AMPUTACIONES de ortopedia y traumatología.
- 1. Técnica quirúrgica de amputaciones Ortopedia y Traumatología Docente Dr. Álvaro Sánchez Chávez
- 2. Epidemiologia En la actualidad los pacientes amputados en el mundo se mantienen con un incremento anual debido de manera fundamental al envejecimiento de la población, que presenta con la edad algunos problemas crónicos, como diabetes y enfermedad vascular periférica. 90% corresponde al miembro inferior de origen vascular con o sin diabetes. La amputación puede constituirse como el procedimiento quirúrgico más antiguo, considerándose una acción destructiva que puede convertirse en constructiva cuando suprime la incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad, funcionalidad y comodidad.
- 3. • Se calcula que el costo directo de una amputación asociada con el pie diabético está entre los 30 000 y 60 000 USD* • • El 90% de las amputaciones comienza con una úlcera en el pie, el costo de las amputaciones de mano está en alrededor de 30 000 USD
- 4. Amputaciones del pie • Entre las indicaciones más frecuentes tenemos: traumatismos, vasculopatía periférica, neuropatía, infección y tumores. • 1/3 de las amputaciones en los pacientes diabéticos evolucionan a un nivel superior • Perfusión adecuada y un buen estado nutricional son importantes, como valores mayores de 3.5 gr/dl albumina y linfocitos mayores de 1,500 • Nos podemos ayudar de dispositivos como el VAC, alginato de calcio, parches hidrocoloides.
- 5. Amputaciones de los dedos del pie • La amputación de un solo dedo del pie, con escasas excepciones, no provoca grandes problemas en la bipedestación o en la marcha. • El primer dedo si se amputa solo causa problemas si el paciente camina deprisa o corre. • La amputación del segundo dedo causa un hallux valgus importante, ya que este se desplaza hacia el tercero. • La amputación de más de dos radios suele ser más discapacitante que una amputación transmetatarsiana.
- 6. • Valorar mantener la base de la falange proximal, permitiendo la contribución del flexor corto del primer dedo y la fascia plantar. • Procurar mantener vendaje estéril por 21 días
- 9. Amputación transmetatarsiana • La amputación transmetatarsiana permite la deambulación de los pacientes con un relleno en el calzado y un refuerzo metálico en una suela de tipo balancín, pero sin prótesis. • Tienen una cicatrización menos predecible • Pese a preservar la fuerza de dorsiflexión del tendón tibial anterior, casi siempre se necesita un alargamiento del tendón de Aquiles o una recesión del gastrocnemio, dada la tendencia a que se desarrolle una contractura de flexión plantar como consecuencia de la pérdida de longitud del brazo de palanca del pie que limita la dorsiflexión.
- 11. Amputaciones del medio pie • Amputación de Chopart • Para evitar contaminación, empiece por realizar una incisión posteromedial y después lleve a cabo una tenotomía del tendón de Aquiles. Corte 2 cm de tendón e intente conservar la vaina del tendón de Aquiles. Maneje la parte blanda con cuidado • Realizaremos un colgajo en boca de pez • transferir el tendón tibial anterior al cuello del astrágalo, también transferimos el peroneo corto o el extensor largo del primer dedo a la apófisis anterior del calcáneo. • Aplicar vendaje rígido en dorsiflexión bien acolchonado • El vendaje rígido en dorsiflexión se cambia de forma intermitente para comprobar el estado de la herida. • Los puntos de sutura se mantienen en su lugar durante 4-6 semanas para permitir una cicatrización adecuada. Debe llevarse la férula durante 6-8 semanas para prevenir una contractura equina del retropié. El paciente necesitará una ortesis de tobillo- pie sobre un calzado con suela de balancín (p. ej., para correr) para deambulación
- 13. Amputaciones transtibiales • Es la más común del miembro inferior • las podemos dividir en extremidades isquémicas y no isquémicas • Podemos realizar miodesis a tensión y mioplastias en extremidades no isquémicas. • En adultos la longitud ideal es de 12.5-17.6 cm según la altura corporal, o 2,5 cm por cada 30 cm de altura corporal, en promedio 15 cm • Menores de 8.8cm se recomienda se retire todo el peroné.
- 15. • Colocamos al paciente en decúbito dorsal, medimos distalmente longitud de hueso deseada y marcamos en ese nivel. • Moldear colgajo anterior y posterior • Seccionamos los musculos del compartimento anterior de la pierna 0.6 cm distales a la altura de la sección ósea • Seccione la tibia, y el perone 1,2 cm menos que el nivel de la tibia • Verificamos hemostasia, suturamos musculo gastronecmio soleo con miodesis y suturando la fascia y luego piel • Podemos colocar dreno de aspiración plástico, cerrando piel con sutura interrumpida no absorbible
- 16. Rehabilitación • Se utiliza vendaje rígido inmediato para controlar el edema, limita la contractura por flexión de la rodilla y protege contra traumatismos. • En 3-4 semanas podemos cambiar la prótesis flexible por una prótesis temporal extraíble • En las amputaciones isquémicas utilizamos colgajo cutáneo posterior largo, 1 cm más que el diámetro de la pierna •
- 18. Desarticulación de rodilla • Principalmente se utilizan en caso de traumatismos • Modelamos la incisión cutánea en boca de pez, con un colgajo anterior más largo que el posterior, 10cm distal a la articulación de la rodilla, y el posterior 2.5 cm distal al mismo nivel. • Flexionamos la rodilla y seccionamos ligamentos colaterales y cruzados, y las estructuras vasculares y nerviosas. • Retiramos la rótula, suturándolo a los músculos isquiotibiales entre si • Aproximamos bordes cutáneos con sutura interrumpida
- 19. Amputaciones transfemorales • Es la segunda en más frecuencia • Se necesitan 9-10 cm por encima de la rodilla para una buena adaptación de la prótesis • Muñones con medidas menores a 5cm distales al trocánter menor se ajustan protésicamente como desarticulaciones de cadera. • En ausencia de miodesis del aductor magno, la mayoría de las amputaciones transfemorales producen al menos un 70% de pérdida de poder de aducción. • Idealmente se inicia una rehabilitación rápida • Por la pérdida de la articulación de la rodilla la rehabilitación es más dificultosa, y necesita mayor actividad física para poderse realizar.
- 20. • Se pueden realizar colgajos anteriores o posteriores iguales o realizar el posterior un poco más largo. • Se realizan incisiones en piel, tejido celular subcutáneo y la fascia profunda • Identificar y ligar individualmente la arteria y vena femoral en su canal, y seccionamos el hueso en el lugar elegido • Irrigamos la herida para retirar el polvo oseo • A través de varios pequeños orificios practicados justo en sentido proximal al extremo del fémur, fije los músculos aductores e isquiotibiales al hueso con suturas absorbibles o no absorbibles • Se pueden utilizar drenajes bajo el colgajo muscular y suturar piel con sutura interrumpida de material no absorbible
- 22. Amputaciones de la muñeca • Muchos cirujanos ortopédicos consideran la amputación como un fracaso a la hora de restaurar la función de una persona; sin embargo, una amputación debe considerarse el comienzo de la rehabilitación • En miembro superior son 20 veces menos frecuentes • El dolor fantasma se ha comunicado en más del 50% de los pacientes; sin embargo, raras veces provoca un menor uso de la prótesis o su rechazo. • Es importante conservar la articulación radio cubital distal para conservar la pronación y supinación
- 23. Técnica quirúrgica • Modelamos los colgajos cutaneo palmar largo y dorsal corto • La incisión la realizamos 1,3 cm distal a la apófisis estiloides del radio • En un nivel proximal seccionamos los músculos flexores y extensores del antebrazo realizando tenodesis entre ellos. • Conserve si es posible la apófisis estiloides radial y cubital, tratando de conservar la artculacion radio cubital distal para preservar la pronación y supinación • Con suturas no absorbibles interrumpidas, cierre los colgajos cutáneos sobre los extremos de los huesos e introduzca un drenaje tisular de caucho o un tubo de plástico para el drenaje de aspiración.
- 25. Amputación transradial • Representan el 40% de las amputaciones del miembro superior, es importante lograr la mayor longitud posible • Es fundamental conservar la función del codo al menos 5 cm de cubito, permitiendo la suspensión de la prótesis • Se moldean colgajos cutáneos anteriores y posteriores de igual medida • Proceda a tenodesis de estos músculos al hueso para prevenir una convergencia dolorosa e inestabilidad. • modele un colgajo anterior de músculo flexor superficial de los dedos suficientemente largo de manera que su extremo pueda llevarse en torno al extremo de los huesos hasta la fascia profunda dorsalmente.
- 26. Amputaciones del brazo • Se realizan 3,8 cm proximales a la articulación del codo • Podemos plantear realizar una osteotomía de angulación, evitando así utilizar un arnes para el hombro • Una osteotomía en ángulo requiere un mínimo de 6 cm de longitud de hueso residual cortado con un ángulo de 70° con una placa de fijación posterior. • Se debe intentar lograr la mayor longitud posible • Se realizarán colgajos cutáneos anteriores y posteriores iguales, de la mitad del diámetro del brazo • Seccionar los músculos en el compartimento anterior del brazo 1,3 cm distales, ligando doblemente la arteria braquial • Recorte el tendón del tríceps para formar un colgajo largo, llévelo al extremo del hueso y realice una tenodesis del mismo en el húmero, seguida por una mioplastia hasta la fascia sobre los músculos anteriores.
- 28. Desarticulación de hombro • Colocaremos al paciente en decúbito dorsal, formando un angulo de 45º
Notas del editor
- #10: 2 ortejo 2-3 mm que 1, y sucesivamente 2-3 en los demás, en el 5to 4-5 mm menos aun