Anestesia neuroaxial en paciente obstétrica para cesárea urgente.ppt

Anestesia neuroaxial en paciente
obstétrica para cesárea urgente y no
urgente
R2 HERNÁNDEZ SALAZAR IRVING PAUL

EPIDEMIOLOGÍA
• La frecuencia de los nacimientos mediante cesárea se incrementó en EE. UU. un 50% entre
1998 y 2008, y aumentó desde un 22 a un 33% del total de partos. Aunque la mortalidad
materna se redujo notablemente durante la primera mitad del siglo xx, la tasa es diez veces
mayor en el parto con cesárea que en el vaginal, según un estudio retrospectivo en que se
analizaron 1,5 millones de partos acaecidos durante el período 2000-2006.
• Las mujeres tratadas con anestesia general para el parto mediante cesárea presentan un
mayor riesgo de muerte por aspiración pulmonar de contenido gástrico e intubación
traqueal fallida, ventilación inadecuada o ambas que las que son sometidas a bloqueo
neuroaxial, especialmente en situaciones de emergencia. Aun así, el riesgo relativo se ha
ido reduciendo a lo largo del tiempo.
Gori F, Pasqualucci A, Corradetti F, Milli M, Peduto VA. Maternal and neonatal outcome after cesarean section: the impact of anesthesia. J Matern Fetal Neonatal Med.
2007;20:53–7

• Además de aumentar la seguridad de la madre, la utilización de anestesia epidural o
subaracnoidea en las cesáreas reduce al mínimo la exposición del neonato a los
anestésicos y permite a la madre ver al niño casi de inmediato.
• Todas las mujeres embarazadas deben ser sometidas a un estudio preoperatorio,
independientemente del tipo de parto o del método anestésico que se prevea utilizar,
y tienen que recibir información acerca de las ventajas y peligros de cada uno de estos
tipos de parto y métodos anestésicos.
2007;20:53–7

• Se debe determinar también la situación actual del feto y el plan de tratamiento
obstétrico, junto con el plan de tratamiento anestésico. Además, se debe disponer
siempre de los fármacos y el instrumental necesarios para poder iniciar un
procedimiento de anestesia general ante una situación imprevista.
• Aunque es difícil determinar cuál es la frecuencia de aspiración significativa de
contenido gástrico tras la inducción de anestesia general, se calcula que la mortalidad
materna que conlleva oscila entre el 5 y el 15%, según datos retrospectivos
2007;20:53–7

1. ES UN EJE ÓSEO QUE BRINDA FUNCIONES DE:
SOPORTE, MOVILIDAD, PROTECCIÓN, DIRECCIÓN Y
DIFUSIÓN A LA MÉDULA ESPINAL O NEUROEJE.
2. SE COMPONE DE 24 VÉRTEBRAS LIBRES Y DOS
CUERPOS VERTEBRALES FUSIONADOS: EL SACRO Y
EL CÓCCIX.
28. Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, Giesecke AH, Shearer VE, Sidawi JE. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean
delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol.

COMPONENTES ÓSEOS
ANATÓMICOS
1. Cuerpo vertebral
2. Arco vertebral
3. Pedículos
4. Foramen intervertebral
5. Apófisis transversa
6. Apófisis espinosas

VÉRTEBRAS TORÁCICAS
TIENEN FACETAS
ARTICULARES PARA CADA
COSTILLA
SU APÓFISIS TRANSVERSA
SE ANGULA EN SENTIDO
CEFALOCAUDAL.

28. Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, Giesecke AH, Shearer VE, Sidawi JE. Randomized
comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated
by severe preeclampsia. Obstet Gynecol.

amarillo
Tejidos de sostén de la columna vertebral:
1. Ligamentos
2. Disco intervertebral (Núcleo pulposo y disco
fibroso)

MENINGES
1. LEPTOMENINGES: DURAMADRE Y ARACNOIDES
PIAMADRE
2. FUNCIONAN COMO MEDIOS DE DIFUSIÓN, PROTECCIÓN
Y SOPORTE HIDRÁULICO

ANATOMÍA INTEGRADA
1)EN ADULTOS A NIVEL DE L1 LA MÉDULA ESPINAL
DEGENERA EN UNA PROLONGACIÓN SIN FUNCIÓN
NERVIOSA CONOCIDA COMO FILUM TERMINALE,
DESDE DONDE SE DESPRENDEN UN CONJUNTO DE
TERMINACIONES NERVIOSAS CONOCIDAS COMO
CAUDA EQUINA.
2) EN ADULTOS, EL FILUM TERMINALE TRASPASA EL
SACO DURAL PARA INSERTARSE A NIVEL DE S2.

LÍNEA DE TUFFIER: SE TRAZA IMAGINARIAMENTE A NIVEL DE
LAS CRESTAS ILIACAS EN SENTIDO POSTERIOR; SE UTILIZA
COMO REFERENCIA PARA REALIZAR BLOQUEOS; CORRESPONDE
AL CUERPO VERTEBRAL DE L4 O AL ESPACIO INTERVERTEBRAL
ENTRE L3 Y L4

MODIFICACIONES
MORFOFISIOLOGICAS ENLA
PACIENTEOBSTETRICA

BARASH, CULLEN, STOELING, FUNDAMENTOS DE ANESTESIA CLINICA, 2ª EDICION, WOLTERS KLUWER, 2012,
BARCELONA ESPAÑA

DECISIONES
SOBRE EL
MANEJO
ANESTÉSICO

METAS EN EL MANEJO QUIRÚRGICO
ANESTÉSICO DE LA PACIENTE
OBSTÉTRICA
• • Restitución adecuada de volumen antes de iniciar la anestesia.
• • Optimizar la perfusión tisular.
• • Optimizar la disponibilidad de oxígeno a los tejidos.
• • Evitar la sobreestimulación del sistema nervioso simpático.
• • Evitar la hipotermia.
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• • Controlar en forma adecuada la hiperglucemia.
• • Evaluación preoperatoria integral.
• • Conocimiento preciso de las alteraciones fisiopatológicas con que cursa la paciente.
• • Monitorización adecuada, especialmente de los órganos y sistemas en falla o en
posibilidades de falla.
• • Mejorar las condiciones de la paciente en el período preoperatorio.
• • Evitar el dolor perioperatorio.
• • Selección de la técnica anestésica más adecuada.
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CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
• 1) Factores de riesgo del paciente : la fracción libre de AL puede aumentar por bajos
niveles de alfa 1 glicoproteína ácida (AGA), ya que los AL se unen de forma
importante a esta proteína.
• Embarazo: las pacientes embarazadas, especialmente de término, tienen un mayor
riesgo de ISAL, ya que los cambios hormonales pueden aumentar la sensibilidad del
tejido neural y cardiotoxicidad a los bloqueos. Además, los niveles reducidos de AGA y
albúmina pueden aumentar la fracción libre de algunos AL en pacientes embarazadas.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Volumen de distribución para Anestésicos locales: Incrementa
• Mayor riesgo de toxicidad por anestésicos locales
• Aumento de lordosis: Difícil abordaje medial
• Mayor riesgo de punción de duramadre en bloqueos epidurales
• Evitar abordajes mediales y pérdida de resistencia con aire
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• Mayor riesgo de neumoencéfalo
• Mayor riesgo de disestesias en el abordaje paravertebral
• Utilizar técnica de Dogliotti o Nezi
• Menor volumen de LCR
• En pacientes con desnutrición ajustar dosis de Anestésicos locales, relajantes
neuromusculares
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• De acuerdo a las Guías de Manejo de Vía aérea difícil de la ASA 2022; la paciente
obstétrica de tercer trimestre se considera paciente con vía aérea difícil
• Perreault et al. Llegaron a la conclusión luego de medir los niveles de vecuronio a nivel
arterial y venoso en cordón umbilical que se mantiene en el neonato una
concentración de aproximadamente 50% respecto a la materna, si bien es una cifra
considerable, esta no alcanza la EC50 (concentración efectiva 50) reportada para
neonatos, por lo que debido a esto la difusión placentaria hacia el neonato se ha
considerado clínicamente insignificante
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MODIFICACIONES
EN LA VOLEMIA Y
VENTILACIÓN

Pregnancy and protection: the ethics of limiting a pregnant woman’s participation in clinical trials. J Clin Res Bioeth 2011;2: 1000108. 23.
Tanno LK, Chalmers R, Jacob R, Kostanjsek N, Bierrenbach AL, Martin B, et al.

FÓRMULA DE NADLER

FÓRMULA DE GILCHER

TÉCNICAS
ANESTÉSICAS
Y FÁRMACOS

BLOQUEO EPIDURAL
• 1. Canalización de vía venosa periférica con catéter 16G ó 18G.
• 2. Administración de un rápido volumen de expansión para compensar la
vasodilatación del bloqueo simpático. Ringer Lactato 1000 - 1500 mL en 10 - 15 min.
• 3. Revisión de los aparatos y medicación como en la AG. Revisión del equipo de
reanimación neonatal.
• 4. Monitorización de FC, TA, ECG y SpO2
Gori F, Pasqualucci A, Corradetti F, Milli M, Peduto VA. Maternal and neonatal outcome after cesarean section: the impact of anesthesia. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2007;20:53–7

• 5. Colocación de la paciente en DLI con la cabeza y las piernas flexionadas sobre el
abdomen.
• 6. Previa asepsia punción en L2 - L3 ó L3 - L4 mediante pérdida de resistencia.
Introducción del catéter 2 a 3 cm en el espacio peridural, aspiración suave para
descartar sangre o LCR y asegurar una correcta fijación de aquél a la piel.
• 7. Girar a la paciente colocándola en DS con una inclinación a la izquierda de la mesa
de unos 15 - 20º y/o una cuña o almohada bajo la cadera derecha.
• 8. Mascarilla facial con O2 a 6/8 L/min.

• 9. Monitorización de la FC fetal.
• 10. Administración dosis test (3 ml. del AL elegido)
• 11. Esperar 5 min. mientras se conversa con la paciente y se pregunta sobre posibles
síntomas de inyección intravascular o de un posible bloqueo intradural.
• 12. Elección del AL y la dosis que se va a utilizar:

• • Cesárea electivas: ⇒ Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 22 mL) o ⇒
Ropivacaina 0,75% (16-20 mL) ⇒ La adición de fentanilo 50 µg mejora la calidad de la
analgesia y disminuye el T. de latencia.
• • Cesárea urgente: ⇒ Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL) ⇒
• • Cesárea tras trabajo de parto fallido (con analgesia peridural): ⇒ Bupivacaina al 0.5%
con epinefrina 1/200.000 (10 - 15 mL, según nivel analgésico previo). ⇒ No añadir
opiaceos si la madre ya los ha recibido durante el trabajo de parto

ANESTESIA INTRATECAL

FÁRMACOS
• De acuerdo con la talla de la paciente, nosotros utilizamos las siguientes dosis de bupivacaina hiperbárica
al 0.5% en la cesárea bajo anestesia intradural:

ADYUVANTES INTRADURALES

ADRENALINA
• La adición de adrenalina ( 100 –200 ug )a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en un
50% (28), pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada
aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.

ANESTESIA INTRADURAL EN
SECUENCIA RÁPIDA
• Kinsella y cols., introdujeron el concepto de la “Anestesia Espinal en Secuencia Rápida” (AESR)
• OBJETIVO: minimizar el tiempo de realización de una técnica neuroaxial y evitar los riesgos asociados a la
anestesia general, en particular al manejo de la vía aérea.

1) Inserción de aguja espinal con técnica no touch.
Pincelar solo una vez con clorhexidina y luego
puncionar.
3) No es necesario infiltrar la piel con anestesia local.
2) Simplificación de la combinación de drogas
utilizadas: utilizar opioides o aumentar la dosis de
bupivacaína hiperbárica.

4) Limitar el tiempo y número de intentos a
realizar. En general, limitarse a un intento y una
corrección si se estima que esta asegurará el éxito
de la punción. Sino se debe proceder a un plan
alternativo.
6) Tener todo preparado para una inducción de
anestesia general en la eventualidad de falla de
la técnica espinal.
5) Inicio de la cirugía antes de que se establezca
el bloqueo definitivo. Es decir, con un nivel T10
o superior.

¿CONTROVERSIA?
• El bloqueo peridural con lidocaína con epinefrina 1, 200,000 o 1,400,000 es la técnica anestésica idónea
para las pacientes que se someterán a cesárea electiva y en pacientes sin complicaciones del embarazo
ni del neonato.
• La temida cefalea post-punción dural (CPPD) ha hecho que, durante algunos años, la técnica más
utilizada en cesáreas electivas fuese la anestesia peridural. Sin embargo la introducción de agujas de
calibre más fino, con características distintas en su punta, las llamadas “agujas en punta de lápiz” han
dado un nuevo impulso al bloqueo subaracnoideo en obstetricia, desplazando progresivamente la
técnica peridural.

BIBLIOGRAFÍA
• 1. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes.
Lancet 1977;1:466-9. 22. Allesee L, Gallagher CM.
• Pregnancy and protection: the ethics of limiting a pregnant woman’s participation in clinical trials. J
Clin Res Bioeth 2011;2: 1000108. 23. Tanno LK, Chalmers R, Jacob R, Kostanjsek N, Bierrenbach AL,
Martin B, et al.
• Global implementation of the world health organization’s International Classification of Diseases (ICD)-
11: the allergic and hypersensitivity conditions model. Allergy 2020;75:2206-18. 24. Frieri M, Kumar K,
Boutin A. Antibiotic resistance. J Infect Public Health 2017; 10:369-78. 25. Lee C-R, Cho IH, Jeong BC,
Lee SH.
• Strategies to minimize antibiotic resistance. Int J Environ Res Public Health 2013;10:4274-305. 26.
Moussa Y, Shuster J, Matte G, Sullivan A, Goldstein RH, Cunningham D, et al. De-labeling of b-lactam
allergy reduces intraoperative time and optimizes
• Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Classification of urgency of caesarean section- a
continuum of risk. RCOG Press, 2010 [consultado 30 Ene 2011]. Disponible en: http://www.rcog.org.uk/
• 28. Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, Giesecke AH, Shearer VE, Sidawi JE. Randomized
comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by
severe preeclampsia. Obstet Gynecol.
• Gori F, Pasqualucci A, Corradetti F, Milli M, Peduto VA. Maternal and neonatal outcome after cesarean
section: the impact of anesthesia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007;20:53–7

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