Amigdalitis aguda, etiologia, diagnostico y manejo

Notas del editor

• #5: Inflamación aguda de la mucosa faringe y/o amígdalas y de las estructuras adyacentes de la garganta (incluye eritema, edema, exudado, enantema, ulceras y vesículas).
• #9: Adenovirus: puede observarse exudado semejante al purulento, que en niños de menos 2 años (menos 18 meses si asisten a guarderia, lo que aumenta probabilidad de infeccion por SBHGA). Puede acompañarse de exantema inespecífico, cuadro catarral y sintomas digestivos. Otra forma es hiperemia con conjuntivitis no purulenta sobre todo por adenovirus tipo 3 frecuente adenopatía preauricular, fiebre puede durar 7 días y la conjuntivitis 14 días. Se han descrito epidemias por inoculación conjuntival en piscinas por H20 contaminada. Causa una FA exudativa de color blanquecino, bilateral, asociado a adenitis submaxilares bilaterales en el ángulo mandibular, fiebre muy elevada y, en ocasiones, acompañada de conjuntivitis catarral o pseudomembranosa. Suele interpretarse como FAE y la refractariedad a la terapia con β-lactámicos sugiere la posibilidad de esta etiología.
• #10: -Herpangina: enterovirus coxsackie A ( 6 y 16) y B, menos común enterovirus 71, echovirus. Aparicion de vesicular 1-2 mm que se ulceran circunscritas a faringe posterior sin rebasar los pilares anteriores amigdalinos así se hace diferencial con infeccion por herpes. La herpangina se caracteriza por la aparición súbita de fiebre con odinofagia, cefalea, anorexia y a veces dolor cervical. Los lactantes pueden presentar vómitos. Dos días después del establecimiento de los síntomas, aparecen hasta 20 pápulas (media entre 4 y 5) de color grisáceo que miden entre 1 y 2 mm de diámetro y se convierten en vesículas con aréolas eritematosas. Su localización predominante es en los pilares amigdalinos, pero también pueden hallarse en el paladar blando, las amígdalas, la úvula o la lengua. Durante las siguientes 24 horas, las lesiones se transforman en úlceras superficiales, rara vez > 5 mm de diámetro, y curan en 1 a 7 días. Las complicaciones de la herpangina son habituales. La enfermedad deja inmunidad persistente, pero el paciente puede presentar nuevos episodios por otros coxsackievirus del grupo A u otros enterovirus
• #11: -Coxsackie: Fiebre faringonodular: pequeños nódulos, no ulcerativos, blancos o amarillos, con la misma distribución que herpangina. Dura 1-2 semanas. Enfermedad mano pie boca: fiebre y pequeñas ulceras en lengua y mucosa bucal, con maculas o vesículas que no se ulceran en palmas, plantas y espacios interdigitales. Ocasionalmente lesiones en tronco y extremidades. Puede verse onicomadesis semanas o meses despues (caida de las uñas). Igualmente, las FA por enterovirus (coxsackie, echo) se manifiestan con úlceras fauciales (herpangina) y, en ocasiones, acompañadas de úlceras en el tercio anterior de la mucosa oral.
• #12: -Primoinfección herpética: cuadro febril con gingivoestomatitis, con vesículas que rápidamente se ulceran , afectan palad duro y encías. Las infecciones por virus herpes simplex tipo 1 se presentan con lesiones vesiculares y exudado. Las infecciones primarias del virus del herpes simple oral generalmente ocurren en niños pequeños y típicamente producen gingivoestomatitis aguda asociada con lesiones vesiculares ulcerantes en toda la boca anterior, incluidos los labios, pero que evitan la faringe posterior. La gingivoestomatitis puede durar 2 semanas y a menudo se asocia con fiebre alta. El dolor puede ser intenso y la ingesta oral de líquidos puede verse afectada, lo que lleva a la deshidratación. El virus del herpes simple también puede producir una faringitis leve en adolescentes y adultos que puede o no estar asociada con lesiones vesiculares ulcerosas típica
• #13: -SBHGA: Infrecuente en menores de 3 años, afecta principalmente escolares y adolescente entre 5-15 años, pico 7-8 años. Se asocia a condicione como hacinamiento, contacto cercano facilita transmisión (escuelas, guarderías, hogares de menores). Tasa portadores faríngeos 15-20% y 50% en niños contactos con SBHGA en situación de brote de enfermedad estreptocócica. Contagio por contacto cercano con persona con faringoamigdalitis, en brotes en escolares, contacto con secreciones respiratorias. Periodo de incubación 2-5 días. Causa bacteriana mas común, de los pacientes que entran en contacto 50% adquieren la enfermedad. Sx: fiebre, odinofagia generalmente inicio súbito, dolor, otros cefalea, nauseas, vomito, compromiso del estado general, desde sintomas leves hasta fiebre y postración. Niños mas pequeños con fiebre, rinorrea serosa y linfadenopatias generalizadas. Sx resuelven en una semana, incluso sin tratamiento. Mayoría autolimitados, persistiendo sí la infeccion faringe con el riesgo de afección post estreptocócica. EF eritema difuso faringoamigdaliano con o sin exudados, amígdalas eritematosas e inflamadas con exudado confluente blanquecino y petequias en paladar blando, úvula o faringe posterior. Otros úvula eritematosa y edematizada, petequias en paladar, narinas escoriadas y rash escarlatiniforme; ninguno de estos específicos de infección por SBHGA. Las lesiones más especificas son: pápulas eritematosas con centro pálido denominadas "lesiones donut". Adenopatía cervical anterior submandubular, dolorosa al tacto. En general no da tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral, tampoco diarrea. Cuando se da en menores de 3 años da mas sintomas nasofaríngeos que amigdalares, con sx y signos mas silente, menos focales. Puede confirmarse por prueba rapida o cultivo. Escalas Mc Isaac (mas en niños) y Centor modificada identifica candidatos para el test. Centor: un punto por cada grado de temperatura > 38.5, adenopatia anterior cervical, exudado y ausencia de tos, criterios que en adultos descartan SBHGA si tiene menos 2 criterios, pero en nuños debe usarse con cuidado, múltiples estudios han demostrado la poca fiabilidad de los signos clínicos, a menos que la clínica sugiera alto viral, la prueba rápida debe usarse para descartar SBHGA y estas escalas no deben usarse aisladamente. Pacientes con 2 o mas de estos debería estudiarse: 1. Ausencia de tos 2. Presencia de exudatos o inflamación 3. Historia de fiebre 4. Adenopatía cervical anterior dolorosa 5. Edad < 15 años No hacer estudios en menores de 3 años SBHGA raro que cause amigdalitis a esta edad y en quienes la fiebre reumática es poco común. Las pruebas se limitan a niños con estos criterios por que la tasa de colonización puede ser hasta 15-20% en niños asintomáticos. Paciente con sintomas como tos, congestión nasal, conjuntivitis, diarrea o lesiones orofaríngeas como ulceras o vesículas lo mas probable es que tengan infeccion viral, por lo tanto no son candidatos a estudios. Dx Prueba rapida, si es negativa cultivo. Tratamiento la necesidad de tratar todos los casos, sitios con baja o incidencia de fiebre reumática es controversial. EU hacerlo. Para prevenir la fiebre reumática el tto debe iniciarse con 9 días de iniciados los sintomas. Penicilina V vo o amoxicilina por 10 días. Otra opción penicilina G benzatínica IM. Alérgicos a penicilina sin reacción anafiláctica cefalosporina de primera generación, claritromicina o clindamicina 10 días o azitromicina 5 días. No se recomienda repetir cultivos a menos que síntomas persistan 7 días posterior a terminar tto. Complicaciones supurativas (1-2%): OMA, sinusitis aguda, absceso periamigdalaniano, mastoiditis y excepcionalmente absceso retrofaríngeo, adenitis cervical supurada, neumonía, síndrome de shock toxico estreptocócico, síndrome de Lamiere. OM, EI, meningitis, absceso cerebral. Complicaciones no supurativas : fiebre reumática 0.3-3%, GMN postestreptococcica, artritis reactiva, eritema nodoso, síndrome PANDAS (síndrome neuropsiquiátrico autoinmune asociado a infección por estreptococo en la edad pediátrica) Escarlatina: cepas productoras de toxinas eritrogénicas y que cursa con exantema micropapuloso mas llamativo en pliegues (líneas de Pastia), lengua aframbuesada y descamación en la convalecencia
• #19: -Corinebacterium diphtheriae: bacilo, gram positivo, aerobio, Coloniza la mucosa nasofaríngea, se multiplica e invade localmente, produciendo necrosis y la formación de una pseudomembrana dura y adherente compuesta por fibrina, necrosis tisular y bacterias • Puede invadir toda la cavidad oro-nasal y las vías respiratorias superiores, también lesiones cutáneas. Facial u orofaríngea: inicio – La mas frecuente. – Incubación de 1 a 7 días. – Inicio: odinofagia de intensidad variable, astenia y fiebre. Facial u orofaríngea: evolución – A las 24 – 48 horas el exudado evoluciona a una membrana grisácea, adherente, que sangra al intentar retirarla – El paciente esta mas tóxico y febril – Puede haber adenomegalias en el cuello y edema de partes blandas (“cuello de toro”) . La difteria faríngea se caracteriza por una seudomembrana marrón grisácea que puede estar limitada a una o ambas amígdalas o puede extenderse ampliamente para involucrar narinas, úvula, paladar blando, faringe, laringe y árbol traqueobronquial. La participación del árbol traqueobronquial puede conducir a una obstrucción respiratoria potencialmente mortal. El edema de tejidos blandos y la linfadenopatía cervical y submental prominente pueden crear una apariencia de cuello de toro. -Síndrome de Lemierre: rara complicación de la faringitis causada por Fusobacterium necrophorum, consistente en trombof lebitis de la vena yugular. Sin embargo, la infección por fusobacterium puede suponer hasta un 10% de faringitis en adolescentes y adultos jóvenes y, generalmente, cursa con clínica leve e indistinguible de la faringitis estreptocócica(5). En ocasiones, puede ser muy grave con cuadro séptico y disnea debida a émbolos sépticos pulmonares -Arcanobacterium hemolíticum: faringitis en niños > 10 años, común 15-18 años, faringitis exudativa similar a estrepto, 50% rash escarlatiniforme, desde lo practico faringitis +rash sugestivo de escarlatina en mayor 10 años. Tto macrólido, no responde a penicilina. En casos raros, A. haemolyticum puede producir una faringitis membranosa que puede confundirse con la difteria.
• #23: -
• #28: Además, detectan antígeno estreptocócico (carbohidrato C de la pared celular) hasta 48 horas después de iniciado el tratamiento ATB, lo que¡ permite suspender en este plazo tratamientos incorrectos previos administrados empíricamente.
• #31: -
• #35: -
• #36: Penicilina V, sal potásica de la fenoximetilpenicilina, es el tratamiento más recomendable en Pediatría, considerando su eficacia, precio, buena tolerancia y espectro limitado(12). Tiene una buena absorción, que permite obtener niveles plasmáticos semejantes al de la inyección intramuscular. Su sabor amargo dificulta el cumplimiento, si bien ha mejorado bastante recientemente. Admon 1 hora antes de las comidas o 2 horas después y debe insistirse a la familia sobre la necesidad de prolongar el tratamiento durante 10 días, única forma de prevenir la FR. La penicilina benzatina es dolorosa y debe reservarse a pacientes de alto riesgo de no cumplimiento o con intolerancia evidente a la vía oral. Amoxicilina: En niños que no acepten la penicilina V, es la mejor opción. días. Estudios recientes muestran que la dosis total diaria fraccionada en dos tomas es equivalente a tres. Se ha comunicado que una sola toma de 50 mg/kg (máximo 1 g) durante 10 días, es equivalente a dos tomas sin aumentar los efectos secundarios digestivos