Ametropías. Fisiopatología y anatomía. Oftalmología
- 1. Ametropías.
- 2. Importancia del tema • Los defectos de refracción son las alteraciones oculares más frecuentes en la población. • Algunos tipos de defectos de refracción se asocian a ciertas enfermedades oculares o pueden ser signos de estas. • Si no se diagnostican precozmente y compensan adecuadamente, algunos defectos de refracción pueden causar en la edad infantil una falta de desarrollo visual que será irreversible en la edad adulta. • La compensación óptica de los defectos de refracción es muy prevalente y, por lo tanto, es útil tener unos conocimientos básicos sobre la misma. • La cirugía refractiva, en cualquiera de sus modalidades, es la segunda cirugía ocular más frecuente en los países desarrollados, después de las cataratas, y suele realizarse en adultos con una expectativa de vida larga.
- 3. Recuerdo anatomofisiológico El ojo como sistema óptico • Desde un punto de vista óptico, el ojo o dioptrio ocular se comporta como una cámara oscura con un conjunto de lentes de distinta potencia, en la que los rayos se proyectan en la retina con una orientación invertida. • Para que la visión sea nítida, los rayos deben enfocarse en la retina. • Los rayos convergen hacia la retina porque se refractan (cambian de dirección) al atravesar superficies de distinto índice de refracción (IR), mayor que el del aire, y con una curvatura o morfología precisas. • Los elementos anatómicos más determinantes de dicho enfoque son:
- 4. 1.La película lagrimal y la córnea: la película lagrimal es el primer medio de mayor índice de refracción con el que se encuentran los rayos entrantes y suele adoptar la misma morfología que la córnea que cubre. La córnea, gracias a su curvatura y morfología convexa, es el elemento anatómico de mayor potencia en el dioptrio ocular (media de 42-43 D en el adulto). 2. El cristalino: es el segundo dioptrio ocular, que aporta en estado de relajación una media de aproximadamente 18-20 D en el adulto.
- 5. 3. La profundidad de cámara anterior: su valor se encuentra estrechamente relacionado con el de la longitud axial (LA) del ojo (mide unos 3 mm). 4. La longitud axial del ojo: es el elemento más determinante del estado refractivo ocular. Aproximadamente 1 mm de la LA equivale a un cambio refractivo de 3 D. En el nacimiento, la LA media se sitúa cerca de los 17 mm, a los tres años alcanza una media de 23 mm y, en la edad adulta, de 24 mm en el ojo normal desde el punto de vista refractivo (emétrope).
- 6. Para recordar • La unidad de medida de la potencia de una lente o sistema óptico es la dioptría (D), que es igual a la inversa de su distancia focal expresada en metros (una lente de 2 dioptrías es aquella cuya distancia focal es de 0,5 m: 1/0,5 = 2 D).
- 7. Breve recuerdo etimológico • Aniseiconia: del griego anisos «desigual» + eikoon «imagen». • Anisometropía: del griego anisos «desigual» + metro «medida» + ops «vista». • Astenopia: del griego a(n)- «no» + -sthén(eia) «vigor», «fuerza» + ops «ojo». • Astigmatismo: del griego a(n)- «no» + -stigma- «punto» + -ismos «condición». • Hipermetropía: del griego hipér- «en exceso» + -metro «medida» + ops «ojo». (Refiriéndose a que el foco se forma en una distancia excesiva, por detrás de la retina). • Miopía: del griego myein «cerrar», «guiñar + ops «ojo». • Presbicia: del griego presby- «viejo» + -tes «propio de». • Queratomileusis: del griego kératos «córnea» + -mileusis «dar forma». • Zónula: del griego zo¯n(e¯) «faja», «zona de la tierra» + -n(e) + -ul-a(m) del latín «pequeño».
- 8. La acomodación • Cuando la imagen procede de un objeto situado en el infinito óptico ( 6 metros), se considera que los rayos entran paralelos al eje óptico y, en un ojo normal, se enfocan en la retina. • Si el objeto se sitúa más cerca, tenderá a enfocarse detrás de la retina; para mantener el enfoque el ojo puede aumentar la potencia del cristalino. A este fenómeno se le denomina acomodación. • Es un reflejo en el que el brazo aferente camina por el II par craneal y el eferente por el parasimpático que llega a través del III par craneal. Así, se produce la contracción del músculo ciliar que, a su vez, conlleva una relajación de las fibras de la zónula de Zinn, lo que permite que el cristalino aumente su curvatura, gracias a las propiedades elásticas de su cápsula. • De este modo, se aumenta el poder convergente del cristalino y se siguen enfocando correctamente los objetos cercanos.
- 9. La pupila • La pupila regula la cantidad de luz entrante. • La contracción pupilar se produce, entre otras causas, por aumento de la luz y por el enfoque de objetos cercanos; constituyendo esta última una sincinesia (fenómenos que se producen conjuntamente) con la acomodación y la convergencia de los ejes visuales en visión binocular. • Cuando la pupila se contrae, aumenta la profundidad de foco, lo que facilita el enfoque de objetos cercanos. Por el contrario, cuando la pupila se dilata, los rayos entrantes atraviesan más superficies periféricas de los elementos del dioptrio ocular, cuyas imperfecciones ópticas (aberraciones ópticas) provocan un peor enfoque o la formación de una imagen retiniana de peor calidad.
- 10. Las ametropías: concepto, clasificación y diagnóstico • Se define emetropía como el estado refractivo del ojo en el que, con la acomodación relajada, la imagen procedente de un objeto situado en el infinito óptico (es decir, cuyos rayos caminan paralelos), se forma en la retina. • Ametropía como aquella alteración del poder refractivo del ojo en la que, sin acomodar, la imagen procedente de un objeto situado en el infinito óptico se forma, total o parcialmente, delante o detrás de la retina. • Las ametropías provocan visión borrosa y disminución de la agudeza visual corregible.
- 11. • Las ametropías comprenden la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo y no son enfermedades oculares, sino “defectos de refracción” a los que se les ha denominado clásicamente también “vicios de refracción”.
- 12. Clasificación de las ametropías 1. Clínicamente, las ametropías pueden clasificarse en: — De correlación: constituyen ametropías leves o moderadas en las que, siendo cada uno de los elementos del dioptrio ocular muy próximos a la normalidad, su combinación no lo es. — De componentes: se deben a que un elemento del dioptrio ocular se aleja significativamente de la normalidad y dan lugar a ametropías elevadas.
- 13. • 2. Dependiendo de cuál sea el elemento que más contribuya al defecto de refracción, la ametropía se puede clasificar como: • — Axial: cuando la LA se aleja de la normal. • — De curvatura: si los radios de curvatura de las superficies ópticas (principalmente de la córnea) son menores o mayores de lo normal, o desiguales entre sí. • — De índice: cuando aumenta el índice de refracción de los medios transparentes, principalmente del cristalino. • — De posición: si la posición relativa del cristalino resulta demasiado adelantada o retrasada.
- 14. • 3. Desde un punto de vista óptico-refractivo, las ametropías se pueden agrupar en: • — Esféricas: cuando un único punto objeto se corresponde con un único punto imagen, que se formará delante o detrás de la retina. Da lugar a un desenfoque que es simétrico en los 360°. • — Cilíndricas: cuando a partir de un único punto objeto se forman varios puntos imagen, porque el dioptrio ocular presenta distinto poder convergente en un meridiano que en otro. Da lugar a distinto desenfoque en cada meridiano.
- 16. Diagnóstico • Se deberá sospechar que una disminución de agudeza visual está producida por una ametropía cuando esta se haya instaurado de modo lento o proresivo, el paciente se queje de cansancio visual (astenopia) o cierre los párpados estrechando la hendidura palpebral. • El fenómeno por el que el paciente estrecha los párpados es el de “hendidura o agujero estenopeico”.
- 17. • El mismo principio de agujero estenopeico puede ser utilizado por el médico de atención primaria para establecer un alto grado de evidencia sobre el probable origen ametrópico de la pérdida de agudeza visual: se sitúa delante del ojo un plano opaco (hoja, cartón, etc.) al que se ha realizado una apertura puntiforme o lineal. Esta colimará la luz entrante, de modo que el haz fino de rayos tenderá a enfocarse en la retina sin que apenas se pueda refractar fuera del plano retiniano, lo que proporcionará al paciente una mejora instantánea en su agudeza visual, muy sugerente de su origen ametrópico.
- 19. • El diagnóstico cierto se obtendrá mediante la refracción o medida de la ametropía que realizará el especialista. Con ella se obtendrá la mejor agudeza visual corregida, que es la que en realidad tiene el paciente.
- 20. La miopía • Clínicamente se caracteriza por ver sin corrección: de lejos borroso, de cerca, nítido y con un tamaño de imagen aumentado. • La prevalencia de la miopía se aproxima al 25-30 % de la población de los países desarrollados, siendo la ametropía que más frecuentemente requiere compensación o corrección óptica. • La etiología puede ser: 1. Congénita: — Asociada a enfermedades congénitas como el síndrome de Down, la retinopatía de la prematuridad o el glaucoma congénito. • — Constitucional o primariamente hereditaria; constituyen el 18 % de los casos y se suelen detectar entre los 6 y los 20 años. Acostumbra a tener un fuerte componente axial.
- 21. • 2. Adquirida: — Por factores ambientales: se ha postulado que el exceso de acomodación continuada, como pueda suponer el estudio o la visualización prolongada de pantallas (ordenador, videojuegos, etc.), puede desempeñar un cierto papel en algunas personas. • — Diabetes o embarazo: los cambios en la composición de electrolitos y fluidos pueden inducir modificaciones en el IR del cristalino; pueden causar miopía transitoria. • — Patologías oculares: como el queratocono que causa una miopía de curvatura, o las cataratas nucleares, que asocian una miopía de índice. • — Fármacos: los derivados sulfonamida algunos psicofármacos y los agonistas colinérgicos; estos últimos pueden estimular la acomodación. La mayoría son miopías transitorias.
- 22. • — Intervenciones quirúrgicas: por ejemplo, los cerclajes utilizados en la cirugía de vítreo- retina aumentan la LA. • — Miopías óptico-funcionales: • Miopía instrumental: en personas que trabajan de cerca con instrumentos enfocados al infinito (p. ej., microscopios ópticos). • Miopía espacial: la ausencia de punto de fijación en un campo visual vacío (p. ej., en pilotos de aviación) puede estimular la acomodación en aproximadamente 1 D. • Miopía nocturna: asociada a la dilatación pupilar, que aumenta el impacto de la aberración esférica de los medios transparentes del ojo sobre la imagen retiniana, la aberración cromática en la oscuridad y la pérdida del punto de fijación (similar a la miopía espacial). • Pseudomiopía: por espasmo transitorio del músculo ciliar en relación con la lectura continuada de cerca.
- 23. • La miopía puede ser clasificada clínicamente en: • — Miopía simple o del desarrollo: la mayoría son < 6-8 dioptrías, y habitualmente son el resultado de una ametropía de correlación. No suelen asociar lesiones oculares que limiten la visión. • — Miopía patológica: es una miopía de componentes, la LA es más menos 26 mmHg, y se acompaña de lesiones oculares habitualmente progresivas.
- 24. La evolución natural de la miopía es hacia el crecimiento en la edad infantil y, particularmente, en la pubertad, con estabilización o escasa progresión en la edad adulta. Su aparición en la edad preescolar no es habitual, salvo que acabe siendo una miopía elevada. En la tercera edad, la aparición o el aumento de miopía se deben correlacionar con la probable aparición de catarata o hiperglucemia.
- 25. La hipermetropía • Clínicamente, en la visión de lejos, la hipermetropía se diferencia de la miopía en que se puede compensar mediante la propia acomodación del ojo. • Las personas con hipermetropía, salvo que posean una gran ametropía o estén en edad de presbicia y ya no puedan acomodar de lejos, gozan de una buena visión de lejos, aunque referirán problemas en la visión cercana; con escasa iluminación y al final del día (cuando sobreviene fatiga en la acomodación). • Suelen quejarse de astenopia, molestia supraciliar o cefalea frontal de aparición vespertina de mayor intensidad con la lectura. • Ocasionalmente pueden tener un espasmo acomodativo (la contracción espasmódica del músculo ciliar puede llegar a aparentar una miopía transitoria, que desaparecerá bajo cicloplejia). • En algunos pacientes, la hipermetropía puede asociar estrabismo convergente.
- 26. • La etiología puede ser: congénita, con patrones de herencia dominante en las hipermetropías leves y recesivos en las elevadas (pudiendo aparecer en el contexto de ojos patológicos como en el nanoftalmos). • Adquirida; todas las patologías en las que se produce una reducción de la LA (edema macular, tumoraciones, etc.) o aplanamiento de la córnea (chalazión, traumatismo con pérdida de tejido corneal central, etc.) • Ausencia de cristalino o de lente intraocular pseudofáquica (afaquia).
- 27. • Resulta útil clasificar la hipermetropía según el uso de la acomodación en: • 1. Hipermetropía latente: es aquella que está compensada por el tono del músculo ciliar, solo se puede medir tras instilar colirio ciclopléjico y solo aparece, y consecuentemente debe corregirse, cuando progresa la presbicia.
- 28. • 2. Hipermetropía manifiesta: es aquella que se detecta sin la instilación de ciclopléjicos. • A su vez, se puede dividir en: • — Hipermetropía absoluta: corresponde a la hipermetropía que no puede compensarse por la acomodación y, por lo tanto, si no se corrige, da lugar a AV disminuida en visión lejana. • — Hipermetropía facultativa: es aquella que puede compensarse mediante un uso extraordinario de la acomodación, manteniendo así la mejor AV en lejos. No obstante, el uso de la corrección óptica adecuada permite relajar la acomodación, que es lo ideal.
- 29. • La hipermetropía se asocia con algunas alteraciones oculares de modo más frecuente que el ojo emétrope: • — Glaucoma de ángulo estrecho. • — Tortuosidad vascular y trombosis de vena retiniana. • — Pseudo-papiledema, por borramiento de los límites de la papila en hipermetropías elevadas.
- 30. • La evolución natural de la hipermetropía fisiológica es hacia su disminución en la niñes con desaparición total o casi total en la pubertad. • La hipermetropía que persiste después de la pubertad se suele mantener bastante estable durante la edad adulta. Con la disminución de la amplitud de acomodación que se origina en la década de los 40 años, la hipermetropía manifiesta facultativa y la latente van transformándose en manifiesta absoluta, dando la apariencia de un aumento de la hipermetropía. • En la tercera edad, sus variaciones pueden deberse a la aparición de distintos tipos de cataratas.
- 31. El astigmatismo • En el astigmatismo, la diferente curvatura de los distintos meridianos provoca que un punto objeto no se corresponda con un punto imagen, sino con varios, definiéndose dos líneas focales principales perpendiculares entre sí, que se apartarán la una de la otra tanto más cuanto mayor sea el astigmatismo.
- 32. Clínicamente • Los astigmatismos se pueden manifestar de modo inespecífico por visión borrosa, que el paciente puede referir como que “las letras se desdoblan, se inclinan o tienen sombra”, y astenopia, que puede asociar cefalea frontal y, más raramente, vértigos, náuseas, fotofobia o lagrimeo. • Cuando el astigmatismo es elevado, el paciente se puede quejar de ver doble imagen (diplopía monocular) o de una imagen desdoblada o con sombra. • El defecto visual puede afectar más a la visión lejana, a la cercana o por igual, dependiendo de si el astigmatismo es miópico, hipermetrópico o mixto, respectivamente.
- 33. • La prevalencia del astigmatismo se sitúa entre el 5 y el 10 % en los adultos.
- 34. • La etiología puede ser congénita, con patrones de herencia dominante, aunque existen numerosas causas adquiridas: cualquier cirugía (incisión, etc.) o traumatismos oculares, infección corneal, crecimiento conjuntival sobre la córnea, ectasia corneal o el uso de lentes de contacto de material rígido que alteren la curvatura corneal, inducirán astigmatismo. • El cristalino puede provocar pequeñas cantidades de astigmatismo cuando se empieza a opacificar (catarata). • La luxación del cristalino o la inclinación de una lente intraocular, o la oblicuidad entre los planos corneal, cristalineano y retiniano.
- 35. • El astigmatismo se puede clasificar en: • — Regular, si los meridianos principales (de máxima y mínima curvatura) son perpendiculares entre sí y de refracción constante a lo largo de cada meridiano. • — Irregular, si no son perpendiculares y/ o su refracción varía (p. ej., si es asimétrico, con mayor curvatura en el hemi-meridiano inferior).
- 36. • El astigmatismo moderado-alto se asocia con algunas alteraciones oculares de modo más frecuente que el ojo emétrope: • — Papila invertida con atrofia peri papilar y alteración del campo visual. • — Formas frustradas o clínicamente desarrolladas de ectasia corneal.
- 37. • La evolución natural del astigmatismo es hacia la disminución notable en los tres primeros años de vida; mostrando altas prevalencias en el recién nacido. • En ojos no patológicos, el astigmatismo se mantendrá bastante estable durante la edad adulta. Llegando a la tercera edad, la laxitud palpebral disminuye la presión de los párpados en el meridiano vertical, apareciendo un pequeño astigmatismo inverso (más curvo en el meridiano horizontal, una media de 0,25 D/década), al que pueden contribuir también cambios en el cristalino. • Si existe patología, como en el queratocono, el astigmatismo crecerá a una velocidad considerable en la edad puberal y adulta joven.
- 40. La presbicia • Se denomina presbicia la imposibilidad de mantener nítidamente enfocada la imagen de un objeto cercano, atribuible a la disminución fisiológica, por debajo de un cierto umbral, de la acomodación.
- 41. • Clínicamente la presbicia presenta los siguientes síntomas a partir de la cuarta década de la vida: alejamiento de los objetos o texto para ver nítidamente, astenopia con la lectura, en particular por la noche, y necesidad de iluminación intensa para leer. • No obstante, estos síntomas van a depender del error refractivo y su método de corrección (en miopía, la demanda acomodativa es mayor con lentes de contacto que con gafas), la ocupación en visión próxima y la iluminación existente.
- 42. • La prevalencia de la presbicia depende de la distribución de la pirámide de la edad poblacional, ya que la acaban padeciendo el 100 % de las personas que superan los 40- 50 años.
- 43. • La etiología de la presbicia reside en la reducción fisiológica de la capacidad acomodativa, que proviene de la pérdida natural de elasticidad del cristalino y del tono del músculo ciliar propios del envejecimiento ocular. • La amplitud de acomodación disminuye progresivamente desde el nacimiento hasta los 60 años, pero alcanza valores críticos que comprometen el enfoque de cerca a partir de los 40 años, provocando entonces la presbicia. • En raras ocasiones, la incapacidad total o parcial de acomodar se debe a una alteración neurológica, metabólica (diabetes mellitus), traumática, tóxica o a la administración de ciertos fármacos sistémicos u oculares (psicótropos y todos los que producen midriasis).
- 44. • La evolución natural de la presbicia es hacia la progresión, desde la aparición alrededor de los 40 años hasta alcanzar su máximo a los 60 años, manteniéndose indefinidamente a partir de entonces. • Durante este tiempo la compensación óptica se deberá actualizar periódicamente.
- 46. Compensación óptica de las ametropías • Tipo de lente • — La miopía se corrige con lentes divergentes, cóncavas o negativas, y de ahí que la notación de miopía sea con signo negativo: 3,0 D. En − general, el objetivo es prescribir la lente de menor potencia con la que se consigue la mejor AV. • — La hipermetropía se corrige con lentes convergentes, convexas o positivas; por ello, la notación de la hipermetropía se realiza con signo positivo: +3,0 D. La compensación óptica de la hipermetrope decide según la presencia de estrabismo convergente acomodativo (entonces, se suele corregir la hipermetropía total), los síntomas de astenopia y la edad del paciente (niños < 6 años con hipermetropía < +3,0 D sin estrabismo ni síntomas, no requieren corrección óptica).
- 47. • — El astigmatismo se compensa con lentes cilíndricas o tóricas, que no solo poseen una magnitud, sino también una orientación de su eje; por ello, en la notación se escribe el signo del cilindro y los grados del eje de la lente correctora: por ejemplo, 1,5 × 90°. − • — La presbicia se compensa con lentes convexas para uso exclusivo en visión próxima. Cuando el sujeto es amétrope (p. ej., 5,0 D), se le − suma a la refracción de lejos la propia de la presbicia, que entonces se denomina «adición» (p. ej., adición +2,0 D), conformando así la refracción de cerca ( 3,0 D = 5,0 + 2,0 D). − − • El uso de lentes asféricas se puede aplicar a la corrección de la mayoría de los defectos de refracción y persigue la obtención de una imagen retiniana de mayor calidad (con menor aberración esférica
- 48. Gafas • En las gafas se recomiendan lentes con tratamientos antirreflejantes, si la refracción es más menos 4 D, cristales reducidos, y en los niños, lentes de policarbonato (“irrompibles”).
- 49. Lentes de contacto • Las lentes de contacto (LC) presentan algunas ventajas generales (mayor campo visual efectivo al eliminar el marco de las gafas) y particulares, en el caso de la miopía, al proporcionar un tamaño de la imagen aumentado con respecto a las gafas (lo contrario ocurre en hipermetropía). • Las lentes de contacto, tanto esféricas como tóricas, que más se utilizan en la actualidad son:
- 50. • — Blandas: los materiales más permeables al oxígeno son los hidrogeles de silicona. La complicación más grave asociada a su uso es la queratitis infecciosa. • — Rígidas permeables al gas (RPG): producen una visión superior a cualquier compensación óptica, al presentar una superficie ópticamente perfecta que se adapta sobre la morfología de la córnea gracias al papel regularizador de la película lagrimal que rellena el espacio entre la LC y la córnea. Por ello, son las más adecuadas en caso de existir irregularidad corneal, aunque su adaptación es más difícil que la correspondiente a las blandas.
- 51. • En los présbitas, se puede optar por utilizar gafas de cerca sobre la LC, monovisión (un ojo enfocado a distancia lejana y el otro a cercana) en las LC o intentar la adaptación de LC multifocal, aunque cualquier diseño óptico multifocal conlleva siempre una cierta disminución en la calidad de la visión, que no todas las personas admiten bien.
- 56. Referencia al oftalmólogo • Cualquier persona que presente signos (estrechamiento forzado de la hendidura interpalpebral) o síntomas (astenopia, cefalea frontal, etc.) sospechosos de padecer una ametropía. • En el caso de niños que, llevando gafas o no, presenten desviación de un ojo con respecto al otro (estrabismo), la referencia deberá ser más diligente. • Cualquier paciente que en la tercera edad refiera que últimamente lee mejor de cerca de lo que acostumbraba: existe una causa adquirida de la miopización que se debe identificar (catarata, alteración del metabolismo, etc.).
- 57. • Todo paciente que presente aparentemente una presbicia prematura o una incapacidad de enfoque de cerca desproporcionada a su edad.
- 58. Cómo contribuir a la atención primaria de la visión • Fomentando la utilización de normas de higiene visual: • 1) descansando del trabajo de visión cercana mediante el enfoque de objetos lejanos para relajar la acomodación con periodicidad (cada media o una hora), • 2) situando el plano de lectura lo más alejado posible (si es preciso, mediante la utilización de atriles), • 3) utilizando luz natural siempre que sea posible y, en su defecto, un foco de luz directo sobre la zona de lectura, así como otro indirecto en la habitación donde se trabaje, y • 4) evitando frotar los ojos si se irritan (lo adecuado es administrar lágrimas artificiales sin conservantes)
- 59. • Recomendando la actualización de la compensación óptica tras periodos de descanso visual. En la medida de lo posible, evitar justo aquellos momentos de mayor demanda de lectura continuada de cerca, ya que entonces es fácil que se gradúe una pseudomiopía acomodativa: muchos estudiantes están 0,25-0,5 D más miopes a finales de curso que al inicio.
- 60. Creencias erróneas • — “Se va a quedar ciego de tanto mirar de cerca”. • La lectura muy continuada de cerca es un factor de riesgo ambiental más que se considera para la progresión de la miopía, pero en ningún caso este hecho conducirá directamente a una pérdida de agudeza visual corregida, y menos a la ceguera. • Más bien, la costumbre de acercarse se instaura en el sujeto miope que se siente cómodo a esa distancia. Dicho esto, es mejor evitar el sobreesfuerzo acomodativo situándose a la mayor distancia de lectura en la que uno se encuentre cómodo, no a la más cercana que pueda.
- 61. • — “La hipermetropía solo afecta a la visión de cerca”. • La hipermetropía es una ametropía “de lejos” que afecta más a la visión de cerca porque compromete una parte de la acomodación en ver nítido de lejos (cuando en un ojo normal solo se utiliza para cerca). En el ojo hipermétrope no corregido, al añadir a la acomodación en lejos la demanda acomodativa normal de cerca, aparece la visión borrosa y la astenopia por el sobreesfuerzo acomodativo
- 62. • — “Me está subiendo la miopía y me quiero operar para que me pare de subir”. La cirugía refractiva no frenará una posible progresión de la ametropía, que se producirá de igual modo a como sucederá con las gafas o las lentes de contacto. • El objetivo realista de la cirugía refractiva es lograr que una persona sea total o parcialmente independiente de la compensación óptica, mediante la incorporación de la corrección refractiva a los tejidos oculares, pero no actúa sobre ellos de un modo preventivo.
- 63. Puntos importantes que hay que recordar Las ametropías comprenden defectos de refracción esféricos (miopía, hipermetropía) y cilíndricos (astigmatismo). En un mismo ojo pueden coexistir un defecto esférico y otro cilíndrico, pero no dos esféricos. Emetropía no implica necesariamente buena agudeza visual, existen causas orgánicas y sensoriales que pueden impedir la buena visión en el emétrope. Los defectos de refracción no son enfermedades oculares, pero pueden presentar un riesgo incrementado de asociar alguna patología, en especial cuando la magnitud de la ametropía es elevada. La detección, y la corrección si procede, de ametropías en la edad infantil es clave para el correcto desarrollo visual y neurosensorial de la persona. La córnea representa la lente más potente del dioptrio ocular y la longitud axial, el elemento más determinante del defecto refractivo esférico.
- 64. • El síntoma guía de la miopía es la visión borrosa de lejos, en la hipermetropía, la astenopia de cerca, y en el astigmatismo, la visión desdoblada o la cefalea frontal. • La miopía tiende a aumentar en la edad escolar y en la pubertad. Se corrige con lentes negativas. • En la magnitud de la miopía y su repercusión sobre la percepción visual influyen factores ambientales que se deben tener en cuenta a la hora de aconsejar el momento idóneo para la actualización de la compensación óptica.
- 65. • La hipermetropía es normal durante el desarrollo visual de la infancia. No obstante, según su magnitud y diferencia entre ambos ojos, la hipermetropía puede asociarse al estrabismo convergente y/o ambliopía interfiriendo negativamente en el desarrollo de la AV y de la visión binocular. • La hipermetropía total (manifiesta + latente) se descubre mediante refracción ciclopléjica: la realizará el oftalmólogo siempre que exista astenopia o estrabismo. • La hipermetropía manifiesta es normal que aumente en la década de los 40 y los 50 años y se corrige con lentes positivas. • El astigmatismo implica un desdoblamiento de la imagen retiniana en una orientación determinada y se corrige con lentes tóricas o cilíndricas. • Un niño que se queje de cefalea frontal, en particular si aumenta con el trabajo visual, es probable que padezca astigmatismo y/o hipermetropía.
- 66. • La presbicia resulta de la pérdida natural de elasticidad del cristalino y del tono del músculo ciliar, que se hacen críticas a partir de los 40 años, aproximadamente, e imposibilita el enfoque nítido de objetos cercanos. Se corrige con lentes positivas, que se deben añadir a las requeridas para la visión lejana en el amétrope. • La anisometropía (diferencia 3 D entre ambos ojos) constituye una indicación absoluta para la utilización de lentes de contacto o para la cirugía refractiva. • La cirugía refractiva disminuye la dependencia de la compensación óptica habitual, de modo que, si se indica en el paciente adecuado y con la técnica de láser o lente intraocular más apropiada, el grado de satisfacción tiende a ser muy alto. No obstante, como cualquier cirugía, posee riesgos que se deben explicar adecuadamente a cada paciente para que este pueda tomar una decisión libre y bien informada.
- 67. • En la actualidad ningún tratamiento ha logrado reinstaurar completamente la acomodación, pero se puede «operar de presbicia» en la medida en la que se puede proporcionar en la mayoría de los casos un enfoque de lejos y cerca parcial o totalmente independiente de compensación óptica externa, utilizando una técnica corneal o intraocular. • El descanso periódico durante la lectura continuada de cerca (incluidas las pantallas de visualización de datos), una lectura con una iluminación apropiada y la abstención del frotamiento ocular son normas de higiene visual y salud ocular de recomendación universal.