: Buenas tardes a todos, Antes de nada, quiero agradecer a la organización la oportunidad de estar en este congreso. Además de mi cargo de director, desde hace años formo parte del grupo de trabajo de SP de semFYC. Empezamos esta actualización sobre lo más destacado en el último año sobre la seguridad del paciente. Advierto que la temática COVID ha quedado fuera de esta revisión debido al exceso de información sobre este tema.
• #3: Antes de continuar, declaro que no tengo ningún conflicto de interés con el contenido de esta presentación.
• #4: Para realizar esta actualización se ha realizado básicamente dos estrategias. Una , la búsqueda de artículos más relevantes mencionados en nuestra cuneta twitter y que resumimos de cada domingo en la recopilación de tuits de la ultima semana. Y la otra mediante una estrategia de búsqueda en pubmed con los términos que podeis ver. Una vez revisado los artículos, finalmente he seleccionado 10 artículos
• #5: Estos los que clasificado en 5 temáticas y espero que sea de vuestro interés.
• #6: El reingreso en un hospital supone un problema para la sociedad en términos de salud y económicos. Suele reingresar en general uno de cada 5 pacientes hospitalizados dados de alta El primer articulo es este estudio que valora que factores de riesgo determinan el reingreso hospitalario en adultos mayores al mes del alta. Aunque sea un estudio realizado en un hospital, es de interés que en primaria conozcamos aquellos pacientes con más riesgo para poder actuar con más intensidad y así poder evitar volver al servicio de urgencias. Se trata de un estudio retrospectivo donde se comparan 360 casos con reingreso con 360 de aquellos no readmitidos en un hospital sueco de 255 camas en 2017. Fueron excluidos los ingresos programados , los fallecidos y las altas voluntarias. Se analizaron diferentes variables de la historia clínica como el índice de comorbilidad de Charlson ajustado a la edad, la conciliación de la medicación, polifarmacia >5 y >10, el uso de fármacos psicoactivos, día de la semana del alta hospitalaria, servicio hospitalario o si su procedencia es un centro institucionalizado. Resultados. Muestran mayores probabilidades de reingreso en el índice de Charlson más alto,( OR1,12), polifarmacia excesiva (OR1,66), institucionalizado (OR=1,66). Mayor reingreso en estancias de > 5 días ( 1,77 OR), alta los viernes (OR 1,88) o si se ingresó en una unidad quirúrgica ( OR 2).Los resúmenes de HC se encontraron en 79% de los reingresados por 93% que no. EL seguimiento de los médicos de familia era del 40% en los reingresados por el 60% de los que no .Ambos con diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones los pacientes que mas riesgo de reingreso son aquellos con peor salud, polimedicación excesiva. Institucionalizados así como con estancias hospitalarias elevadas, altas los viernes y en los servicios de cirugía.
• #7: Prevenir el daño por los errores de la medicación es una de prioridades de las políticas sanitarias. En USA estos errores son la tercera causa de muerte. de todos los países. El objetivo de este articulo es estimar la prevalencia de los efectos adversos por el uso de la medicación en los diferentes ámbitos asi como su severidad. Es una revisión sistemática de estudios observacionales de estas bases de datos en los últimos 20 años. Se incluyeron estudios que miden el daños ( omisión u comisión), errores de dosificación o de monitorización. Se seleccionaron 81 estudios observacionales,( >7000 artículos revisados) de los cuales 73 eran cohortes y solo 4 eran AP ( mayoría hospitalario y 12 estudios servicios de urgencias). Todos estos incluían más 280.000 pacientes. La variable principal estudiada era la prevalencia de daño por medicación prevenible incluyendo eventos adversos o reacciones adversas. Resultados. La prevalencia de daño prevenible es del 3%,pero aumenta si se analizan por categorías. La severidad grave representa uno de cada 4 de los que presentan efectos adversos. Y el principal origen de los errores es por la prescripción. Los medicamentos más implicados don los del sistema nervioso , cardiovascular, AINES y hipnóticos. (*) la asociación se mantienen en el análisis multivariante Conclusiones: Esta revisión confirma una vez más que el daño prevenible del uso de la medicación es un problema frecuente y grave que debe ser tratado.
• #8: En AP la prescripción de la medicación supone el 7% del gasto sanitario en Inglaterra y generan efectos adversos. Los 4 grupos de fármacos que generan la mitad de os ingresos en urgencias son los AINES, antiplaquetarios,diuréticos y anticoagulantes. Una forma de poder detectar el potencial daño de la medicación es medir los indicadores de prescripción. En esta revisión narrativa se explora el alcance, la escala , el impacto de estos indicadores para mejorar la medicación segura. En esta revisión se analizan diferentes trabajos sobre el diseño y validación de los indicadores de prescripción para poder impactar en la mejora de la prescripción, sin embargo estas estrategias tienen un impacto pequeño o moderado. Sin embargo otros trabajos apuntar que las estrategias multicomponentes, es decir con diferentes acciones pueden ser más efectivas. Una de ellas es la COM. Esta metodología se ha implantado en tres estudios que han demostrado tener impacto en el cambio de comportamiento de los profesionales para mejorar la prescripción y hacerla más segura. Ninguno de estos tres estudios incluía incentivos económicos.
• #9: El sesgo de publicación es una de las limitaciones que podemos detectar para la validez de la evidencia científica. En este articulo se menciona una revisión de la Cochrane donde se revisan 425 informes en los que se analizan cuantas presentaciones en reuniones científicas se habían publicado en los 10 años. La muestra 307.028 presentaciones. De estos solo la mitad eran publicados . En el caso de los ECA subían al 60%. Uno de los factores que mas influyen en su publicación es si se obtienen resultados favorables a la intervención. La autora plantea diferentes acciones para combatirlas. La promoción de las revisiones sistemáticas o las campañas de ALLTRIALS o revistas como ENSAYOS que fomentan la publicación de trabajos con resultados NO POSITIVOS. Otras alternativas es la aprobación de normas que obliguen al registro de los ensayos clínicos para revisar posteriormente los resultados. Sin embargo, a pesar de de estas iniciativos, el problema anda lejos de resolverse.
• #10: Relacionado con el trabajo anterior comentamos esta revisión sistemática que explora la posible asociación entre los conflictos de interés y las recomendaciones favorables en determinados artículos. Se seleccionan aquellos estudios donde se compara la asociación entre conflictos de interés y las recomendaciones favorables de medicamentos o dispositivos en las bases de Pubmed, Embase, Web Science i literatura gris desde el inicio hasta 2020. Los conflictos financieros y no financieros se analizan por separado. Una vez revisados los casi 10.000 estudios se obtienen para la revisión 21 estudios (1998 a 2019): 8 GPC 7 ICA 6 AO 5 RN que corresponden a 106 GPC 180 ICA 340 AO y 497 RN. RESULTADOS No se encuentran diferencias estadísticamente significativas para cada tipo de publicación pero si agrupadas. El análisis de sensibilidad reforzó este resultado. No hay diferencias cuando se analizan por conflictos financieros y no financieros. El número necesario para leer se define como el número esperado de documentos con conflictos de intereses que deben leerse en lugar de documentos sin conflictos de intereses para un documento adicional que tuviera una recomendación favorable. Los resultados de esta revisión coinciden con otros trabajos similares.
• #11: En esta pandemia hemos asistido a un aumento del acceso de documentación clínica de los pacientes por parte de los servicios de salud. Este estudio pretende valorar si este acceso aporta valor o no a la practica clínica. No hay mucha evidencia al respecto. Se trata de una revisión sistemática en donde se incluyen ECA que prueben una intervención que consiste en compartir la HC con los pacientes y que evauan los resultados de algunos de los 6 dominios de calidad de atención. Estas fueron las fuentes da datos que se consultaron del año 1997 a 2017. De los más de 6500 ECA se analizan 20 ECA que incluyen a 17.387 pacientes. El dominio mas evaluado es la eficacia . En el metaanalisis solo se pudo realizar en los estudios de diabetes y HTA. RESULTADOS. Se obtiene un efecto beneficios en reducir los valores de HBA1c ( disminución media de -0,405) pero de bajo impacto. Hubo una reducción de la TA de 1,416 mm de HG cuya significación se perdió después de eliminar el estudio de alto riesgo. No en TAD . Hubo una mejoría en la seguridad del paciente (adherencia general o seguridad de los medicamentos pero no en la adherencia a los medicamentos). Sobre la eficiencia un estudio encontró un menor uso de la atención médica pero otro no. NO se encuentran diferencias sobre el impacto en las hospitalizaciones, ni estancias ni visitas a urgencias. Así como en otras variables como el sexo, raza, edad morbilidad o habilidades informáticas, etc…
• #12: El uso excesivo de pruebas de bajo valor ( aquellas que es poco probable que beneficien al paciente) puede generar consecuencias no siempre son positivas, como falsos positivos, cascadas de pruebas innecesarias, exposición a efectos de las pruebas ( radiológicas) o sobrediagnóstico. Las pruebas de bajo valor se siguen utilizando ampliamente en todos los niveles asistenciales pero existen pocos estudios que los cuantifiquen.. Esta revisión pretende evaluar el uso excesivo de pruebas diagnósticas .Para ello se realiza una búsqueda en estas bases de datos de los estudios en los que se realizara una evaluación del uso excesivo de pruebas de bajo valor hasta el 18/02/2020. Se evaluó la prevalencia y unas directrices para evaluar el uso excesivo de pruebas de bajo valor. Los procedimientos diagnósticos de imágenes se asignan a una de las seis categorías basadas en la modalidad de imagen que examinaron: prueba cardíaca, combinación, endoscopia, exploración, ultrasonido y rayos X. De los 2542 artículos se seleccionan finalmente 35. Ámbito de los estudios 7 en AP , 5 Hospitalaria y 9 en ambas , el resto es indeterminado. Se evalúan 118 pruebas de bajo valor. RESULTADOS La prevalencia es variable según la prueba y oscila en menos del 0,1% al 97,5%. De las 118 evaluaciones 33 de ellas detectan mas de un 25% de sobreuso. La mayoría son pruebas lumbares de imagen, y preoperatorias ( laboratorio, ecocardiograma o ergometría). Las pruebas con prevalencia de uso excesivo son ECG/RX Torax o Espirometria en pacientes de bajo riesgo, pruebas de imagen lumbar con dolor < 6 semanas, artroscopia en meniscopatía y gonartrosis o pruebas de laboratorio en preoperatorio de pacientes de bajo riesgo. Conclusiones: el uso excesivo de pruebas es variable siendo las preoperatoria y las de imagen lumbar las más indicadas. Limitaciones. La medición de la atención de bajo valor. Sesgo de publicación.
• #13: El uso excesivo o la sobreutilización de pruebas de bajo es un fenómeno que afecta a los países en desarrollo y ricos que generar daño y consumo de recursos.. Afecta a todos lo ámbitos y puede oscilar entre el 1% a 80% dependiendo del país y servicio. Las recomendaciones de no hacer se focalizan sobre estas practicas para que sean erradicadas. La mayoría de estudios se centran en su reducción y pocos en medir las consecuencias en forma de eventos adversos si esas recomendaciones se mantienen, Este estudio tiene por objetivo medir la frecuencia y severidad de los eventos adversos relacionados con la practica de recomendaciones NO HACER ( 7 de MF y 3 pediatrías). Se diseña un estudio de cohortes retrospectivo multicentrico. Se seleccionan 7 RNH en MF y 3 en pediatría. Consensuadas según su importancia y su frecuencia en la practica clínica. Médicos de familia No usar BDC en insomnio en >75 años/No prescribir IANES en HTA, ICC, insuficiencia renal/No empezar paracetamol de 1gr/No indicar antibioterapia en bronquitis aguda que no tengan MPOC; ICC neumonía, amigdalitis, inmunoterapia, IRC./No indicar hipolipemiantes en > 75 años sin eventos CV previos/No realizar cribado de PSA en > 50 años Pediatria No indicar antibioterapia en faringoamigdalitiis con test antígenos no positivo/No indicar mucolíticos o antibióticos en infección respiratoria/No alternar o combinar ibuprofeno con paracetamol. Se extraen datos de usuarios que utilizan el SNS entre el febrero 2018 y sept 2019. de varias CCAA y se revisan por 20 MF y 5 pediatras. Se aplica un método de 3 pasos:1) determinar las RNH ignoradas y 2) los desencadenantes ( pruebas, tratamientos o servicios) de los efectos adversos y 3)posteriormente determinar la relación entre ambos. Se valora la severidad del daño y el grado de relación entre RNH ignorada y EA. RESULTADOS Total registros 2557 se encuentran 1859 RNH ( 1507 adultos i 352 en PED) ignoradas en 1307 pacientes. En 443 pacientes tiene dos RNH ignoradas. El 62,1% se identificar en > 65 años. Mas frecuente en mujeres. Total EA. 69/ 1307-> 5,3% / 51/901 > 65 años-> 5,7% . Más frecuente en mujeres. Severidad de EA uno de cada 4 del daño es leve pero permanente y uno de cada 5 grave pero temporal.( paracetamol o hipolipemiantes). Conclusiones: 1 de cada 40 pacientes atendidos con una RNH ignorada egnera un evento adversos aunque uno de cada 5 es grave pero temporal.
• #14: La demora en el tratamiento del cáncer puede tener repercusiones en el pronóstico del paciente. A pesar que es un problema global, en esta pandemia debido al impacto sobre la organización necesaria se ha agudizado de manera significativa. Hay revisiones previas que encuentran relación entre el retraso terapéutico y la mortalidad. Esta pretende para confirmar la relación entre ambas. Se analizan 7 tipos de cáncer ( vejiga, mama, colon, recto, pulmon, cáncer cérvix, cabeza y cuello) y 3 modalidades de tratamiento.(Cirugía, QT y RT) 44% de los canceres incidentes. Se excluye el cáncer de próstata debido a que el retraso no se asocia a la mortalidad. Retraso tratamiento tiempo desde dx hasta primer tratamiento y desde inicio cirugía hasta trata adyuvante Mortalidad-> Razón de riesgo para la supervivencia general por cada aumento de cuatro semanas en el retraso.= riesgo de muerte Se revisan estudios solo en ingles y en la base de datos MEDLINE desde 2000 hasta el presente que informan específicamente del impacto del retraso para la indicación bien definida. Se convierten los tiempos a razones de riesgo para cada retraso de 4 semanas. RESULTADOS De los 2843 estudios se seleccionan 34 estudios que incluían los criterios de selección y validez. Todos eran estudios observacionales retrospectivas. Los resultados muestran un aumento de la mortalidad por cada mes de retraso. Así por ejemplo en el cáncer de vejiga el riesgo es de 1,06 indica un incremento del 6% por cada 4 semanas de retraso. En el caso de RT los datos de estudios de calidad son escasos, de todas maneras se encuentra un aumento del riesgo de mortalidad en el cáncer de cabeza y cuello (eg, radical radiotherapy: 1.09, 1.05 to 1.14) y para cáncer de cérvix en RT adyuvante (1.23, 1.00 to 1.50; P=0.045). En este caso suponen un aumentos del riesgo del 6% mientras el tratamiento coadyuvante asciende a un 9%
• #15: Por último, comentamos esta revisión sistemática cuyo objetivo es determinar que intervenciones pueden reducir el error diagnóstico. Definido como el fallo para establecer una explicación precisa u oportuna para un problema de salud de un paciente o para comunicar esta explicación al paciente Se incluyen estudios que describen las intervenciones que reducen el error dx, el riesgo de sesgo y la efectividad de dichas intervenciones para reducir dicho error. Las intervenciones se clasifican en seis categorías: Técnicas: Intervenciones en sistemas basados en tecnologías Intervenciones educativas certificación o ECOE Cambios de personal: o bien cambio profesional o ayuda por otro Cambios estructura de proceso cambio diseño Métodos de revisión adicionales introducir revisiones de resultados de test. Bases de datos: MEDLINE, CINAHL y Colaboración Cochrane. Periodo de enero 2012 a 31 diciembre 2019. RESULTADOS. N=20 estudios. de 1487 publicaciones seleccionadas) 4ECA ( 2 cambios de procesos, 1 en técnica y otro en sistemas basados en tecnología.9 y 16 estudios no aleatorizados Clasificados por categorías: 8-> técnicas //5-> intervenciones basadas en tecnologías//2->intervenciones educativas//2-> cambios de personal//2->cambios de estructura de proceso//1->Métodos de revisión adicionales Los resultados muestran que el 90% de dicha intervenciones (18/ 20) mejoras en los resultados objetivos de los pacientes después de la intervención.  
• #16: Por último, os comentamos dos publicaciones . Una de ellas es este informe sobre el análisis de incidentes de seguridad del paciente con daño ( eventos adversos) en donde se se realizan algunas recomendaciones como es la composición del equipo de análisis de estos incidentes, la gestión de la documentación generada y la importancia de la incorporación del informe de mejoras propuestas una vez realizado el análisis,. Se incluyen algunas propuestas como la elaboración de una Ley de Seguridad del paciente para garantizar la mejora del SNS, la modificación del art 417 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal para evitar que los profesionales que participan en el análisis de eventos adversos estén exentos de la obligación de declarar como testigos en procedimientos judiciales por estos casos. En este documento se incluye una solicitud al comité de bioética para que elabore un informe sobre los fundamentos para promover políticas de seguridad del paciente en España. Este informe recientemente publicado confirma que disponer de un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos adversos es una de las metas prioritarias e irrenunciables de los SNS. Este sistema no debe ser punitivo, no solo para la mejora de la calidad si no desde una perspectiva bioética según sus principios. Si no se desvincula la responsabilidad de asumir el evento adverso con la jurídica sin existir barreras legales, ello va a conducir a la infranotificacion. El modelo de SP refuerza no solo la calidad del SNS sino la relación medico-paciente. Sin embargo el sistema no punitivo no puede ir en detrimento de los derechos de los pacientes y sus familiares, tomando medidas más transparentes y facilitando leyes como de disculpa donde la opción de pedir perdón por parte del profesional no sea punitiva.
• #17: La otra publicación es este informe sobre la eficacia, seguridad y determinación de la proteina C reactiva en pacientes con IRA en AP . Este concluye que, en la revisión sistemática se está moderadamente seguros de que su uso conlleva una reducción significativa de la prescripción de antibióticos, comparado con la práctica clínica habitual. Esta reducción en la prescripción se consigue sin comprometer la seguridad del paciente, sin mostrar un aumento de hospitalizaciones, ni en la mortalidad entre pacientes. Estos hallazgos se basan en datos a corto plazo. En pacientes con hallazgos clínicos ambiguos, las pruebas para determinar la PCR pueden ser útiles cuando se usan junto con la exploración clínica o como parte de un modelo de decisión clínica para identificar a aquellos pacientes que tienen pocas probabilidades de beneficiarse de un antibiótico, particularmente cuando existe incertidumbre diagnóstica basada solo en el examen clínico. Sin embargo, sería necesaria la validación de los modelos de predicción que incorporan la medición de la PCR. PCR no es una prueba muy buena para distinguir entre infecciones respiratorias víricas o bacterianas. Sin embargo, ese hallazgo se ve contradicho por el impacto significativo en la prescripción de antibióticos en los ensayos de eficacia clínica. Se necesitan datos en subgrupos demográficos como en la infancia y personas adultas mayores (> 65 años) y en diferentes entornos de atención primaria en los cuales el espectro de pacientes que acuden puede ser diferente. En cuanto a los aspectos económicos, se observa un potencial ahorro en tratamiento con antibióticos gracias al uso de la prueba, o una ratio de coste-efectividad incremental
• #18: Nada más como siempre , podéis encontrar más información en nuestro blog de sano y salvo en donde incluimos cada domingo las recopilaciones de tuits de nuestra cuenta de twitter de sanoysalvo.. También disponéis  de la web del grupo de SP de semFYC y el de calidad y seguridad de la WONCA donde forman parte PIlar Astier, coordinadora del grupo SP semFYC junto con Miguel Ángel Bueno .A lo largo del 2020 y 2021 el grupo WONCA ha ido realizando diversas actividades tanto formativas como de investigación.
• #19: Nada más. Muchas gracias a todos,