ANESTESIA EN NEUROCIRUGIA PEDIATRICA.pptx
- 1. ANESTESIA EN NEUROCIRUGIA PEDIATRICA TITULAR: DR. MIGUEL ANGEL LÓPEZ OROPEZA RESIDENTE: SENDY MONTENEGRO DIAZ UMAE #25, MONTERREY NUEVO LEÓN MODULO: NEUROANESTESIOLOGIA
- 2. NEURO-PEDIATRIA ESTRECHO MARGEN DE AUTORREGULACIÓN ISQUEMIA ELEVADO PORCENTAJE GC EN CABEZA Y CEREBRO INESTABILIDAD. COMPLIANZA CRÁNEO AUMENTADA DESARROLLO SÍNTOMAS TARDÍOS RELACIÓN PATOLOGÍAS CARDIACAS, RESPIRATORIAS Y ALERGIA AL LÁTEX. El paciente pediátrico presenta una serie de peculiaridades fisiopatológicas que condicionan el manejo anestésico
- 3. Considerar que las cirugías en el paciente pediátrico: Son procedimientos muy invasivos y complejos, grandes pérdidas sanguíneas y desequilibrio hidroelectrolítico. Las posiciones son extremas para obtener buen acceso quirúrgico.
- 4. Metas y objetivos anestésicos Mantener un FSC, una PPC y suministro de oxígeno adecuado en el parénquima cerebral. Evitar incrementos de la PIC, sobre todo si existe una pérdida de la autorregulación cerebral. Mantener la estabilidad del parénquima cerebral favoreciendo la exposición del campo quirúrgico. Mantener estabilidad hemodinámica y homeostática. Tratar complicaciones intraoperatorias. Conseguir una recuperación postoperatoria rápida par una evaluación neurológica precoz.
- 5. Anatomía 90% del tamaño del cráneo se alcanza primer año de vida 95% en los siguientes 5 años. Aproximadamente a los 7 años el cremiento es completo . Cráneo unilaminar al nacimiento y diploe aparece sobre los 4 años. Espesor maximo a los 35 años Duramadre no está adherida al hueso como en adultos y es más elástica.
- 6. La boveda craneal del niño se caracteriza por tener mayor vasculirización y ser más flexible (contiene mas cartílago) El esquelo facial consta de 14 huesos inclida la mandíbula, la boveda craneal 14 huesos. Cabeza en relación al cuerpo es mas grande La sutura coronal: conecta al hueso frontal con el coronal y se extiende de una oreja a otra La sutura metopica une a los hueso frontales, es la primera en cerrar comienza alos 3 meses y se fusiona a los 8 meses. La circunferencia cefalica incrementa 10 cm durante el primer año de vida y alcanza el nivel adulto a los 6 años La sutura saginal une los dos huesos parietales
- 7. SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO PARASIMPATICO SIMPATICO Efectos cardiovasculares totalmente operativos despues del nacimeinto: Se puede producir apnea, bradicardia o laringoespasmo debido a la activación del reflejo laríngeo por excitación de los receptores ubicados en la cara, nariz y las vías respiratorias superiores del recién nacido Los efectos se observan entre los 4 y los 6 meses, los barorreflejos que involucran los centros vasomototes medular para mentener la TA y la FC son funcionales en el RN despiertos desde el nacimiento.
- 8. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Neurulación •En el día 18 la notocorda forma la placa neural → surco neural→ tuno neural Canalización •Se produce entre los días 30- 52 postgestacióndurante este proceso se forman los segmentos sacrococcígeos de la médula espinal. Diferenciación regresiva • comienza en el día 46 y continua hasta el nacimiento, durante este proceso el exceso de células formadas durante la recanlización sufren necrosis frormando la cauda equina y filum terminal. El cerebro pesa 335g al nacimiento, duplica su peso a los 6 meses arpoxximadamente 900g, a los 12 años tiene peso de adulto.
- 11. FONTANELAS PEDIATRIA • Las fontanelas son el área entre los huesos del crane de un bebe odnde e cruzan las suturas. • La fontanela posterior, mas pequeña (2cm) se cierra a los 2 meses • La fontanela anterior (4cm): entre los 4 y los 26 meses • Las fontanelas esfenoidal y mastoidea entre los 2-3 meses y el año. • Resto de las suturas hacia el décimo año de vida. • La presencia de fontanelas aumenta la distensibilidad o “compliance”, permitiendo pequeños incrementos del volumen sin un aumento rápido de la presión intracraneal. Sin embargo, cuando los incrementos son bruscos este mecanismo de compensación se muestra insuficiente.
- 12. Columna • Al cuarto mes de gestación la médula ocupa todo el canal • Al naciemiento llega a L3 y al año L2 con el extremo inferior de la duramadre en S2
- 13. VÍA AÉREA ▶ Mayor tamaño de la lengua en el lactante en relación bucofaringe ▶ Laringe más cefálica en cuello ▶ Epiglotis corta, gruesa, en forma de omega y angulada ▶ Cuerdas vocales anguladas ▶ Laringe en forma de embudo ▶ Lactantes respiradores nasales, a los 5 meses pueden respirar por la vía oral
- 14. Flujo sanguíneo cerebral • El FSC varía con la edad; los prematuros y los RNT tienen un FSC más bajo que los adultos, lo que les hace vulnerables a la isquemia cerebral, mientras que es más alto en los lactantes y los niños mayores en comparación con los adultos. • El FSC alcanza su punto máximo entre los 2 y los 4 años de edad y se estabiliza a los 12 años.
- 15. Tasa metabólica cerebral • El metabolismo funcional gasta casi el 60% del GC, y es responsable de la actividad sináptica excitatoria. • El resto (40%) de las necesidades energéticas se utiliza para el mantenimiento de la integridad celular. • El CMR varía directamente con la actividad neuronal.
- 16. Autorregulación cerebral Es la capacidad de los vasos cerebrales (pequeñas arterias y arteriolas) de mantener un FSC casi constante. Una respuesta rápida, (autorregulación dinámica), es un cambio en el FSC en respuesta a las pulsaciones de presión observadas en una escala de tiempo de segundos. Le sigue una respuesta lenta (autorregulación estática) en la que hay un cambio en el FSC en respuesta al cambio en la PAM que se observa durante varios minutos a horas
- 17. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO ▶ Ocupa un porcentaje de volumen intracraneal similar en adultos y niños (10%). ▶ 2/3 partes se produce en los plexos coroideos de los ventriculos laterales. ▶ La estimulación adrenérgica ↓ la producción del LCR, mietras la colinérgica puede duplicar la velocidad. ▶ La tasa de producción en un niño es de aprox 20 ml/h y volumen total 45-80ml. ▶ Los valores normales de las caracterísitcas bioquímicas del LCR se asemejan a los del adulto a los 2 meses.
- 18. PRESION INTRACRANEAL • En un adulto sano, la PIC varía de 7 a 15 mmHg en posición horizontal, y es negativa (media, -10 mmHg) en posición de pie. • Los valores normales para los RNT, los lactantes y los niños pequeños son de 2-6 mmHg y 3-7 mmHg, respectivamente. • En los adultos, se necesitan aproximadamente 25 ml de líquido para elevar la PIC basal en 10 mmHg, mientras que en los lactantes sólo se necesitan 10 ml.
- 19. FACTORES QUE AFECTAL LA PIC EN NIÑOS Edema cerebral parenquimatoso Edema intersticial y vasogénico Alteraciones del volumen sanguíneo cerebral (VSC) Obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) Déficits de perfusión cerebral focales Niveles variables de flujo sanguíneo cerebral (FSC) Reactividad del dióxido de carbono (CO2) cerebrovascular
- 20. VALORACION PREANESTÉSICA Sucesos prenatales Neonatales Internamientos Exploración completa por aparatos y sistema Antecedentes de convulsiones. Semiología Anoxicoisquémicos Reacciones a medicamentos Antecedentes quirúrgico anestésicos Antecedentes heredo familiares complicaciones en quirófano, muerte súbita infantil, distrofias ,infecciones
- 21. EVALUACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO • Estado de conciencia • Pupilas • Pares craneales • Movimientos anormales • Escala de RAIMONDI • Niveles séricos de anticomisiales • EEC • Evaluación de PIC • Déficit focal
- 22. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL ▶ El límite crítico inferior de PAM para la autorregulación en el RN ↓48mmHg . ▶ Factores de relavancia PaCO2 y PaO2 Cambios en las Resistencias vasculares cerebrales PPC/RVC ↑FSC ↑actividad metabólica: fiebre, convulsiones,
- 23. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL Neonato 25 mmHg Niños 50- 60mmHg Adulto 50- 70mmHg PA M PIC PPC
- 24. TEMPERATURA Cada aumento o disminución de 1°C de temperatura reduce la CMRO2 en un 6-7% con respecto a la basal. A 27 °C, hay una supresión leve en el EEG; a 17 °C, hay una supresión completa del EEG >42°C se produce una marcada disminución de la CMRO2, tal vez debido a la lesión neuronal y a la desnaturalización de las proteínas
- 25. GLUCOSA El cerebro tiene reservas limitadas de glucógeno, por lo que necesita un suministro constante de glucosa para su funcionamiento. Al igual que la CMRO2, la CMRglu es baja en los niños al nacer (13- 25 μmol o 3,2 mg/100gm/min), aumentando durante la infancia hasta alcanzar los valores más altos a los 3-4 años (49-65 μmol o 5,3 mg/100gm/ min), y manteniéndose así hasta los 9 años de edad, tras lo cual disminuye y alcanza los valores de los adultos (19-33 μmol/100gm/min). La hipoglucemia induce una vasodilatación cerebral en regiones específicas y no de forma global. Aunque no se han definido los umbrales exactos de glucosa para la vasodilatación cerebral en neonatos y niños, la vasodilatación cerebral se produce a niveles de glucosa sérica inferiores a 30 mg/dL en neonatos sin alteraciones de la conciencia
- 27. CRANEOSINOSTOSIS Y DEFORMIDADES CRANEOFACIALES ▶ Fusión prematura intraútero de una o más suturas craneales ▶ Se asocian a otras malformaciones (sx Treacher-collins, Crouzon, Apert) ▶ PIC elevada – pérdida sanguínea el mayor problema anestésico ▶ Métodos de ahorro de sangre
- 28. INDUCCIÓN ▶ Si cuenta con venopunción previa se evi prefiere inducción intravenosa, tando los efectos no deseables de la inhalatoria ▶ Hipoventilación, hipercapnia, ↑FSC y por tanto ↑PIC.
- 29. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Evitar hipotensión, hipocapnia, alteraciones glucémicas y en la temperatura CAM <1, TIVA, opioide, BNM, si tx previo con anticonvulsivos: aumentar dosis de opioides y BNM Mantener normovolemia
- 30. MANEJO DE LÍQUIDOS ▶ Hto mínimo aceptable depende: ▶ Necesidades metabólicas ▶ Distribución GC ▶ Presencia de cortocircuito ▶ Los prematuros, RN, portadores de neumopatía grave o cardipatía cianótica precisan HTO >40% Reposición según volumen perdido Volumen sanguíneo circulante estimado Edad ( Vol mL/kg) Neonato pretérmino 100 Neonato a término 90 <1 año 80 1-12 años 75 Adolescentes y adultos 70
- 31. EXTUBACIÓN ▶ Criterios para extubación tras inervernciones neuroquirúrgicas Vía aérea Manejo adecuado de secreciones Ausencia de edema o hematoma a nivel cérvico-facial Respiratorios Ausencia de trabajo respiratorio Oxigenación y ventilación adecuadas en ventilación espontánea Cardiológicos No Shock, hemorragia activa, arritmias Neurológicos Ausencia: • HTIC, focalidad o al • Edema cerebral, hemorragia con o sin PIC aumentada. • Convulsiones Función adecuada de pares craneales bajos (IIX, X, XII), reflejos protectores, deglución, patrón respiratorio normal. Metabólicos Ausencia de hipo/hipertermina, sepsis o acidosis metabólica
- 32. RETRASO EN EL DESPERTAR Si las causas anestésicas del retraso en el despertar no son evidentes Edema facial, VA, obstrucción
- 34. Bibliografía