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Alteración nivel de conciencia. dra rivera
- 1. CEFALEA,SÍNCOPE Y DISMINUCIÓN DE CONSCIENCIA EN URGENCIAS Profesor Dr Quintana Dra. M. Angélica Rivera Facultad de Medicina Adjunta de Urgencias UAM Hospital Universitario La Paz
- 2. CEFALEA: El hombre no teme la muerte, teme el dolor de morir Apsley Cherry‐Garrard
- 3. CEFALEA EN URGENCIAS • Hasta el 90% de la población general ha sufrido alguna vez un episodio de cefalea • Causa frecuente de consulta en Urgencia >4% • ObjeTvo: idenTficar cefaleas benignas de las potencialmente graves • Clave diagnósTca: anamnesis y exploración Wsica
- 4. • OBJETIVO idenTficar cefaleas benignas de las potencialmente graves CEFALEAS BENIGAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS MIGRAÑA/CON AUREA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CEFALEA TENSIONAL ANEURISMA CEREBRAL (CRECIMIENTO O CEFALEA EN RACIMOS TROMBOSIS) HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA ICTUS ISQUÉMICO/HEMORRÁGICO NEURALGIA TRIGÉMINO HEMATOMA SUBDURAL/EPIDURAL DISECCIÓN CARÓTIDA/VERTEBRAL TROMBOSIS DEL SENO VENOSO APOPLEJÍA PITUITARIA ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA TUMOR/PROCESO EXPANSIVO MENINGITIS/MENINGOENCEFALITIS/ ABSCESO OTRAS CAUSAS: OFT/ORL/DENTAL
- 5. • Clave diagnós=ca: anamnesis y exploración Wsica HISTORIA CLÍNICA Edad de inicio Pródromo o aurea Frecuencia, intensidad, duración Tiempo de evolución, inicio Síntomas asociados Historia familiar Factores desencadenantes/ alivio Relación comidas/alcohol Respuesta a tratamiento previo Asociación con TCE Alteraciones visuales Cambios de esTlo de vida Cambios en método anTconcepTvo
- 6. • Clave diagnós=ca: anamnesis y exploración Wsica EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes vitales Exploración sistémica: piel Exploración neurológica completa ALTERACIÓN DE CONSCIENCIA BRUDZINSKI KERNING RIGIDEZ DE NUCA PAPILEDEMA FOCALIDAD NEUROLÓGICA Soplo cervical, orbitario Palpación de arterias temporales
- 7. SIGNOS DE ALARMA • Inicio súbito o rápidamente progresiva • No episodios similares previos: “La peor cefalea de mi vida” • Localización • Historia familiar de HSA/historia personal: enfermedad poliquísTca o enfermedad del tejido conecTvo • Medicación: anTcoagulantes, anTtrombóTcos • Infección concomitante: fiebre • Alteración de consciencia /crisis comiciales/focalidad neurológica • Frente a esfuerzos / asociado a TCE • Mayor de 50 años • VIH/ otras causas de inmunodepresión • Cefalea reciente en paciente oncológico • Cefalea de inicio reciente en paciente gestante o período post‐parto • Alteraciones visuales “halos luminosos alrededor de las luces” (glaucoma) , pérdida unilateral de la visión (neuriTs ópTca) • Cefalea, náuseas y vómitos, empeoramiento con cambios de posición (HIC‐ cefalea por hipopresión LCR) • Exposición a tóxicos: monóxido de carbono
- 8. SINTOMAS MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL CEFALEA EN RACIMOS LOCALIZACIÓN Unilateral 60‐70% Bilateral Siempre unilateral, Frontal u periorbitaria holocránea 30% CARACTERÍSTICAS Inicio gradual, Presión u opresión Inicio súbito, progresiva que aumenta y aumenta en minutos, PulsáTl disminuye dolor profundo, Intensidad conTnuo, moderada a severa insoportable APARIENCIA PACIENTE Descansar AcTvo/reposo AcTvo DURACIÓN 4‐72 hrs. Variable 30 min‐3 hrs SÍNTOMAS ASOCIADOS Náuseas, vómitos, Ninguno Lagrimeo, inyecc. aurea (visual) conjunTval, rinorrea, miosis, ptosis palpebral.
- 9. MIGRAÑA CEFALEA CEFALEA EN TENSIONAL RACIMOS TRATAMIENTO Medidas generales Medidas generales Oxígeno 100% AINES AINES AINES AnTeméTcos AnsiolíTcos/ Triptanes Triptanes anTdepresivos Profilaxis Ergotamínicos
- 10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ANALITICA: – Hemograma, coagulación , bioquímica general, PCR, VSG. – GAB, carboxihemoglobina • PRUEBAS DE IMÁGENES • PUNCIÓN LUMBAR
- 11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • PRUEBAS DE IMÁGENES: • Cambio patrón, frecuencia, severidad • Empeoramiento progresivo a pesar de terapia apropiada • Focalidad neurológica • Inicio con ejercicio, tos o acTvidad sexual • Soplo orbita • Reciente inicio en mayores de 40 años Sospecha lesiones fosa posterior, silla • De caracterísTcas no migrañosas turca o seno cavernoso (bilateral, no pulsáTl, no foto‐sono Sospecha de TV cerebral sensibilidad) Hidrocefalia por TAC Cefalea tusígena:sospecha MF Arnold Chiari TpoI
- 12. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PUNCIÓN LUMBAR: Sospecha de MeningiTs/ meningoencefaliTs Sospecha de HSA con TAC normal
- 13. ¿QUÉ NO DEBEMOS OLVIDAR FRENTE A UNA CEFALEA EN URGENCIAS? IDENTIFICAR PACIENTES DE BAJO RIESGO DE AQUELLOS POTENCIALMENTE GRAVES Pacientes con historia previa de cefalea sin cambios patrón SIGNOS DE ALARMA habitual No nuevos síntomas No focalidad neurológica ni hallazgos en la exploración neurológica
- 15. SÍNCOPE EN URGENCIAS • Pérdida transitoria de conciencia acompañada de pérdida de tono postural con recuperación espontánea sin secuelas neurológicas posteriores. • Presíncope es la sensación de pérdida inminente de conciencia. • 1‐3% consultas en Urgencias • ObjeTvo es idenTficar pacientes de alto riesgo de aquellos que pueden ser estudiados ambulatoriamente • 50% de los paciente se idenTfica la causa a través con una anamnesis detallada, exploración Wsica completa y ECG .
- 16. • Cardiogénico • Hemorragias • TEP • HSA CAUSAS • Neurocardiogénico • Síndrome del seno caroTdeo • OrtostáTco • Asociado a fármacos • Otras causas neurológicas • Síncope psiquiátrico • Causas metabólicas • Causas raras
- 17. HISTORIA CLÍNICA • Anamnesis: Exploración Wsica: ◦ Signos de gravedad: sudoración, – Edad cianosis, alteración de la – Postura (vasovagal / perfusión, taquicardia, ortostáTco) bradicardia, taquipnea – Pródromo ◦ Signos vitales – Situaciones desencadenantes ◦ Diferencia de pulsos y TA de MM (tos, deglución, micción, ◦ Soplos cardíacos/S3‐S4 defecación) ◦ Masa abdominal pulsáTl/soplos – Ejercicio abdominales – Palpitaciones ◦ Signos de TVP – Dolor torácico o disnea ◦ Neurológica: estado confusional post‐críTco, focalidad – Síntomas posTctales o cefalea neurológica, signos meníngeos – Consumo de medicamentos ◦ Hipotensión ortostáTca – Cardiopata conocida ◦ TR – Antecedentes familiares ◦ Exploración intraoral muerte súbita o síncope ◦ Lesiones por trauma
- 18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ECG • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • ANALÍTICA • NEUROIMÁGENES • ECOCARDIOGRAMA
- 19. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO • 50% de los paciente se idenTfica causa: – Anamnesis detallada, exploración Wsica completa y ECG . IDENTIFICAR SITUACIONES DE RIESGO VITAL Mortalidad SINCOPE CARDIOGÉNICO/SCA SINCOPE EN PACIENTES DE 30% a un año TEP BAJO RIESGO HSA HEMORRAGIA
- 20. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO • PACIENTES DE ALTO RIESGO ANORMALIDADES ECG HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDÍACA‐ ICC DISNEA ASOCIADA AL SÍNCOPE O DURANTE LA EVALUACIÓN HIPOTENSIÓN ARTERIAL PERSISTENTE (TAS <90mmHg) HEMATOCRITO MENOR DE 30% EDAD – COMORBILIDAD HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE SÚBITA Todo paciente de alto riesgo: Monitorización cardiaca Control de constantes vitales Completar estudio: Holter‐EEF‐Mesa basculante – Estudios específicos
- 21. ¿QUÉ NO DEBEMOS OLVIDAR FRENTE A UN SÍNCOPE EN URGENCIAS? IDENTIFICAR SITUACIONES DE RIESGO VITAL: SÍNCOPE CARDIOGÉNICO IDENTIFICAR PACIENTES HSA DE ALTO RIESGO TEP HEMORRAGIA
- 22. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA No hay engaño más perjudicial que pensar que comprendes tu propio cerebro Lewis Thomas
- 23. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN URGENCIAS • CAUSAS: • Disfunciones difusas y bilaterales de los hemisferios cerebrales y/o del sistema acTvador reTcular ascendente – >50% – Trastornos tóxico‐metabólicos • Lesiones estructurales – Supratentoriales: herniación transtentorial/uncal – Infratentoriales: destrucTvas y compresivas • Coma psicógeno
- 24. • Tóxico.metabólicas – Hipoxia/hipercapnia – Hipo/hiperglucemia Estructurales – Hipo/hipernatremia Hemorragia intracerebral – Hipo/hipermagnesemia Infarto cerebral – Hipofosfatemia Tumores – Insuficiencia hepáTca Infecciones SNC – Insuficiencia renal – Hipo/hiperTroidismo HSD – Addison/Cushing HED – Sepsis HSA – Shock Aneurisma – Porfiria TCE – PancreaTTs aguda – Tóxicos: • Etanol • Alcohol metlico • Sedantes y opiáceos • Salicilatos • ETlenglicol • Monóxido de carbono • Metales pesados – Carenciales: • Tiamina • Piridoxina • Niacina • Cianocobalamina • Acido fólico • CarniTna
- 25. EVALUACIÓN INICIAL • ABCD • A – Mantener VA permeable: apertura manual de la vía aérea. Aspiración. Guedel. – IOT si GCS <9 • B – O2 si sat O2<95% – Ambú • C – Vía periférica. – Reposición volumen con SSF • D – GCS y pupilas Monitorización cardíaca Monitorización constantes vitales y pulsioximetría Obtención de antecedentes de Glucemia capilar familiares o quienes recogieron al paciente Exploración general Exploración neurológica Signos de TCE ‐ venopunción
- 26. EVALUACIÓN INICIAL • GCS • Ojos • Apertura espontánea 4 • A la llamada 3 • Al dolor 2 • Ninguna 1 • Verbal • Orientado 5 • Confuso 4 • Palabras inadecuadas 3 • Ruidos ininteligibles 2 • Ninguna 1 • Motora TCE LEVE: 13‐15pts. • Obedece órdenes 6 TCE MODERADO:9‐12pts. • Localiza estmulo doloroso 5 TCE SEVERO:8puntos o menos. • ReTra al dolor 4 • Flexión anormal (decorTcación) 3 • Extensión anormal (descerebración) 2 • Ninguna 1
- 27. EVALUACIÓN INICIAL • Anomalías pupilares indican alteraciones localizada entre tálamo y bulbo • Pupilas mióTcas reacTvas: diencefálicas – Lesiones talámicas – Coma de causa tóxico‐metabólica – Opiáceos – Organofosforados • Pupilas medias fijas: disfución mesencefálica – Lesión III par: midriasis arreacTva ipsilateral/herniación uncus temporal • Pupilas punTformes escasa reacTvidad: lesiones ponTnas • Pupilas midriáTcas arreacTvas bilateral: – Lesión bulbar – Encefalopata anóxica
- 28. EVALUACIÓN INICIAL • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • AnalíTca: – Hemograma – Coagulación – Bioquímica general (CPK‐ amoniemia) – GAB – Niveles de fármacos • Tóxicos en orina • ECG • Rx tórax • Estudios de neuroimagen • Si se sospecha infección: hemoculTvos, uroculTvo, sistemáTco de orina, PL (siempre posterior a TAC) • EEG
- 29. FACTORES PRONÓSTICOS • MAL PRONÓSTICO: – AL INGRESO • Edad >70 años • CreaTnina >1,5mg /dL • Ausencia de respuesta verbal • Ausencia de reflejos de tronco • Ausencia de respuesta adecuada al dolor – A LAS 72 HORAS • Falta de respuesta motora adecuada • Ausencia de movimientos oculares espontáneos o capacidad de fijación ocular – A LA SEMANA: • Ausencia de apertura espontánea de ojos y movimientos oculares espontáneos • Incapacidad para ejecución de órdenes
- 30. ¿QUÉ NO PODEMOS OLVIDAR EN UN CASO DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA EN URGENCIAS? • EMERGENCIA POTENCIALMENTE LETAL A CORTO PLAZO • OBJETIVO: EVITAR LESIONES CEREBRALES GRAVES E IRREVERSIBLES ABCD Rápida inspección y exploración general FACTORES PRONÓSTICOS Medidas farmacológicas Tratamiento específico Tratamiento de la HIC